במאמר שפורסם בכתב העתEuropean Heart Journalמדווחים חוקרים על ממצאי מחקר חדש, מהם עולה כי בחולים בסיכון גבוה עם פרפור פרוזדורים, שפיתחו דימום מג’ורי במחקרROCKET-AF, היקף השימוש ב-FFP(Fresh Frozen Plasma) ו-PCC(Prothrombin Complex Cocentrates) היה נמוך יותר בקרב מטופלים ב-Rivaroxaban(קסרלטו), בהשוואה למטופלים בקומדין. עם זאת, היקף השימוש בכדוריות דם אדומות והתוצאות לאחר הדימומים היו דומים בשתי הקבוצות.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי אין נתונים בנוגע לטיפול ותוצאות דימומים מג’וריים בחולים המטופלים במעכבים פומיים של פקטורXa.

במסגרת המחקר התבססו החוקרים על נתוניROCKET-AFובחנו את הטיפול והתוצאות של דימומים מג’וריים, בהתאם להקצאת הטיפול. במהלך חציון מעקב של 1.9 שנים, 779 חולים (5.5%) אובחנו עם דימום מג’ורי, עם שיעור של 3.52 ל-100 שנות-מטופל ושיעור אירועים דומים בכל קבוצה (395 מטופלים בקסרלטו לעומת 384 מטופלים בקומדין).

חציון מספר מנות כדוריות דם אדומות דחוסות לכל אירוע היה דומה בשתי הקבוצות (2 יחידות). באופן כללי, ניתנו מעט עירויים של דם מלא (14 מקרים), טסיות (10 מקרים), או קריופרציפיטט (2 חולים). לאחר תקנון למשתנים שונים, היקף השימוש בעירוייFFPהיה נמוך משמעותית בקבוצת הטיפול בקסרלטו (45 לעומת 81 מנות, יחס סיכויים של 0.43,p<0.0001). בדומה, השימוש ב-PCCהיה נמוך יותר משמעותית בקרב מטופלים בקסרלטו (4 לעומת 9 מנות).

התוצאות לאחר דימומים מג’וריים, כולל אירועים מוחיים או תסחיף מחוץ למערכת העצבים המרכזית (4.7% לעומת 5.4%, יחס סיכון של 0.89) ושיעורי התמותה מכל-סיבה (20.4% עם טיפול בקסרלטו לעומת 26.1% עם טיפול בקומדין, יחס סיכון של 0.69) היו דומים בחולים שטופלו בקסרלטו ובאלו שטופלו בקומדין.

בדיון מציינים המחברים כי התרופות נוגדות הקרישה הפומיות החדשות הן חלופות אטרקטיביות לווורפרין, אך עם זאת קיימת דאגה באשר לטיפול בדימומים מג’וריים תחת טיפול בהם. באנליזה זו , שבה דווח על 779 מקרים דימום בסה”כ, יש מידע חשוב באשר לרלבנטיות הקלינית. ראשית, כותבים החוקרים, עירוי של גורמי קרישה היה נדיר הן במטופלי הוורפרין והן במטופלים בריברוקסבן , והמטופלים טופלו בעיקר באמצעות גישות תומכות לדימום. שנית, עירוי של FFP היה באופן מובהק תכוף יותר במטופלי הוורפרין. ולבסוף, התוצאות של תופעות הלוואי החמורות, לרבות תמותה, בעקבות דימום מג’ורי , היו דומות במטופלים שטופלו בריברוקסבן וורפרין.

לכן, החוקרים מסיקים כי למרות הדאגה בשל אי ההפיכות של חוסמי פקטור XA , התוצאות בעקבות דימום מג’ורי היו דומות לדימומים שאירעו תחת טיפול בוורפרין.

החוקרים מוסיפים כי חוסמי פקטור XA מציעים מס’ יתרונות בהשוואה לוורפרין, לרבות פעילות נוגדת קרישה מהירה יותר, אורך מחצית חיים קצר יותר, ופרמקורינטיקה צפוייה ללא צורך בניטור שגרתי.  במחקר ה-ROCKET AF הודגם שחוסמי פקטור XA לא היו נחותים לוורפרין במניעת שבץ או תחסיפים שאינם CNS במטופלים עם פרפור פרוזדורים שלא על רקע מסתמי עם סיכון נמוך יותר לדימום תוך מוחי ודימום פטאלי.

