המאמר הבא סוקר על סמך ספרות רלבאנטית את הליקויים הביומיכאניים המופיעים בכתף לאחר פגיעה מלאה בשרוול המסובב (Rotator cuff deficient shoulder-RCDS), את הרציונאל למשתל כתף הפוך שפירושו משתל הגלנואיד כדורי ומשתל ההומרוס קעור (RSA-Reverse shoulder arthroplasty ) ואספקטים טכניים מיוחדים לניתוח ומשתלים חדשניים מסוג זה.

נקודת מפתח המתארת את המיכניקה במפרק הכתף מתייחסת למושג “קער לחץ”  (Concavity Compression). על פי מודל זה ראש ההומרוס משול לכדור ביליארד והגלנואיד לשקערורית בתוכה נתון הכדור. השרוול המסובב (RC) הוא המייצר את כוח הלחץ המצמיד את הכדור לגומחה. ככל שהשקערורית עמוקה יותר (גלנואיד עמוק), נדרש יותר כוח להסיט את הכדור ממקומו. כאשר ה RC מאבד מכוחו, נדרש פחות כוח להסיט את הכדור מהשקערורית ועלולה להיווצר אי יציבות.

עקרון נוסף הוא קו מרכז הגלנואיד , זהו ישר מאונך למשטח המפרקי של הגלנואיד ומכוון 10 מעלות אחורית למישור הסקפולה. היחס בין קו זה לבין ראש ההומרוס  קבוע במהלך תנועת מפרק הכתף והסקפולה. ב RCDS יחס זה מופרע, ועלול לגרום לשחיקה של הגלנואיד באזורים מסויימים (קדמי, אחורי, עליון, תחתון) או שחיקה כללית. במקרים של שחיקה אקסצנטרית המיקום האופטימלי לגלנואיד המלאכותי אינו קו מרכז הגלנואיד משום שיתכן שכמות העצם בו דלה, אלא קו מרכז גלנואיד אלטרנטיבי, העובר דרך החלק בגלנואיד בו מסת העצם מספיקה לנעיצת המשתל.

העיקרון השלישי ב RCDS הוא ה”ת?פ?ס” (Impingement). בשל חוסר תפקוד של ה RC, ראש ההומרוס נודד למעלה, הגבשושית הגדולה מתחככת באקרומיון וגורמת לשחיקה של האקרומיון. במקרה כזה משתל הפוך בעל ציר קבוע שאינו משתנה עשוי למנוע את האי יציבות הדינמית.

עקרונות בהחלפת מפרק שלמה: עקרונות אלו נלמדו בעיקר מהחלפה שלמה של מפרק הירך. תחילה יוצבו המשתלים בעזרת צמנט, המשמש להתאמה מדוייקת בין המשתל לעצם. מאוחר יותר החלו לנצל צמיחת עצם (Osteointegration) על מנת שעצם חדשה תצמח לתוך וסביב המשתל. לצורך זה חובה קיבוע יציב של המשתל בעצם, חרירים מיוחדים במשתל וציפוי ייחודי המאפשרים צמיחת עצם. בהחלפת כתף מלאה המרכיב ההומרלי כולל ייצוב בדיאפיזה בעזרת צמנט ובמטאפיזה עיקרון השראת צמיחת עצם. בייצוב מרכיב הגלנואיד ב RSA אין שימוש בצמנט אלא בברגים.

מיקום מדוייק של מרכיבי המשתל בהחלפה שלמה של המפרק חיוני מכמה טעמים. מניעת אי יציבות תוך הבטחת טווח תנועה פונקציונאלי ומניעת תסמונת תפס בין מרכיבי המשתל העלולים לגרום לשחיקה מוקדמת והתרופפות. כמו כן מיקום נכון של מרכיבי המשתל מאפשר תפקוד מיטבי של השרירים סביב המפרק.

על פי עקרונות אלו יש לקבע את בסיס משתל הגלנואיד לגלנואיד במקום בו מסת העצם טובה, בדומה לעקרונות AO לקיבוע שבר, הקיבוע בלחץ וללא כל תנועה בין המשתל לעצם על מנת לאפשר צמיחת עצם. מיקום הגלנואיד המלאכותי קריטי למנוע תפס ולהקטין את כוחות הגזירה הפועלים על מישתל הגלנואיד.

