אבחון מוקדם חשוב ביותר בהצלחת הטיפול בדיספלזיה התפתחותית של מפרק הירך (DDH). DDH (בעבר נקרא גם CDH) כולל ספקטרום רחב של ממצאים קליניים והדמייתיים, החל מאי יציבות קלה ושינויים מבניים קלים ועד פריקה מוחלטת של המפרק. DDH הוא אסימפטומטי בילוד ובתינוק הקט ולכן יש מקום לביצוע בדיקות סקירה של תינוקות לכאורה בריאים. בדיקות הסקירה כוללות בדיקה גופנית, בדיקת על קול של מפרקי הירך וצילום רנטגן.

מטרת העבודה הייתה לאסוף ולהציג את מיטב המחקרים, דעות מומחים ונהלים עדכניים, על מנת לגבש מדיניות מוסכמת לביצוע בדיקות סקירה לגילוי DDH.

הגדרות: DDH כולל מספר מצבים: דיספלזיה (מבנה לקוי של האצטבולום), מפרק בלתי יציב, תת פריקה ופריקה מלאה. בבדיקות על קול ניתן לזהות שינויים, המתבטאים בחריגה של מעלות ספורות בזוויות הנמדדות, ואין הסכמה האם לחריגות אלו משמעות קלינית, המחייבת טיפול בעיקר בחודשים הראשונים לחיים.

קלינית המבחן החשוב ביותר הוא המבחן על שם אורטולני, בו תוך כדי אבדוקציה, המבוצעת בעדינות, מוחזר ראש הירך הפרוק לאצטבולום. לעומת זאת המבחן על שם ברלו, בו ע”י אדוקציה עדינה מחוללים פריקה של מפרק הירך, חושפת מפרק בלתי יציב ו/או מצבי גמישות גבוהה.

מוסכם כי הפרוגנוזה של מפרק ירך בלתי יציב בגילאים 2-3 שנים אינה טובה. נהוג לפיכך להניח כי מומלץ לבצע בדיקות סקירה לגילוי מפרק ירך הנמצא בתת פריקה או פריקה לפני גיל 6-12 חודשים.

שכיחות: שכיחות פריקה מולדת של מפרק הירך מוערכת ב 1 ל 1000 לידות חי. השכיחות האמיתית של כל הספקטרום הכלול ב DDH כנראה גבוהה בהרבה ומוערכת כ 1%. 

גורמי סיכון: מנח עכוז, בנות, סיפור משפחתי, והחתלה בהצמדת רגליים (אדוקציה מלאה). ממצאים נוספים כבכור או בכורה, טורטיקוליס וליקויים בכפות רגליים לא הוכחו כגורמי סיכון ללקות ב DDH שאינו חלק מסינדרום.

מצג עכוז הוא גורם הסיכון המשמעותי ביותר, אך אין הסכמה מה המועד הקריטי במהלך העוברות המגדיל את הסיכון והאם ומתי היפוך ספונטאני או יזום מקטינים את הסיכון.

לגנטיקה חשיבות רבה. הסיכון לתאום מונוזיגוטי ללקות ב DDH הוא 40% ולתאום דיזיגוטי 3%. הסיכון ללקות ב DDH כאשר במשפחה סיפור של DDH בקרוב בדרגה ראשונה הוא פי 12 לעומת כלל האוכלוסייה. 75% מהלוקים ב DDH הן בנות.

מהלך טבעי: דיספלזיה קלה, ואי יציבות המתבטאת במבחן ברלו חיובי (המפרק במקום אך ניתן לבצע פריקה) בשבועות הראשונים לחיים, ברוב המקרים נעלמים ללא התערבות. לעומת זאת, המהלך הטבעי במצבי דיספלזיה קשים, טוב יותר בקרב הילדים שטופלו בגיל מוקדם לעומת אלו שטופלו לקראת גיל הליכה. ללא טיפול ילדים אלו ילקו בצליעה, אי שוויון אורך רגליים (אם לוקים חד צדדית) והגבלת פיסוק. DDH עלול לגרום לשינויים ניווניים מוקדמים בסחוס מפרק הירך, הברך ובגב התחתון. אלו נוטים להופיע בגיל העשרה או בצעירים יחסית ומחייבים ניתוחים מורכבים ואף החלפות מפרק מלאות בגילאים צעירים.

