סכיאטיקה, ובעברית מתנת, הוא מושג המתייחס לכאב הקורן מהעכוז והלאה לאורך מסלולו של העצב הסכיאטי. 85% מהמקרים נובעים מפריצת דיסק הגורמת ללחץ על שורש העצב. סכיאטיקה שכיחה בעיקר בקבוצות הגיל 30-40 שנים.

אנטומיה של העצב הסכיאטי: העצב נוצר משורשי העצבים המותניים 4 ו 5 ושורשים הסקרליים 1 ו 2. אלו יוצרים את העצבים הפירוניאלי והטיביאלי להם מעטפת אחת. כל הפרעה לאורך מהלך העצב יכולה לגרום לסכיאטיקה. הסיבה השכיחה ביותר היא פריצת דיסק בין חוליות מותניות 4-5 או בין חולייה מותנית חמישית וסקרלית ראשונה. פחות שכיחה פריצת דיסק בין חוליות מותניות 3-4, אז הדיסק לוחץ על השורש שמתחתיו. אתרים נוספים לגירוי העצב הסציאטי יתכנו באגן, בעכוז, ובירך אחורית מקורבת.   

תלונות וממצאים: הכאב יכול להופיע בפתאומיות או בהדרגה לאורך חלקה האחורי צדדי של הירך. יתכן כאב חד הקורן מהעכוז לאורך הירך. קרינה של הכאב תחת הברך, מעידה על מעורבות הסעיף התחושתי השטחי של שורש העצב המעורב. כאב בחלקה הקדמי צדדי של הירך או הצדדי-אחורי או אחורי בלבד מופעים בהתאמה לשורש העצב המגורה. סכיאטיקה לרוב חד צדדית. כאב דו צדדי יכול להופיע במקרה של פריצת דיסק מרכזית, היצרות תעלת השדרה וספונדילוליסטזיס.,כאב גב תחתון, וכן כאב בחלק עליון של מפרק סקרואיליאק וכאב המתגבר בהעלאת לחץ תוך בטני, כולם אופייניים לפריצת דיסק, אך יש להדגיש כי תתכן סכיאטיקה ללא כאבי גב.

מנח הגב תלוי בגובה פריצת הדיסק ובגודלה. ייתכן כיפוף קל והגברה או הפחתה של הלורדוזיס הלומברי. אלו נועדו להפחית את הלחץ על שורש העצב.

כאב המופיע בהליכה ומדמה צליעה על רקע ליקוי באספקת דם לגפיים תחתונות (vascular claudication ), מכונה צליעה נוירוגנית ונובע מלחץ על הקאודה אקווינה.

ייתכן נימול  לאורך דרמטום העצב. חולשה מופיעה בפחות ממחצית הלוקים בסכיאטיקה, ומעורבות השריר תלויה בשורש העצב הפגוע. כך למשל צניחת כף הרגל בלחץ על שורש מותני 5 וצניחת צד האגן המעורב בהליכה, כאשר יש לחץ על שורש סקרלי ראשון. אובדן או החלשה של החזר אכילס מכוונים ללחץ על שורש סקרלי ראשון.

מבחנים קליניים המסייעים באבחנה, מושתתים על כאב הנגרם במהלך הרמת רגל ישרה. פעולה זו גורמת למתיחת שורש העצב על הדיסק שפרץ. מבחן חיובי גורם להחמרה בכאב והתנגדות להמשך הרמה של הרגל. מבחן חיובי פירושו כאב לאורך הירך ותחת הברך בזוויות הרמה בין 30-70 מעלות. למבחן רגישות גבוהה כ 90% אבל מובהקות נמוכה. לדוגמא במטופלים להם קיצור המסטרינגס, המבחן עלול להיות חיובי, אך אז הכאב יותר מפוזר, ובהרמה איטית של הרגל ניתן להשיג זוויות גבוהות יותר. החמרה של הכאב במתיחה של כף הרגל והבוהן לדורסיפלקציה  מעלים את רגישות הבדיקה. למבחן בו הרמת הרגל שאינה כואבת גורמת לכאב בצד הנגדי (Cross straight leg raising ) מובהקות של כ 90% לאבחנת סכיאטיקה אך רגישות נמוכה.

הדמייה ומבחנים אלקטרופיסיולוגיים: הדמייה  ומבחנים אלקטרופיסיולוגיים אינם הכרחיים במקרה טיפוסי של סכיאטיקה, אלא אם מתוכננת התערבות כירורגית. צילומי רנטגן עשויים לעזור במציאת הנמכה של המרווח הבין חולייתי, ממצא ספונדילוליסטזיס, אוסטיאומייליטיס או תהליך תופס מקום. MRI מסייע באבחון פריצת דיסק והדגמת שינויים אוסטיאוארטריטיים. CT מומלץ פחות, אבל מסייע באבחון רוב פריצות הדיסק ושינויים גרמיים בחוליות. ל CT ול MRI תפקיד כאשר מחפשים פתולוגיה של העצב הסכיאטי בסקירה של האגן.

יש להדגיש, כי ממצא בהדמייה של בלט דיסק, שאינו גורם ללחץ על השורש, שכיח למדי ואינו מסביר תלונות אופייניות לסכיאטיקה.    

מבחני אלקטרומיוגרפיה ומבחני הולכה עצבית משמשים לבדיקת נזק לשרירים המעוצבבים ע”י שורש העצב הפגוע. לצורך האבחנה יש לבדוק 4-5 שרירים רלבנטיים כולל אתרים פאראספינליים.

