קרדיולוגיה

מאמר אורח מאת פרופ’ מיכאל שכטר: האם יש הצדקה רפואית למדיניות הגבלת השומן הרווי שבמזון?

פרופ’ מיכאל שכטר- קרדיולוג בכיר, מנהל היחידה למחקרים קליניים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, חבר בקבוצת העבודה (נוקליאוס) של טרשת וביולוגיה וסקולרית, האיגוד הקרדיולוגי האירופאי.

באפריל 2016 הכריז כב’ שר הבריאות הרב ליצמן בכנס הקרדיולוגי השנתי בתל אביב מלחמת חורמה בג’אנק פוד. לשיטתו של הרב ליצמן, איסור אכילת ג’אנק פוד יסייע בהעלאת בריאות תושבי ישראל ובהמשך משרד הבריאות הכריז על מלחמת חורמה ב”שומן הרווי” שבמזון.

יש לבחון היטב את העלות/תועלת של החלטות אלה.

בשנת 1977 הכריזה וועדת מומחים בארה”ב  Needs Select Committee on Nutrition and Human  (1)   ובהמשך בבריטניה בשנת 1983 וועדה National Advisory Committee on Nutritional Education (2) שיש להוריד את אחוז השומן במזון ע”י: (א’) הורדת סה”כ השומן ל-30% מסה”כ הקלוריות ליום ו-(ב’) הורדת השומן הרווי ל 10% מסה”כ הקלוריות ליום. וועדות אלה רצו באמצעות המלצות תזונתיות מהפכניות אלה להוריד את שיעור מחלות הלב בארה”ב ובבריטניה. וועדות אלה קבעו את המלצותיהן בהתבסס על מחקרים אפידמיולוגים ועבודות מחקר מבוקרות שהובאו בפניהן.  קביעה של שתי וועדות אלה היתה הבסיס להמלצות התזונתיות של מניעת מחלות לב בארה”ב ובאירופה עד לאחרונה.

בפברואר 2015 פורסם בעיתון British Medical Journal מאמר הסותר המלצות אלה (3) ועורר הדים רבים בעולם. שם המאמר: Evidence from randomized controlled trials did not support the introduction of dietary fat guidelines in 1077 and 1983: a systematic review and meta-analysis.

החוקרים בדקו שוב את המידע שהובא בפני 2 הוועדות הקודמות ובחנו את הקשר שבין תכולת השומן הרווי במזון, רמת הכולסטרול בנסיוב ותמותה. החוקרים כללו אך ורק מחקרים מבוקרים היטב בבני אדם, מחקרי התערבות עם דיאטות לעומת קונטרול ועם מעקב לפחות של שנה אחת ולא מחקרי תצפית. החוקרים מצאו 6 מחקרים מבוקרים (5 מחקרים של מניעה שניונית ואחד מניעה ראשונית) הכוללים 2,467 גברים ומעקב ממוצע של 5.4 שנים. להפתעת החוקרים, לא נמצא הבדל משמעותי בתמותה מכל סיבה ונצפה הבדל לא משמעותי בתמותה ממחלות לב בין המחקרים שכללו דיאטה דלת שומן רווי לבין בקרה. נמצאה ירידה משמעותית ברמת הכולסטרול בסרום במחקרים ההתערבותיים אולם ללא קשר לתמותה כוללת ולתמותה ממחלות לב. מסקנת החוקרים, שההמלצות התזונתיות ל 220 מיליון אמריקאים ו-56 מיליון בריטים בשנת 1983, היו ללא ביסוס עובדתי ממחקרים מבוקרים היטב, הכתה בתדהמה את הקהילה הרפואית. במאמר מערכת (4) נכתב שאין פלא שניתוח מעמיק של עבודות מבוקרות לא מצא תימוכין להמלצות התזונתיות שהיו מקובלות במשך עשרות שנים בארה”ב ובריטניה שהתקבלו בהתבסס על פירוש לא נכון של מחקרים. מחבר מאמר המערכת (4) מוסיף, שהמידע שהיה ידוע כבר בעבר היה קלוש לתמוך בהמלצות של הוועדות מומחים ב 1977 ובשנת 1983 (5). בסקירה ע”י Cochrane בהתערבות בגורמי סיכון למניעה ראשונית לא נמצאה השפעה על ירידה בתמותה באוכלוסיה הכללית (6). מחקרים אפידמיולוגים מצביעים על קשר שבין שומן במזון למחלות לב אולם מחקרים רנדומלים קליניים מבוקרים לא תומכים בכך.