בדיקות סקירה ואבחנה: בשנת 2000 ההנחיה של האיגוד האמריקאי לילדים, הייתה לבדוק גופנית את כל התינוקות על מנת לשלול DDH ולבצע בדיקות חוזרות במועדים מוסכמים.   

החשש שהועלה לגבי אבחון יתר העלול לגרום טיפול לא הכרחי על כל סיבוכיו, לא נתמך בממצאי המחקרים האחרונים. נמצא כי אחוז הלוקים ב AVN על רקע טיפול ברצועות פבליק קטן, וכן לא נמצא נזק פסיכולוגי משמעותי לתינוק או לסובבים אותו הנובע מהטיפול.

במספר מחקרים נמצא כי שכיחות DDH בגיל מאוחר ירדה הודות להנהגת בדיקות על קול לשלילת DDH במקרים נבחרים.

בדיקה גופנית: זהו הכלי הראשון במעלה במסגרת תוכנית הסקירה. צילום או בדיקות על קול הם כלי שני בחשיבותו. בבדיקה הגופנית נכללות בדיקות לאורך רגליים, סימטריה של קפלי עור בירכיים ובעכוזים, פיסוק מוגבל או אסימטרי ובדיקות ברלו ואורטולני. יש להדגיש כי בד”כ אחרי גיל 3 חודשים מפרק ירך הנמצא בפריקה, אינו ניתן להחזרה ולכן הערך של ברלו ואורטולני יורד והחשיבות היא לממצא הגבלת פיסוק. קליקים במפרק הירך ללא תחושת אי יציבות חסרי משמעות.

צילום רנטגן: לצילומים חשיבות מגיל 4-6 חודשים ואילך. בגילאים אלו מרכז ההתגרמות המשנית של ראש הפימור מתחיל להופיע.

בדיקת על קול (אולטראסאונד): בדיקה זו יעילה במתן מידע סטטי ודינמי על מפרק הירך עוד לפני התגרמות ראש הירך. בצפון אמריקה נהוג לבצע את הבדיקות לאוכלוסייה נבחרת בלבד ולא לכלל התינוקות מטעמי עלות, הכבדה מיוחדת על המערכת הרפואית ועל ההורים, וחשש לאבחון יתר. לפיכך, מבוצעת הבדיקה לתינוקות להם ממצאים בבדיקה הגופנית אחרי גיל 3-4 שבועות או לתינוקות בגילאים 6 שבועות עד 4-6 חודשים, להם גורמי סיכון ללקות ב DDH.

בין המומחים לדבר, אין הסכמה האם לשינויים קלים בבדיקת העל, קול אכן משמעות קלינית, שהרי רבים משינויים אלו חולפים ללא טיפול. גמישות פיסיולוגית של הקפסולה וכיסוי גרמי בלי מושלם פיסיולוגי של האצטבולום, לפני גיל 6 שבועות, עלולים לפגוע בדיוק האבחנה הסונוגרפית. כלומר בבדיקת העל קול מודגם מפרק לקוי, למרות שמבנהו בהמשך יהיה תקין לחלוטין ללא התערבות.

מוסכם, כי יש מקום לביצוע על קול תחת גיל 6 שבועות, בתינוקת המטופלים במחוכי אבדוקציה בשל מפרקי ירך בלתי יציבים.

מי מהתינוקות להפנות למומחה? אבחון מוקדם והפנייה מוקדמת עשויים לאפשר טיפול במחוך או בגבס ולמנוע את הצורך בטיפולים כירורגיים מורכבים להם פרוגנוזה פחות טובה.

יש להפנות את התינוקות הלוקים בפריקה של מפרק הירך וכן את אלו בהם מבחן אורטולני חיובי. לגבי הילודים או התינוקות בני השבועיים, בהם מודגם מבחן ברלו חיובי (ניתן לפרוק את הירך באדוקציה), חל שינוי מהסכמות קודמות. כיוון שברוב התינוקות האלו מפרק הירך מתייצב ספונטאנית, יש להזמינם לבדיקות חוזרות כחלק מהתפיסה של בדיקות מעקב.