גורמים לסכיאטיקה שאינם בעמוד השדרה:

סינדרום פיריפורמיס מיוחס ללחץ על העצב ע”י שריר הפיריפורמיס הפועל כמסובב חיצוני של הירך. מהות הסינדרום ושכיחותו אינם ידועים, בסקירות שונות הסינדרום מתאפיין בכאב במרכז העכוז, רגישות על החריץ הסכיאטי (sciatic notch ), החמרת הכאב בישיבה ממושכת ובסיבוב חיצוני של הירך.

מספר דיווחים ייחסו סכיאטיקה ללחץ מקומי בעכוז היכול לנבוע מישיבה על משטחים קשים או נשיאת חפצים בכיס האחורי.

בימים הראשונים של הרפס זוסטר המערב דרמטומים לומבריים, יתכן כאב המחקה סכיאטיקה. לעתים קשה להבדיל בין שתי התסמונות מה גם שבחלק ממקרי ההרפס אין פריחה.

 חבלה של העצב הסכיאטי המתרחשת בעת שברי אגן, חבלות לשרירי המסטרינגס מקורבים וכן פריקות אחוריות של מפרק הירך ושברים בעצם הירך.

סיבות גניקולוגיות: יתכנו מצבים בהם משקעים של חומר מרירית הרחם (אנדומטריום) נצמדים לעצב הסכיאטי ויכולים לגרום לסכיאטיקה. מצב זה שכיח יותר מימין. ציסטות שחלתיות גדולות והגדלה משמעותי של הרחם בשלבים מאוחרים של ההיריון, יכולים ללחוץ על העצב הסכיאטי. סכיאטיקה חד או דו צדדית תתכן לאחר לידה.

טיפול שמרני: במרבית המקרים סכיאטיקה משתפרת ללא טיפול. הטיפולים המקובלים כוללים תרופות נגד כאבים, פיזיותרפיה, הגבלת פעילות ומנוחה. לא ברור האם לתרופות מסוג NSAID או סטרואידים עדיפות על תרופות אחרות. כמו כן אין עדות ברורה לערך מוסף של תרופות אחרות כגון נוגדי דיכאון ומרפי שרירי בטיפול בסכיאטיקה.

כל התערבות המביאה להפחתה בכאב ולו באופן זמני, ומאפשרת ביצוע תרגול גופני, יכולה לשחק תפקיד חשוב בטיפול. לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין פיזיותרפיה ושיטות תרגול אחרות וקשה להעריך מה יעילותן, אך רובן בטוחות. בנוסף אין עדות ברורה ליעילותן של מניפולציות או מתיחות. TENS לא נמצא שעוזר. דיקור  – לא הוכח שמשנה את מהלך המחלה.

כימונוקלואזיס של חומר הדיסק בתעלה יכול להניב תוצאות טובות אך אינו טיפול שגור.

הזרקות אפידורליות של סטרואידים נמצאו יעילות בהפחתה כאב, אך גם אלו אינן משנות את מהלך המחלה.

בפיריפורמיס סינדרום ניתן לטפל במתיחות. יש המזריקים חומר מאלחש, סטרואידים או בוטולינום טוקסין לשריר עצמו

טיפול כירורגי: הכאב בסכיאטיקה חולף ללא טיפול תוך שבועיים בכשליש מהלוקים בו ובשלושה רבעים תוך שלושה חודשים. למרות זאת, ברוב המחקרים המשווים טיפול כירורגי לעומת שמרני בסכיאטיקה הנובעת מפריצת דיסק, ניתנת עדיפות לטיפול כירורגי הודות לקיצור תקופת הכאבים. באחד המחקרים נמצא כי במעקב למשך שנה לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הקבוצה שנותחה לקבוצה שטופלה שמרנית. התוויה ברורה לטיפול כירורגי קיימת במקרה של פריצת דיסק גדולה בתוך התעלה עם לחץ על הקאודה אקווינה ופגיעה בתפקוד הסוגרים.

טכניקות כירורגיות: מטרת הניתוח היא שחרור הלחץ משורש העצב, ולפיכך הצלחתו סבירה, במקרים בהם התלונות וממצאי ההדמייה מתאימים לפריצת דיסק ולחץ בהתאם. אחת השיטות השכיחות היא המילמינוטומי בה מרחיקים חלק מהלמינה הסמוכה לשורש העצב. שיטות אחרות כוללות מיקורדיסקטומי או ניתוחים זעיר פולשניים להרחקת חומר הדיסק שפרץ. איחוי חוליות לרוב אינו הכרחי.

סיבוכים אינם שכיחים בניתוחים אלו. הסיבוכים כוללים קרעים בדורה ודליפת נוזל שדרה, ופגיעה בשורש העצב ובקאודה אקווינה.

סיכום: בסקירות לטווח ארוך, לא נמצאה עדיפות לטיפול כירורגי במקרים של סכיאטיקה לעומת טיפול שמרני. בטווח הקצר מקובל כי הניתוח מביא לשיפור מהיר יותר בכאבים. מן הראוי לציין כי בהנחיות האיגוד האמריקאי צויין במפורש, כי אין מידע לגבי משך הזמן בו ניתן לדחות טיפול כירורגי ועדיין להשיג התאוששות מסינדרום קאודה אקווינה או חסרים מוטוריים.

Ropper AH. Zafonte DR. Sciatica. N Engl J Med. (2015) 372;13:1240-1248