אחד ממושבי הלווין של הכנס השנתי של האיגוד הקרדיולוגי האחרון התמקד בבחירת טיפול נוגדי טסיות במטופלים עם אוטם שריר הלב ללא עליית מקטע ST (ובקיצור NSTEMI) . המושב היה בחסות חברת אלי-לילי.

את המושב פתח המרצה האורח, פרופ’ דומיניק אנגלילו מאונ’ פלורידה בארה”ב. (בתמונה) בפתח דבריו הדגיש את ההבדלים בין טיפול נוגד טסיות לבין טיפול נוגד קרישה במסגרת אירוע קורונרי. לאחר מכן סקר את המנגנונים של הטיפולים נוגדי הטסיות הנמצאים כיום בשימוש, וכן את המימצאים המרכזיים שהצביעו על היעילות של הטיפול הדואלי בנוגדי טסיות (אספירין + קלופידוגרל/פרסוגרל/טיקגרלור) .

פרופ’ אנג’לילו הדגיש את הקשר בין נתוני תנגודת הטסיות לתוצאות הקליניות של אירועים איסכמיים חוזרים. השאלה העולה היא בחירת האסטרטגיה של בחירת הטיפול הספציפי : פרסוגרל או טיקגרלור.  לדעת אנג’לילו שתי התרופות “מנצחות” שכן שתיהן הראו הפחתה מובהקת באירועים איסכמיים בהשוואה לקלופידוגרל , והסיכון לדימומים בשתיהן היה דומה.

לאחר שהראה את ההבדלים בין מחקרי ה-TRITON וה-PLATO התייחס אנג’לילו להנחיות האירופאיות שלמעשה תומכות בשימוש בשתי התרופות (למעט התוויות נגד) במצב של NSTE-ACS באותה מידה (CLASS 1B ) .

בהמשך הציג אנג’לילו את התוויות הנגד והאזהרות לשימוש בשתי התרופות. בפרסוגרל התווית הנגד כוללת אירוע שבץ/TIA קודם, סיכון גבוה לדימומים. בטיקגרלור , גם סיכון גבוה לדימומים, הסטוריה של דימום מוחי, והפרעות חמורות בתפקודי כבד.  מבחינת אזהרות, בפרסוגרל גיל מבוגר, משקל גוף נמוך ותכנון CABG (7 ימי המתנה). בטיקגרלור  –  COPD או אסתמה, קצב לב נמוך ללא קוצב, אינטרקציות בין תרופתיות (הפועלות דרך CYP 3A4 ) , בעיית היענות (נטילה דו יומית) , מינוו אספירין לא מעל 100 מ”ג ליום, ותכנון CABG (5 ימים).

על בסיס הנ”ל הציג אנג’לילו את המקרים בהם הוא מעדיף את הטיפול בפרסוגרל :

1.      STEMI-PCI זאת משום שהתוצאות תחת פרסוגרל נראות עדיפות על טיקגרלור גם מבחינת הירידה היחסית בסיכון בהשוואה לקלופידוגרל (21% לעומת 13% בהתאמה) וגם מכיוון שההבדלים בפרסוגרל באים לידי ביטוי מהר יותר מאשר תחת טיקגרלור (היפרדות העקומות היא מיידית בעוד שבטיקגרלור העקומות מתחילות להיפרד רק לאחר כחודשיים)

2.      סוכרת עם ACS הנתונים עבור תת קבוצה זו נראים עדיפים תחת טיפול בפרסוגרל לעומת טיקרגלור (ירידה של 30% בסיכון היחסי בפרסוגרל לעומת 12% בטיקגרלור).

3.      חזרה של ACS תחת טיפול בקלופידוגרל ע”פ אנליזות למקרים אלה שאנג’ולילו היה שותף להן, להערכתו לפרסוגרל יש יתרון על טיקגרלור בטיפול לאחר כשלון קלופידוגרל.

4.      פקקת בתומכן (STENT THROMBOSIS ) גם כאן הירידה היחסית בסיכון לסטנט תרומבוזיס  תחת פרסוגרל הייתה גבוה יותר מאשר בטיקגרלור (סיכון יחסי 0.48 ו-0.73 בהתאמה מול קלופידוגרל) .

לגבי השימוש בטיקגרלור מסביר אנג’ולילו שעבור מטופלים עם אירוע מוחי/TIA קודם יעדיף לטפל בטיקגרלור בכל ההתוויות שלעיל.   קבוצה נוספת שבה יעדיף אנג’ולילו לטפל בטיקגרלור הם מטופלים שקיבלו טיפול מדיקלי הנמצאים בסיכון גבוה.