כל תינוק לו הגבלת פיסוק או פיסוק אסימטרי יש להפנות לבדיקת מומחה.

התוויות יחסיות להפנייה הן הימצאות גורמי סיכון ל DDH, חשד מסויים בבדיקה הגופנית וחשש של רופא הילדים או של ההורים.

התוויות הדמייה: אין הסכמה לגבי האינדיקציות להפניית תינוקות בהם הבדיקה הגופנית תקינה לבדיקות על קול או צילום. על פי ההמלצות בנייר העמדה הנוכחי יש לשקול הדמייה לפני גיל 6 חודשים, גם כאשר הבדיקה הגופנית תקינה במצבים הבאים: 1. מצג עכוז בטרימסטר האחרון 2.כאשר יש סיפור משפחתי של DDH 3. כאשר הודגמה אי יציבות בבדיקה קודמת 4. כאשר ההורים מודאגים 5. סיפור של החתלה או הלבשה באדוקציה של הרגליים 6. כאשר ממצאי הבדיקה הגופנית אינם חד משמעיים.

עוד ממליצים המחברים לכל רופא ילדים לגבש מדיניות וקריטריונים ברורים עם אורתופד הילדים ורדיולוג הילדים גבי הפנייה לייעוץ והדמייה. המחברים מצביעים הקושי להשיג בדיקה סונוגרפית ברמה גבוהה ולכן במקומות כאלו מומלץ לבצע צילום אגן.

טיפול: המלצות טיפול מבוססות על ממצאי הבדיקה הגופנית ובדיקת ההדמייה. בתינוקות בהם מפרק הירך יציב בבדיקה, אך מודגמת פתולוגיה בבדיקת העל קול, ניתן לבצע מעקב בלבד ולא לטפל במחוך. בתינוקות בהם מפרק הירך בלתי יציב (ברלו חיובי) אין חובה לטפל מיידית. אפשר לחזור על הבדיקה לאחר שבועיים ולטפל, רק אם עדיין קיימת אי יציבות או ממצאי הבדיקה הסונוגרפית לא השתפרו. 
טיפול במפרקי ירך בלתי יציבים כולל מחוך אבדוקציה בגיל ינקות מוקדם. החזרה סגורה, חיתוך אדוקטורים וגבס ספייקה אם מאובחן מאוחר יותר, והחזרה פתוחה מעבר לגיל שנה וחצי.

סיכונים הכרוכים בטיפול: טיפול במחוך אינו נטול סיכונים וכולל AVN, שיתוק חולף של העצב הפימוראלי ופריקה נמוכה של הירך. סיכונים אלו ניתנים לצמצום בטיפול ברצועות פבליק, כאשר נמנעים מפיסוק מוגזם, מפסיקים את הטיפול במפרקי ירך בפריקה אם לא הוחזרו תוך 3 שבועות, ומבצעים ביקורת צמודה (שבועית) לוודא מיקום ומתח נכון של הרצועות.

טיפול בהחתלה כפולה אינו כרוך בסיכונים גם אינו יעיל.

אחת הנקודות לגביהן אין עדיין הסכמה, היא השאלה, האם שימוש סלקטיבי בבדיקות סונוגרפיות מעלה או מוריד את מספר המטופלים. באחד המחקרים (בריטניה) נמצא כי במחצית מהמקרים בהם הבדיקה הגופנית הייתה חיובית ממצאי העל קול היו תקינים. כלומר אילו היו מסתמכים רק על בדיקה גופנית, מחצית מהנבדקים היו מטופלים ללא צורך. מחקרים אחרים (ארה”ב וקנדה) הדגימו דווקא את ההיפך. באווירת הרפואה המתגוננת בארה”ב ומחשש לתביעות על רקע מדיקוליגאלי, נעשה שימוש יתר בבדיקות סונוגרפיות ולפיכך אבחון וטיפול יתר, למרות שעל פי מחקרים מומלץ במקרים של דיספלזיה קלה לבצע מעקב בלבד.  

