הפעם עסקינן בשני מאמרים מעיתונים מובילים שונים, המתריעים מפני סיבוכים וסיכונים הנלווים לפעולות שגרתיות ברפואה בכלל ובאורתופדיה בפרט. בדיקות הדמייה ממוחשבת CT , וטיפול בתרופות נוגדות דלקת NSAID .

נתחיל במאמר המערכת מה American Family Physician : נזק אפשרי מהדמייה ממוחשבת, חשיבות ההסכמה מדעת.

מספר בדיקות הCT  עלה בצורה משמעותית בשני העשורים האחרונים. במהלך 2007 נערכו 72 מיליון בדיקות CT בארה”ב. קיימת הסכמה רחבה כי קיים בהחלט שימוש ביתר בבדיקה זו. מסתבר כי תופעות הלוואי לCT  חמורות יותר ממה שהוערך בעבר. מעבר לחשיפה לקרינה, קיים סיכון בתגובות אלרגיות לחומרי הניגוד ופגיעה בכליות. סיכון נוסף, בו אין להקל ראש, הוא מציאת ממצא מקרי כוזב בבדיקה (False positive ). יש להביא בחשבון את כל 4 הגורמים האלו כאשר ממליצים למטופל לבצע בדיקת CT .

מעריכים את שכיחות התגובה האלרגית הקשה לחומר ניגוד א-יוני כאחד ל 5000 בדיקות, אבל במטופלים הלוקים באסטמה בכאחד ל 500.

חומרי ניגוד המוזרקים לווריד עלולים לגרום למחלות כליה. בקרב מטופלים מאושפזים שכיחות היארעות כישלון כלייה (המחייב דיאליזה) לאחר אנגיוגרפיה קורונרית מוערך ב 0.4-1.1% (אחד מ 250 עד אחד מ 90) ותמותה הנובעת מסיבוך זה ב 0.07% עד 0.2% (1 מ 1430 עד ל 1 מ 500).  במחקר באיכות גבוהה עם משך מעקב הולם נמצא, כי  1% מהמטופלים שעברו בחדר המיון בדיקת CT  עם הזרקת חומר ניגוד לקו בכישלון כלייה ו 0.6% מהם מתו. על סמך ממצאים אלו מעריכים כי הסיכון ללקות בכישלון כלייה לאחר הזרקת חומר ניגוד בבדיקת CT הוא 1% והתמותה כתוצאה מסיבוך זה מוערכת במחצית האחוז.

חשיפה לקרינה בבדיקות הדמייה מעלה את הסיכון ללקות בסרטן. קרינה היא גורם הסיכון המוביל לסרטן שד. מוערך כי אחת מתוך 500 נשים בגיל 20 שעוברות CT  של הבטן או האגן תלקה בסרטן בשל הבדיקה ואחת מ 1000 תמות כתוצאה מכך.

ממצא מקרי כוזב בבדיקת ה CT (False positive ) אף הוא סיבוך משמעותי, הגורם להמשך בירור רפואי מיותר וחסר תועלת, הכרוך בבזבוז משאבים ואשר עלול לגרור נזק בריאותי. בבדיקות CT חזה נמצא ממצא מקרי שהביא להמשך בירור ב 41.5% מהמקרים. לאחר שתי סריקות לסרטן ריאות נמצא ממצא מקרי כוזב ב 2 מ 3 מטופלים. ממצא זה גרר טיפול כירורגי או טיפול פולשני ב 1 מ 15 מטופלים. בחולי טראומה בכ 30% מבדיקות ה CT של הבטן ו 6% של הראש נמצא ממצא מקרי שחייב המשך מעקב. לסיכום מוערך כי באחת מ 4 בדיקות CT בעיקר של החזה והבטן יתגלה ממצא מקרי כוזב (False positive ).

אם בכוונתנו להמליץ על בדיקת CT , יש לדון עם המטופל ולהציג בפניו את תופעות הלוואי והסיכונים הכרוכים בבדיקה זו בלשון ברורה ומובנת. יש לשקול כמובן, האם התועלת הצפויה מהבדיקה עולה על הסיכון בתופעות הלוואי.

הדמיית CT מטרתה להבין את הפתולוגיה של המטופל, להגיע לאבחנה נכונה ולתרום להבראת החולה. בהתלהבותנו הרבה להשיג מטרות אלו יש לזכור את אמירתו של היפוקרטס: Primum non nocere ראשית אל תגרמו נזק! CT  אינה בדיקה תמימה.

Brown SR. Editorial. Potential harms of computed tomography: The role of informed consent. Am Fam Physician. 2013;88,(5)

    המאמר השני הופיע בחלק התגובות ב-   Lancetוהתייחס למאמר סקירה של טיפול ב- NSAID . “תרופות נוגדות דלקת שאינן סטירואידים במינון גבוה, בחירה כואבת”.