החוקרים כותבים כי למרות מימצאים אלה, עדיין רופאים רבים מביעים דאגה לגבי היכולת לנהל דימום מג’ורי במטופלים המקבלים את נוגדי הקרישה החדשים, וזאת בשל העדר יכולת להפיכות ספציפית של נוגדי פקטורי XA . בעיקר הדאגה היא מדימום מג’ורי במטופלי נוגדי פקטור XA שלא ניתן יהיה לעצרו, דבר שיוביל לדימום פטאלי.

בניגוד לכך, לוורפרין יש מס’ אנטידוטים אפשריים, למרות שיעילותם והזמן האפקטיבי להפיכות אינם אופטימליים. הפיכות מלאה של וורפרין עם ויטמין K עלולה לקחת למעלה מ-24 שעות ויעילותה נמצאת בספק, ועירוי של FFP עלול לקחת מס’ שעות, דבר הדורש מתן מינונים חוזרים גדולים להשגת הפיכות מלאה.

כתוצאה מכך, יש עדיפות לטפל בדימומים מסכני חיים על רקע טיפול בוורפרין ב-PCC .

מחקרים מוקדמים עם מתנדבים בריאים הצביעו על כך ש– PCC עשוי להשיג הפיכות פעילות נוגדת קרישה מסוג פקטורי XA .

עם זאת, טיפולים אלה צריכים להינתן בזהירות מכיוון שהם נושאים סיכון של אפקט פרותרומבוטי.

בהקשר זה יש מימצאים חשובים הנוגעים לטיפול בדימום מג’ורי על רקע ריברוקסבן או וורפין. המימצא המחשוב ביותר לדעת החוקרים הוא העובדה שעירוי של גורמי קרישה הוא נדיר הן במטופלי וורפרין והן במטופלי ריברוקסבן, ושהמטופלים נוהלו בהצלחה באמצעות שימוש בגישות כלליות ותומכות בדימום.

למעשה רק 19 מטופלים מתוך 14,143 משתתפים שמהם 779 חוו דימומים מג’ורי, קיבלו פקטורי קרישה , מהם 5 מקבוצת הריברוקסבן. מידע זה משלים את נתוני מחקר ROCKET AF אשר הדגים סיכון נמוך יותר לדימום תוך מוחי ודימום פואלי במטופלים בקבוצת הריברוקסבן. כלומר, לא רק שהדימום הפטאלי פחות שכיח תחת ריברקורסבן בהשוואה לוורפרין, אלא גם שהשימוש במוצרים עוצרי דימום היה מינימלי.

כאמור, מתן FFP במטופלי ריברוקסבן שסבלו מדימומים היה פחות תכוף. לאחר התאמות לשימוש אספירין, שימוש בוורפרין, שבץ קודם או TIA , נמצא שמטופלים בריברוקסבן היו בסיכון נמוך יותר באופן מובהק לקבל FFP . מטופלים עם חשיפה לאספירין וורפרין היו בשכיחות גדולה יותר של שימוש ב-FFP .

המימצא החשוב ביותר לדעת החוקרים באנליזה זו הוא שאין עדות לתוצאות גרועות יותר בעקבות דימום מג’ורי במטופלים בריברוקסבן. בעיקר , אין עדות לאינטרקציה בין הטיפול שניתן באופן אקראי (ריברוקסבן או וורפרין) בדימומים מג’וריים לבין שבץ או תסחיף שאינו CNS או אוטם שריר הלב/תעוקה לא יציבה או תמותה מכל סיבה. למעשה, מדגישים החוקרים, שיעור האירועים במטופלי הריברוקסבן עבור שבץ, או תחסיף שאינו CNS ויעד המחקר המשולב היה באופן ניכר נמוך יותר בקבוצות הריברוקסבן.

יותר מכך, מציינים החוקרים, משך האישפוז בעקבות דימום מג’ורי היה קצר יותר במטופלי הריברוקסבן. הסיכון לתמותה בעקבות דימום מג’ורי היה קטן יותר במטופלי הריברוקסבן בהשוואה לוורפרין . יחס סיכון של  0.688 (ברווח בר סמך של 0.455-1.042 ) .  למרות שהאינטרקציה לא הייתה מובהקת סטטיטסית , התמותה הנמוכה יותר הייתה דומה מאוד לנתונים שנצפו במטופלים בדביגטרן.

נתונים אלה , לדעת החוקרים, מאשרים את מימצאי הבטיחות הגבוהים שהתקבלו במחקר ה-ROCKET AF     אשר הראו שדימום פטאלי שכיח פחות במטופלי ריברוקסבן בהשוואה לוורפרין, ללא עדויות לתוצאות חמורות יותר במטופלים בריברוקסבן לאחר שחוו דימום מגו’רי.

Eur Heart J. 2014;35(28):1873-1880

לידיעה במדסקייפ