הסיכון המדיקוליגאלי של רופא הילדים: החשש מתביעות בשל אבחון DDH בגיל מאוחר גורם לאבחון יתר וטיפול בלתי הכרחי. בטרמינולוגיה של DDH, ראוי לכנות מקרים שהתגלו בגיל הליכה ואשר נוהלו בשיטה של מעקבים חוזרים, לא כ”פספוס” (Missed), אלא DDH המופיע בגיל מאוחר (Late presenting DDH).

למרות שאין תזרים זרימה מוסכם לגבי שיטת בדיקת הסקר (Screening)המועדפת לגילוי DDH, מומלץ לבצע בדיקות גופניות חוזרות עד גיל הליכה ולהשתמש סלקטיבית בבדיקת על קול או צילום כאמצעי משני בחשיבותו לאבחנה וכאמצעי עזר במהלך הטיפול. יש לציין כי עדיין לא נמצאה תוכנית הסקירה אשר תמנע לחלוטין מקרי DDH המופיעים בגיל מאוחר.

לסיכום: ארגון רופאי הילדים האמריקאי, ארגון רופאי הילדים של צפון אמריקה, ארגון האורטופדים האמריקאי והצוות הקנדי של DDH גיבשו את ההמלצות הבאות:

1. יש לבצע בדיקות חוזרות בילודים ובתינוקות לגילוי DDH. בדיקות אלו כוללות אי שוויון אורך רגליים, קפלי עור אסימטריים בירכיים או בעכוזים, בדיקת אורטולני ופיסוק מוגבל. ארגון רופאי הילדים האמריקאי ממליץ לא לבצע בדיקות על קול לגילוי DDH לכל התינוקות.

2. ניתן לשקול ביצוע בדיקות על קול למפרקי הירך בין הגילאים 6 שבועות עד 6 חודשים לתינוקות בסיכון גבוה ללקות ב DDH למרות בדיקה גופנית תקינה. סיכון גבוה פירושו מצג עכוז, סיפור משפחתי של DDH, בדיקה גופנית המחשידה ל DDH, ממצא בעבר של אי יציבות מפרק ירך, וסיפור של החתלה או שימוש בביגוד באדוקציה של מפרקי הירך. בדיקה גופנית היא הכלי העיקרי בבדיקות הסקירה לגילוי DDH.

3. חשוב שבדיקת העל קול תבוצע ע”י בודק מיומן בעל הכשרה נאותה.

4. רוב השינויים הקלים המאובחנים בעל קול בגיל 6 שבועות עד 4 חודשים ישתפרו מאליהם גם ללא טיפול. אין הסכמה על אילו שינויים מדובר.

5. צילום רנטגן הכולל צילום ישר וצילום במנח צפרדע, ניתן לבצע אחרי גיל 4 חודשים לתינוק בדרגת סיכון גבוהה ללקות ב DDH למרות בדיקה גופנית תקינה או במקרים בהם יש ממצאים מחשידים בבדיקה הגופנית. בגילאי 4-6 חודשים ניתן לבצע על קול או צילום. צילום רנטגן זול יותר, זמין יותר, יש בו פחות סיכוי לקבל תשובה חיובית כוזבת (False positive) אך הוא כרוך בחשיפה לקרינה (כמות נמוכה מאד). 

6. ההתוויה העיקרית להפנייה לאורתופד ילדים היא מפרק ירך בלתי יציב או מפרק ירך בפריקה בבדיקה גופנית. כל תינוק שלו הגבלת פיסוק או פיסוק אסימטרי אחרי גיל 4 שבועות יש להפנות לייעוץ. כמו גם מקרים גבוליים או כאשר ההורים מודאגים.

7. מעקב צמוד וטיפול מוצדקים כאשר מבחן אורטולני ו/או ברלו חיוביים. המעקב יבוצע ע”י רופא הילדים או האורתופד, הטיפול יינתן ע”י האורתופד בלבד.