אין טיפול רפואי חופשי מסיכונים, אבל הסיכון ללקות באוטם שריר הלב ומוות כתוצאה משימוש בתרופות מקבוצת ה-  NSAIDמהדורות השונים אינו מוערך דיו בקרב המטופלים המשתמשים בתרופות אלו. מאמר הסקירה המקורי סיכם מעל 600 עבודות קליניות, שכללו יותר מ 300 אלף מטופלים. תופעות הלוואי שנבדקו היו אירועים וסקולריים וגסטרואינטסטינליים.

נמצא כי לתרופות מקבוצת COX2 הסלקטיביות במינון גבוה, וכן לדיקלופנאק ולאיבוברופן סיכון מוגבר לגרום לסיבוכים ווסקולריים קשים כולל אוטם שריר הלב ואוטם מוחי. לנפרוקסן (נקסין) פחות תופעות לוואי מסוג זה יחסית לשאר ה- NSAID . כל התרופות האלו כולל נפרוקסן מכפילות את הסיכון ללקות באי ספיקת לב ומעלות את הסיכון לכיב פפטי ולדימום ממערכת העיכול.

מאמר סקירה אחר, שבדק תופעות לוואי כתוצאה מטיפול ב  NSAID–במינונים נמוכים, מצא כי הסיכון ללקות באירועים ווסקולריים קשים עלה ב 20-30% והסיכון גבר במינונים גבוהים יותר.

חשוב לציין כי הסיכון ללקות בתופעות הלוואי עולה כבר בתחילת השימוש בתרופה, קיים משך כל תקופת השימוש בתרופה ויורד משמעותית לאחר הפסקתה.  

השימוש בנפרוקסן בטוח יחסית במטופלים הנמצאים בסיכון מוגבר ללקות במחלות קרדיוווסקולריות, אך שימוש במקביל בתרופות נוגדות קרישה, מעלה משמעותית את הסיכון לדמומים ממערכת העיכול. סיכון זה מופחת בלבד, אך לא נמנע, בשימוש בתרופות חוסמות משאבת פרוטונים (לוסק למשל).

איבוברופן (הידוע גם כ: נורופן, אדויל, ארטופן) במינון נמוך מהווה בחירה בטוחה יחסית ורמת סיכון נמוכה ללקות בסיבוכים פפטיים או ווסקולריים, אך מינון גבוה מעלה את הסיכון לסיבוכים אלו.

מטבע הדברים האוכלוסייה הסובלת מכאב כרוני כוללת מבוגרים וקשישים ולאלו מביניהם הלוקים במחלות כלייה כרוניות או הנמצאים בסיכון מוגבר למחלות ווסקולריות (לב ומוח) מומלץ להימנע מנטילת NSAID . בהקשר זה יש לזכור, כי עד כה לא הוכח כי אף לא אחת מהתרופות בקבוצות הNSAID , משפרת את שחיקת הסחוס בארטריטיס או מונעת התקדמות הכאב.

לכן במקרים אלו יש להמליץ על אמצעים מקלים כגון חום או קור מקומי, פיזיותירפיה, ירידה במשקל או תרגול עצמי וכן על משחות מקומיות מסוג NSAID  ואחרות במינון נמוך ולמשך זמן קצר.

את הטיפול ב –  NSAIDיש לייעד למטופלים הזוכים להקלה משמעותית בתסמיניהם ומבינים ומודעים לסיכון תופעות הלוואי.

Griffin MG. Comment: High dose non-steroidal anti-inflammatories: painful choices. Lancet 2013;382:746-748

הערות העורך: תמרורי אזהרה חשובים וראויים להתייחסות. המחברים מזכירים לנו שוב כי ביסוד הרפואה עומד העיקרון הבסיס: קודם לכל, לא להזיק למטופל! לכן לפני המלצה על ביצוע הדמייה מכל סוג שהוא ולבטח הדמייה הכרוכה בחשיפה לקרינה או לחומרי ניגוד יש לשקול היטב האם לתוצאות הצפויות של הבדיקה משמעות קריטית לגבי הטיפול. כך למשל מי שסובל מכאבי גב תחתון ומתמודד בהם היטב בטיפול פיזיותירפי ואין דגלים אדומים בהיסטוריה או בבדיקה הפיזיקלית,  בדיקת CT לחלוטין אינה נדרשת. אם כבר מחליטים על ביצוע בדיקת הדמיה, יש להעדיף לבצע את הבדיקה הכרוכה במידת הסיכון הקטנה ביותר למטופל, במקרה הנ”ל להעדיף MRI על CT .

ובאשר לNSAID : בקרב אורתופדים רבים מתן תרופות אלו הפך לנוהל שגרתי. הן הפכו לברירת המחדל כטיפול ראשוני בכאבים לאחר חבלה, כאב גב כרוני, אוסטיאואטריטיס של הברך, או דלקות של השרוול המסובב בכתף. מומלץ לפיכך להמליץ תחילה על תרופות אנלגטיות בטוחות יותר ועל טיפול שיקומי במסגרת פיזיותירפיה למשל לפני החלטה על נטילת NSAID .