הקבוצה ה שלישית שבה יש לתת לדעתו עדיפות לטיקרגלור היא של כאלה שיש להם אלרגיה לקלופידוגרל, ואז יש מקום להחליף לקבוצה תראופוטית אחרת, כמו טיקגרלור.

אנג’ולילו מציין כי הוא עדיין עושה שימוש ניכר בקלופידוגרל, בעיקר במטופלים מבוגרים עם סיכון גבוה לדמם. לסיום התייחס אנג’ולילו לשאלה של החלפת טיפול בנוגד טסיות במהלך אירוע MI . הוא ציין שבמטופלים המגיעים עם MI לאחר טיפול ראשוני בקלופידוגרל הוא נוהג תמיד להחליף לטיפול בנוגד טסיות בפרסוגרל או טיקגרלור (במידה ואין התווית נגד כמובן) תוך מתן מנת ההעמסה המומלצת (פרסוגרל 60 מ”ג, טיקגרלור 180 מ”ג), שכן על בסיס מנגנוני הפעולה של התרופות אין חשש למנת יתר, וההחלפה בטוחה.

להרצאה המלאה באתר האיגוד הקרדיולוגי

המשיך את המושב פרופ’ שלומי מטצקי , מנהל היחידה לטיפול נמרץ לב בשיבא תל השומר, שבו הציג מקרה של מטופל בן 60 עם יל”ד, היפרכולסטרולמיה, סוכרת.

במאי  2013 המטופל הגיע ליחידה עם STEMI אקוטי . בצינתור שנעשה לו נראה שה-LEFT SYSTEM היה תקין ובוצע PPCI מוצלח ל-RCA .  המטופל שוחרר להמשך טיפול עם רמיפריל 2.5 מ”ג,,  אטורבסטטין 80 מ”ג,  פרסוגרל 60 מ”ג, ואספירין 100 מ”ג .

באפריל 2014 הגיע ליחידה אם NSTEMI . בוצע אקו שהדגים ירידה ב-LVEF מ-45% ל-35% .

באנגיורפיה שבוצעה לאחר הגעתו נמצא נגע חסימתי משמעותי בעורק הראשי השמאלי וחסימה מוחלטת ב-RCA . לאור מימצאים אלה הוחלט להפנות המטופל לניתוח מעקפים (CABG) .

  בדיון שהתקיים צויין כי אין לראות באירוע החוזר בהכרח כשלון של הטיפול נוגד הטסיות שכן הסיבות לאירוע חוזר יכולות להיות אחרות כולל אי תגובה לטיפול בסטטינים , התקדמות מחלה איסכמית ועוד.  בדיקת הטסיות שנעשתה למטופל הראתה שהפרסוגרל פעל באופן תקין מבחינת איגור הטסיות. פרופ’ מטצקי ציין גם כי מהספרות עולה שמטופלים תחת פרסוגרל נמצאים בסיכון נמוך יותר של למעלה מ-50% לתמותה באירוע ללבבי חוזר , בהשוואה למטופלי קלופדיוגרל.

באשר לשאלת העיתוי של ביצוע ה-CABG במטופל, לדעת הפאנל יש מקום להמתין שבוע. במידה והטיפול נוגד הטסיות היה מתבצע עם טיקרגלור ניתן היה להמתין 5 ימים. פרופ’ מטצקי הציג את האפשרות לעשות שימוש ב”אנטי-דוט” לטיפול נוגד הטסיות של פרסוגרל , וע”י כך לקצר את משך ההמתנה הנדרש כדי שניתן יהיה לבצע CABG בסיכון סביר מבחינת דימומים לכשלושה ימים. לדעת מטצקי , בגלל המבנה המולקולארי של טיקגרלור אין אפשרות למתן אנטידוט כזה במטופלים בטיקגרלור וזמן ההמתנה חייב להיות 5 ימים לפחות. מצב זה (מטופל בפרסוגרל עם אפשרות למתן אנטידוט) לדעת פרופ’ מטצקי עדיף על מצב שבו לא ניתן לתת טסיות כאנטידוט למטופל הזקוק לניתוח.

באשר לשאלה לגבי המשך הטיפול לאחר ביצוע ה-CABG , נשמעו בפאנל כמה דעות, והייתה הסכמה על המשך טיפול נוגד טסיות כפול כאשר כל אחד מהשילובים של אספירין/קלופידוגרל או פרסוגרל או טיקרגרלור אפשרית. פרופ’ מטצקי הדגיש שוב את מימצאי מחקר ה-RECOVERY שהדגים תמותה משמעותית נמוכה יותר במטופלים לאחר CABG שטופלו בפרסוגרל בהשוואה לקלופידוגרל.

להרצאה המלאה