8. מטרת העל של רופא הילדים צריכה להיות גילוי פריקה או תת פריקה של מפרק הירך עד גיל 6 חודשים. צילום או בדיקת על קול יבוצעו בהתייעצות עם רדיולוג ילדים או אורטופד.

9. יש למנוע כל צורת נשיאה או החתלה של התינוק בירכיים באדוקציה.

10. טיפול בDDH מולד אינו דחוף ואין צורך להתחיל טיפול במחוכים מיד לאחר הלידה. ניתן לחכות מספר שבועות להיוועץ באורתופד מומחה. ממצא חד פעמי של מבחן ברלו חיובי אינו מחייב הפנייה לייעוץ, אך אם במסגרת המעקבים הממצא חוזר על עצמו יש להפנות לייעוץ.

Shaw BA. Segal LS. Evaluation and referral for Developmental Dysplasia of the Hip in Infants.  Pediatrics. 2016;138(6)

הערות העורך : DDH היא מחלה הידועה מאות רבות של שנים. למרות זאת אין עדיין הסכמה לגבי שיטת האבחון היעילה, גיל הטיפול האופטימלי, וגם לגבי המהלך הטבעי לפחות במקרי דיספלזיה (לא פריקה).

בדיקות על קול של מפרקי הירך נהוגות כבר עשרות שנים. עדיין אין קונסנזוס מתי לבצען ומתי הן מוגדרות פתולוגיות. זו התמונה העולה לפחות מהמאמר הנ”ל.

מן הראוי להדגיש, כי בצפון אמריקה רופא הילדים בודק את הילודים והתינוקות הרכים, רדיולוג או טכנאי מבצע את בדיקת העל קול ואורתופד בודק בדיקה גופנית ומטפל. במדינות רבות באירופה ובארץ, לפחות בחלק מהמקרים, אורתופד ילדים מבצע את הבדיקה הגופנית ואת בדיקת העל קול ובהתאם מחליט על הצורך בטיפול והוא גם המטפל.

מסקנות המאמר היו בין השאר להיעזר בסונוגרפיה רק כאשר המבצע מיומן. משקל כבד מאד הוסט לכיוון הבדיקה הגופנית. מן הסתם הניחו המחברים כי כל רופאי הילדים מיומנים ברזי הבדיקה הגופנית. האמנם?

התוויה לשליחת הילדים לבדיקת על קול הייתה “הורים מודאגים”. האמנם יש בנמצא הורים, שהיו מקבלים הסבר מקיף על חומרת DDH בלתי מאובחן או מאובחן באיחור, והיו בלתי מודאגים??

המפתח בעצם לפתרון הדילמה של כן או לא בדיקת על קול, על קול או צילום, והימנעות מסיבוכים הכלולים בטיפול, הוא הפנייה למטפל מיומן המכיר את המחלה על בוריה, מיומן בבדיקה הגופנית, מבצע בעצמו את בדיקת העל קול ונכון, הוא גם זה הבקי ברזי הטיפול.    

והערה אחרונה, לא פעם את אני מאבחן פריקה מלאה של מפרקי הירך, חד צדדית או דו צדדית בילד בגיל הליכה. התינוק (לרוב התינוקת) נולד בבית חולים בו בדקו את הילדים לאחר הלידה והיה במעקבים שגרתיים אצל רופא הילדים ובטיפת חלב. במקרים אלו נדרש טיפול מורכב הדורש אשפוז, ניתוחים מסובכים יותר או פחות, טיפל בגבס ספייקה לתקופה ממושכת. הפרוגנוזה לא תמיד טובה ואחוז הסיבוכים גבוה ביותר. הטרטור של המשפחה, ימי ההיעדרות מעבודה, וההשפעות הפסיכולוגיות משמעותיים למד. אז עולה השאלה, האם באמת לא היה פשוט יותר לו היינו מבצעים בדיקת סקירה ל-DDH בידיים אמינות לכל התינוקות הכוללות בדיקה פיזיקלית, על קול מפרקי ירך בידיים מנוסות וטיפול מפוקח ומנוהל היטב?