מניסקטומיה חלקית בארטרוסקופיה (Arthroscopic Partial Menisectomy APM- ) היא הניתוח האורטופדי הנפוץ ביותר בארה”ב (700 אלף מקרים בשנה). בניתוח מסלקים חלקיקים קרועים של המניסקוס ומבצעים הטרייה של שוליו לקבלת גבול יציב.

מטרת העבודה היתה להעריך מהי היעילות  של APM במטופלים הלוקים בקרע ניווני של המניסקוס המדיאלי ללא שינויים ניוניים במפרק הברך (ללא אוסטיאוארטריטיס). 

שיטות: מחקר אקראי, פרוספקטיבי, כפול סמיות, שנערך במקביל ב 5 מרכזים בפינלנד בין 2007 ל 2013. בקבוצת הביקורת בוצע ניתוח מדומה (Sham surgery ). למטופלים ניתנה אפשרות בתום 6 חודשים מהניתוח המדומה לעבור לקבוצת הטיפול השניה APM) ).  

מטופלים: אוכלוסיית המחקר כללה מטופלים בגילאים 35-65 אשר סבלו מכאבי ברך מעל 3 חודשים ללא תגובה לטיפול שמרני וממצאים קליניים המתאימים לקרע מניסקוס מדיאלי. לא נכללו במחקר מטופלים הלוקים באוסטיאוארטריטיס של הברך או כאלו שלקו בקרע טראומתי ברור. בכל המטופלים בוצע MRI  לאיבחון הקרע, אך ההחלטה על הצורך בניתוח התבססה על ממצאי הארטרוסקופיה. אם במהלך האטרוסקופיה האבחנתית נמצא המטופל מתאים לדרישות המחקר, הוחלט אקראית ללא ידיעת המטופל איזה ניתוח לבצע. הצוות שהיה מעורב בניתוח לא נטל חלק בהמשך המעקב אחרי המטופל.     

מהלך ניתוחי ואחר ניתוחי: במהלך הניתוח סולקו חלקיקי מניסקוס חופשיים או פגועים עד לקבלת שוליים יציבים. נעשה ניסיון לשמר רקמת מניסיקוס רבה ככל האפשר. לאחר הניתוח טופלו כל המטופלים לפי אותו פרוטקול     

הערכת תוצאות: ביi שתי הקבוצות בוצעה השוואה על בסיס כאב לאחר פעילות. כאב במנוחה, ודירוג הברך לפי שיטות דירוג שונות (Lysholm ו WOMET ). שאלונים נמסרו למטופלים לפני הניתוח ו 2,6,12 חודשים לאחריו.

תוצאות: 160 מטופלים עברו ארטרוסקופיה אבחנתית. מתוכם 146 נמצאו מתאים לדרישות המחקר. ב 70 מביניהם בוצעה  APM  וב76 ניתוח מדומה. כל המטופלים היו זמינים להמשך המעקב. בשתי הקבוצות הגיל הממוצע היה 52 שנים ובשתי הקבוצות היה דמיון במאפיינים הגופניים של המטופלים.   

לא נמצא הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות בתוצאות הניתוח כפי שהוערך במדדים השונים. בשתי הקבוצות נצפה שיפור משמעותי דומה מבחינת כאב ותפקוד לאחר שנה מהניתוח. לא היה הבדל בין הקבוצות בצורך בניתוח נוסף ולא נמצא הבדל בתופעות הלוואי לניתוח עצמו. בתום המחקר נשאל כל מטופל באיזו קבוצה לדעתו הוא נכלל, אחוז הניחוש היה דומה.

דיון: במחקר זה נמצא כי בתום שנה, במקרים של קרע מנסיקוס מדיאלי דגנרטיבי, אין ל APM עדיפות על ניתוח מדומה. ממצאים אלו דומים למחקר אחר בו נבדקה היעילות של שטיפות והטרייה ארטרוסקופית במקרים של אוסטיארטריטיס של הברך, לעומת ניתוח מדומה. גם בעבודה הזו לא נמצא עדיפות לניתוח הארטרוסקופי. בעבודות נוספות בהן נבדקו מטופלים שלקו בקרעים דגנרטיביים במניסקוס בברכיים ארטריטיות לא נמצא עדיפות ל APM וטיפול פיזיותירפי על טיפול פיזיותירפי בלבד. העבודה הנוכחית זו בולטת בכך שנבחרו מטופלים, בהם לכאורה בעיית המניסקוס הקרוע היא הבלעדית (אין אוסטיאוארטריטיס), ולכן צפויים היו להפיק תועלת מקסימלית מהטיפול במניסקוס הקרוע.     

המטופלים שהשתתפו במחקר התלוננו על כאב בחלק הפנימי של הברך, והממצאים בבדיקה התאימו לאבחנה של קרע דגנרטיבי במניסקוס המדיאלי. כאשר ב MRI  מודגם קרע כזה, ובעיקר בברך ללא אוסטיאוארטריטיס, נהוג להמליץ לבצע APM . יתכן כי הAPM אינו יעיל כיוון שקרע דגנרטיבי של המניסקוס המדיאלי הוא סימן מוקדם לאוסטיאוארטרטיס של הברך. עוד מודגש כי מספר מחקרים הצביעו בעבר כי APM  עלול אף להחיש התפתחות אוסטיארטריטיס בברך המנותחת.

לסיכום: תוצאות המחקר מצביעות כי לAPM  אין יתרון על ניתוח מדומה במטופלים הלוקים בקרע דגנרטיבי של המניסקוס המדיאלי ללא אוסטיאוארטירטיס בברך. ממצאים אלו סותרים את הנוהג המקובל לפיו הטיפול המומלץ בקרעים דגנרטיביים של המניסקוס המדיאלי הוא APM . 

Sihvonen R. Paavola M. Malmivaara A. Itala A. Joukainen A. Nurmi H. Kalske J. Jarvinen TLN. Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear. N Engl J Med (Dec 2013) 369;26:2525-24

הערות העורך: בהתאם למאמר הזוכה להתפרסם בניו אינגלנד, העבודה הנוכחית בולטת הן באיכות המתודולוגית והן בנושא המחקר. החוקרים קראו תיגר על נוהג שהשתרש בקרב המנתחים ללא ביסוס ראוי ומסקנתם חותכת, חשובה ובעלת משמעות קלינית בלתי מבוטלת. אין למהר ולהציע ללוקים בקרע דגנרטיבי של המינסקוס המדיאלי הטרייה כירורגית בארטרוסקופיה חד וחלק. אין בכך תועלת!