בהרצאתו בכנס רפואת לב דחופה הציג פרופ’ G. Steg מ-Hopitaux de Paris , צרפת,  את העדכונים האחרונים והצפויים להתפרסם באשר לטיפול בטיקרגרלור (ברילינטה, אסטרה זנקה) באירוע כלילי חד (ACS) ובהתערבות כלילית מלעורית (PCI) .

בתחילת הסקירה הדגיש פרופ’ סטג מס’ ממצאים חשובים ממחקר ה-PLATO :

1.      המגמה המוקדמת והיציבה לאורך זמן של היפרדות העקומות של אירועים קרדיווסקולרים ותמותה קרדיווסקולרית המצביעים על אפקט מהיר וארוך טווח של טיקרגלור מול קלופידוגרל.

2.      הירידה בסיכון לתמותה בכ-20% תחת הטיפול בטיקגרלור בהשוואה לקלופידוגרל , נתון ייחודי בהשוואה למחקרים עם נוגדי טסיות אחרים

3.      יעילות ובטיחות טיקגרלור היו עקביות בכל תתי הקבוצות שנבחנו במחקר.

4.      אנליזה שפורסמה לאחרונה הדגימה עדיפות לטיקגרלור על קלופידוגרל גם במטופלים שעברו התערבות פולשנית וגם עבור מטופלים שטופלו בטיפול שמרני.

5.      אנליזה נוספת הראתה שהיעילות של טיקרגרלור מול קלופידוגרל בהפחתת אירועים ותמותה הייתה עקבית במטופלים עם אוטם עם עליית מקטע ST (STEMI). כך גם לגבי אלו שעברו PCI בקבוצה זו (אם כי בגלל גודל תת הקבוצה ההבדל לא היה מובהק סטטיסטי).

6.      השוואה של נתונים אלו עם תת האנליזה של TRITON במטופלי הSTEMI שעברו PCI, מראה שגם ב-TRITON לא קיימת מובהקות סטטיסטית לירידה בסיכון של פרסוגרל מול קלופידוגרל .

7.      בקבוצות שבהן הטיפול בפרסוגרל מהווה התווית נגד או שקיימת אזהרה (לאחר אירוע שבץ או TIA, מעל גיל 75, משקל נמוך) יעילות ובטיחות טיקגרלור נשמרות.

בהמשך סקר פרופ’ סטג את ההנחיות העדכניות, תוך שהוא מדגיש כי ההנחיות האירופאיות  במסגרת PCI ראשוני העמידו למעשה את טיקגרלור ופרסוגרל (לא כולל מטופלים עם התוויות נגד לפרסוגרל של גיל, משקל והיסטוריה של שבץ) כטיפולים מועדפים על קלופידוגרל , כשההמלצה לקלופידוגרל היא רק למטופלים שקיימת מגבלה או התווית נגד לפרסוגרל וטיקרגלור . כך גם לגבי מטופלים עם אירוע קורונרי חד ללא עליית מקטע ST (בקיצור NSTE-ACS) .

ההנחיות האמריקאיות העדכניות ממליצות על טיקגרלור או קלופידוגרל במטופלים עם ACS שהאנטומיה הכלילית שלהם עוד לא ידועה , עם העדפה לטיקרגלור במטופלים שבהם מתוכננת התערבות פולשנית.

בהמשך התייחס פרופ’ סטג לתופעת הלוואי הייחודית של טיקגרלור קוצר נשימה, תוך שהוא מדגיש כי במרבית המקרים מדובר בתופעת לוואי מתונה, חולפת מעצמה גם תוך כדי המשך טיפול בטיקגרלור. באשר לניהול תופעת לוואי זו ממליץ פרופ’ סטג על ביצוע מס’ שלבים  :

1.      בירור שאכן מדובר בקוצר נשימה הקשור לטיפול ולא לסיבות אחרות

2.      במקרה שמדובר אכן בקוצר נשימה בשל טיקגרלור יש לבחון אם המטופל מסוגל לסבול את התופעה ולהמשיך בטיפול או לא

3.      יש להפסיק הטיפול בטיקרגלור רק במקרה וקוצר הנשימה עקבי ובלתי נסבל מבחינת המטופל

4.      החלפה לטיפול אחר עם העדפה לפרסוגרל (כולל מנת העמסה)

בהמשך סקר פרופ’ סטג את הרציונל והעדויות באשר למתן טיפול נוגד טסיות מוקדם במטופלים עם ACS . לדעתו, הרציונל של טיפול מוקדם ככל האפשר חזק יותר ב-STEMI ופחות ב-NSTE-ACS . פרופ’ סטג סקר את מחקר האטלנטיק שבדק יעילות ובטיחות מתן טיקגרלור בחולי STEMI לפני ההגעה לבית החולים, תוך שהוא מדגיש שלמרות שהתוצאות המרכזיות לא הראו יתרון לטיפול מוקדם (לפני הגעה לבית החולים) עם טיקגרלור ביעדי המחקר המרכזיים , יש לדעתו חשיבות לתוצאות המשניות שהראו ירידה מובהקת וניכרת בסיכון לפקקת בתומכן (סטנט תרומבוזיס) . בנוסף, הוא מציין שלא היה הבדל בסיכון לדימומים בין טיפול מוקדם לסטנדרטי.

באשר לסוגיה של אורך הטיפול לאחר אירוע ה-ACS  ציין פרופ’ סטג שמדובר בסוגיה מורכבת. מבין המחקרים הרבים שבחנו נושא זה בחר פרופ’ סטג להתייחס למחקר ה-PROGIDY שהשווה בין טיפול נוגד טסיות כפול ל-24 חודשים לעומת 6 חודשים. תוצאות המחקר המצביעות על היעדר יעילות הטיפול במשך 24 חודשים לדעתו אינן שוללות בהכרח את הפוטנציאל של השגת תועלת מטיפול ארוך טווח. 

מחקר הDAPT, אותו הציג פרופ’ סטג, הדגים יעילות מובהקת סטטיסטית בהפחתת היארעות אירועים קרדיווסולרים בטיפול בתיאנופירידינים למשך 30 חודשים בהשוואה ל12 חודשים. פרופ’ סטג אף מציין שלירידה באירועים האיסכמיים בטיפול הארוך יותר היה מחיר של עליה בסיכון לדימומים בינוניים- חמורים, ולכן בסופו של דבר לדעתו מדובר בהחלטה שצריכה להתבסס על מאזן תועלת-סיכון.

בהקשר זה, הציג פרופ’ סטג את מחקר ה PEGASUS המשווה יעילות ובטיחות טיפול ארוך טווח בטיקגרלור בהשוואה לטיפול במשך 12 חודשים בחולים בסיכון גבוה 1-3 שנים לאחר MI. פרופ’ סטג ציין כי החברה הודיעה לאחרונה על השגת תוצאות חיוביות בתוצאים הראשוניים, והתוצאות המלאות יתפרסמו בכנס ה ACC בחודש מרץ הקרוב.

לקראת סיום הרצאתו סקר פרופ’ סטג את המחקרים המתנהלים כיום לגבי טיקגרלור ואשר אמורים להציג תוצאות הנוגעות לחולים סוכרתיים, חולים עם מחלת עורקים פריפרית, חולים עם שבץ מוחי, מטופלים לאחר CABG וכן סוגיית הטיפול באספירין בחולי ACS וחולים אלקטיביים, לרבות שאלה אם יש מקום לטפל בנוגד טסיות פוטנטי כמו טיקגרלור ללא אספירין.

לצפייה בהרצאה המלאה הקליקו כאן