יציבות: פריקה היא סיבוך שכיח יחסית של RSA היכול להגיע לעד 30% מהמנותחים. אי היציבות עלולה לנבוע מרפיון רקמה רכה סביב המשתל, קוטר כדור הגלנואיד, תפס או אי תפקוד של העצב האקסילרי ושריר הדלתואיד. מתח מעטפת השרירים סביב המשתל ניתן לשליטה במספר אופנים כמו גיוון בסוג המשתל, הארכת ההומורוס או מהלכים טכניים כירורגיים. אבל לכל שיטה גם חסרונות. כך למשל הארכת ההומרוס אכן תספק יותר מתח שרירים סביב המשתל, אך עלולה לגרום לשברים באקרומיון, לפגיעה בפלקסוס הברכיאלי ולמתח יתר בשריר הדלתואיד שיקטין טווח תנועה.

נושא יציבות RSA מוסבר היטב ע”י תיאוריית ה”קער-לחץ”. ככל שכוחות הלחיצה חזקים יותר סיכוי הפריקה יורד, וככל שהגלנואיד (הממוקם ב RSA במקום ההומרוס) עמוק יותר היציבות עולה (אך סיכון התפס והקטנת טווח התנועה עולים).

טווח תנועה: תפקוד הכתף לאחר RSA מושפע ממספר גורמים: מתח רקמה רכה, תפקוד שרירי, וטווח תנועה פוטנציאלי המוכתב ע”י המשתל.  כך למשל במשתלים רבים החלק המדיאלי של המכתש ההומרלי מתחכך בצוואר הגלנואיד התחתון או בגוף הסקפולה בעיקר בתנוחה בה היד במנוחה לצד הגוף. מצב זה עלול לגרום להיווצרות חריץ בסקפולה (Notching) ולירידה בטווח אדוקציה. טווח ירוד עלול לעורר גם כוחות גזירה והתרופפות מוקדמת של המשתל. אחד הפתרונות הטכניים לבעיה זו הוא מיקום נמוך יותר של משתל הגלנואיד. 

תפקוד שרירי: ירידה בסיבוב חיצוני של ההומרוס שכיחה לאחר RSA בשל ירידת בתפקוד המסובבים החיצוניים ב RC הפגוע. לכן לפני ניתוח RSA, במטופל הלוקה בירידה ניכרת בסיבוב החיצוני של הזרוע, יש לשקול העברה של שרירי לטיסימוס דורסי וטרס מייגור. כמו כן מיקום מדוייק של המשתלים ושחזור מתח שרירים הולם סביב המשתל, יכולים לסייע לשאריות ה RC לתפקד טוב יותר ולשפר סיבוב חיצוני.

לסיכום: הצלחה של RSA המבוצעת בעיקר ב RCDS תלויה במספר גורמים. סוג המשתל, כפי שמתבטא בעומק המכתש ובקוטר הכדור. הטכניקה הניתוחית הבאה לידי ביטוי במיקום המדויק של מרכיבי המשתל הן ההומרלי והן משתל הגלנואיד. מתח השרירים המייצבים את המשתל ומספקים את כוח הדחיסה.

Walker M. Brooks JBS. Willis M. Frankle M. How reverse shoulder arthroplasty works. Clin Orthop Relat Res (2011) 469;2440-2451

הערות העורך: סקירה זו מוקדשת בהערכה רבה לאיש יקר, מנהל מחלקה במיל’, אשר הסקירה אודות הרגלי הטלת המים של נשות סין לא עוררה בו עניין רב. ובכן חנן במיוחד בשבילך, סקירה עדכנית כוללת היבטים אנטומיים, ביומיכאניים, טכניים וטכנולוגיים על החלפת שלמה של מפרק הכתף (לא, לא התבלבלתי, למרות שיש דמיון קל בין מפרק הירך לכתף) . וכמו שנאמר במקומותינו בסינית מדוברת: “סול זיין מיט הסך גיזינט אונד נור גיטע בשוירעס”!