מרפק משוך (מ”מ), מצב הנקרא גם תת פריקה של ראש הרדיוס, שכיח למדי בילדים. בארה”ב מוערך כי 2.7 מהפניות לחדר מיון בצעירים מגיל 18 שנים הן מסיבה זו. הגיל החציוני בו מתרחשת תת פריקה של ראש הרדיוס הוא שנתיים והסיבה לכך, היא המבנה של ראש הרדיוס, אשר בגיל זה הוא פחות כדורי, ולכן יכול להחליק בקלות תחת הליגמנט האנולרי המצמידו לאולנא השכנה. החזרה של תת פריקה זו קלה למדי וניתנת לביצוע במרפאה.

אנטומיה: הליגמנט האנולרי מקיף את צוואר הרדיוס, מייצבו במקומו מול האולנא והקפיטולום ומאפשר סיבוב של 180 מעלות. כאשר מושכים את האמה דיסטלית, (למשל כאשר מרימים את הילד באחיזה בשורש היד או באמה), ראש הרדיוס נמשך תחת הליגמנט האנולרי, והליגמנט נלכד פרוקסימלית לראש הרדיוס בגובה המפרק בין הרדיוס לקפיטולום.

התוויות להחזרה : לפני ביצוע ניסיון החזרה, יש להיות בטוחים כי סיפור המקרה וממצאי הבדיקה הפיזיקלית מתאימים למ”מ. בסיפור המקרה יתכן כי מישהו אכן משך את הילד בידו, אך תוארו גם מנגנונים אחרים. בבדיקה: הילד ממעט מאד בהנעת היד הפגועה (פסאודופאראליזיס), האמה שמוטה, המרפק מכופף מעט ובעמדת פרונציה. כל ניסיון להניע את המרפק, בעיקר בתנועות פרונציה או סופינציה גורם לכאב. תתכן רגישות במישוש בחלק הצדדי של המרפק. 

אין נפיחות, אין עיוות ואין סימני אודם. צילום רנטגן תקין, ולכן אין לבצעו, אלא במקרי ספק באבחנה.

התוויות נגד להחזרה: כאשר יש סיפור המחשיד לשבר, למשל נפילה על האמה, ממצא של נפיחות מקומית, עיוות או שטף דם, יש לבצע צילום בשאלה של שבר. אם בצילום אין שבר או נוזל במרפק (Fat pad sign), וסיפור המקרה עשוי להתאים למ”מ, רק אז יש לבצע ניסיון החזרת מ”מ. 

תיאור ההחזרה: לא נדרש ציוד מיוחד. הילד יושב על בחיקו של ההורה. מומלץ להסביר כי ההחזרה כרוכה בתחושת אי נוחות ולרוב גורמת לבכי קצר. תוארו שתי שיטות החזרה :סופינציה והיפר-פרונציה.

שיטת הסופינציה: אוחזים את ידו של הילד ביד אחת. היד השנייה אוחזת במרפק הילד כאשר האגודל או  האצבעות סביב ראש הרדיוס. (המיקום המדוייק אינו קריטי). מבצעים סופינציה וכיפוף של המרפק, עד שמרגישים קפיצה של הליגמנט, ולעיתים מרגישים קליק שאף ניתן לשמיעה. לאחר החזרה מוצלחת, הילד יחזור לפעילות ביד תוך 5 דקות עד חצי שעה, כולל פעולות הושטה של היד וכיפוף רצוני של המרפק.

שיטת ההיפר-פרונציה: שיטה זו ניתנת לביצוע או כשיטת הבחירה או כאשר ניסיון החזרה בסופינציה נכשל. בספרות נמצא כי שיטה זו מוצלחת יותר לעומת שיטת הסופינציה. הילד יושב בחיק ההורה. ביד אחת מחזיקים את כף ידו של הילד (במנח של לחיצת יד). היד השנייה תומכת במרפק הילד. מבצעים פרונציית יתר של המרפק בעמדת כיפוף של כ 90 מעלות. שוב מורגש קליק שניתן לעיתים לשמיעה והילד חוזר במהרה לפעילות מלאה.

פיתרון בעיות: אם ניסיון החזרה ראשון לא צלח, ניתן לנסות שוב באותה שיטה או בשיטה השנייה. אם 3-4 ניסיונות החזרה נכשלו, מומלץ לבדוק שוב בקפידה את הגף העליון של הילד מהכתף ועד קצות האצבעות ולצלם בהתאם, כדי לשלול שבר. כאשר אין אבחנה אחרת (באבחנה המבדלת בעיקר שבר או זיהום), וניסיונות החזרה לא צלחו, יש לקבע את מרפק הילד במתלה ב 90 מעלות כיפוף ולהפנותו לטיפול אצל אורטופד מיומן. ברוב המקרים תחול החזרה ספונטאנית במהלך תקופת הקיבוע.  

טיפול לאחר החזרה: אין צורך בטיפול מיוחד לאחר החזרה מוצלחת. יש להנחות את ההורים והמטפלים להימנע ממשיכה חוזרת של האמה, כיוון שסיכון תת פריקה חוזרת גדול יחסית.

Aylor M. Anderson JDM. Vanderford P. Halsey M. Lai S, Braner DAV. Reduction of pulled elbow. N Engl J Med. 2014:371;21

הערות העורך: העיתון המכובד הנ”ל הקדיש את סקירת הוידיאו להחזרת מרפק משוך, פתולוגיה שכיחה ביותר בילדים צעירים. ההחזרה אינה מסובכת, ברוב המקרים ההצלחה מיידית והרופא מצטייר כקוסם, שבידיו המיומנות הופך בהרף עין ילד סובל וכואב, שאינו מפעיל את ידו, לילד פעיל ומתפקד. ובכל זאת, למרות שהתהליך פשוט, נדרשת עירנות. נתקלתי במטופלים בהם בוצע ניסיון רדוציה למרפק משוך במקרים של שבר סופראקונדילרי, שבר קלוויקולה, שבר רדיוס דיסטלי ואף מקרה אחד בו במהלך ההחזרה, נגרם לילד שבר בעצמות האמה (צילום לפני ניסיון החזרה תקין, לאחריו – שבר).

הדגש העיקרי במרפק משוך חייב להיות מושם על האבחנה: סיפור אופייני (כשקיים) ובדיקה פיזיקלית מתאימה. אין להסתער על הילד ולבצע ניסיון החזרה לפני שווידאתם כי אכן מדובר במרפק משוך. את ניסיון ההחזרה יש לבצע בעדינות, לא נדרש כוח.

זיכרו: אין עוד הרבה מקרים בהם השינוי במצבו של המטופל כה דרמתי, תחושת הסיפוק של הרופא המטפל מיידית וההורים כל כך אסירי תודה!