לאחרונה התפרסמה סקירה של מחקרים מבוקרים היטב ע”י Cochrane בשיתוף של ה WHO Nutrition Guidance Expert Advisory Group (7) שבו נסקרו 15 מחקרים קליניים מבוקרים ולא נמצא שהורדת שומן רווי במזון משנה באופן מובהק סטטיסטי סכנה למוות קרדיווסקולרי, אירועי לב או שבץ מוחי במעקב של 4-5 שנים.

הוועדה המייעצת למשרד הבריאות והחקלאות בארה”ב יצאה בשנת 2015 בהמלצות מהפכניות (8). לראשונה מזה שנים קבעה הוועדה שאין קשר בין הכולסטרול במזון לבין הכולסטרול בנסיוב ואין קשר בין התזונה שאוכלים למוות ממחלות לב. הוועדה פרסמה את ההנחיות התזונתיות במסמך עב-קרס המכיל המלצות תזונתיות רבות למניעת מחלות לב, הפחתה בסכנה לסוכרת, השמנה, סרטן ושמירה על הבריאות. המלצות הוועדה הן חוק בעל שיניים בארה”ב והתעשייה אמורה להתיישר על פי המלצות אלה. ההמלצות כוללות לא רק המלצות תזונתיות אלא גם המלצות לפעילות גופנית. הוועדה קובעת, לדוגמא, שיש להגביל את הוספת סוכר למזון לפחות מ 10% מס”ך הקלוריות ליום. בארה”ב הוספת סוכר מהווה כ- 13% מכמות הקלוריות היומית באוכלוסיה (9). בנוסף שומן רווי לא יעלה על 10% מס”ך הקלוריות ליום, והחלפת חומצות שומן רוויות בחומצות לא רוויות עשוי להפחית מחלות לב. לראשונה הוועדה של 2015 לא מזכירה כמו וועדה קודמת של 2010 שיש להגביל את ס”ך הכולסטרול במזון ל 300 מ”ג ליום.

לגבי נתרן (סודיום) קובעת הוועדה שכיום הצריכה הממוצעת של 3,440 מ”ג ליום הינה גבוהה ויש להגביל צריכת נתרן עד ל 2,300 מ”ג ליום למבוגרים וילדים מגיל 14 שנה, שכן יש קשר משמעותי בין כמות הנתרן שבמזון לבין התפתחות של יתר לחץ דם במבוגרים. עם זאת הקשר שבין נתרן במזון לבין הסכנה להתפתחות של מחלות לב במבוגרים אינו עקבי והדוק כפי שהקשר שבין יתר לחץ דם ומחלות לב. (10).  בנוסף הוועדה ממליצה גם על אכילת פירות וירקות.

הוועדה האמריקאית קובעת גם שהכלכלה האמריקאית דלה במספר אלמנטים החשובים לבריאות ולכן ממליצה להגביר את צריכתם במזון: ויטמין A , ויטמין D , ויטמין E , ויטמין C , חומצה פולית, סידן, מגנזיום, סיבים, אשלגן וברזל בנשים (8,9).

הוועדה האמריקאית ממליצה גם על פעילות גופנית קבועה כתנאי לשיפור אורחות החיים והבריאות בכל גיל (8,9).

בפרק 2 של הדו”ח ממליצה הוועדה האמריקאית על שורה של צעדים מעשיים לאומיים לשיפור הבריאות באוכלוסיה. מדובר בהמלצות רב תחומיות (8,9) הכוללות סביבת בריאות חיובית עם הדרכות לבריאות נכונה (תוכניות בריאות מוסדיות, מבטחי בריאות, גני ילדים, בתי ספר, פרסום תכניות בריאות בכל המדיה התקשורתית, עיתונים וכד’) לאכילה בריאה ופעילות גופנית החל מהגיל הרך, דרך בתי הספר ובמבוגרים. תמיכה בתוכניות בריאות לאומיות כולל תכניות למניעה ראשונית של מחלות לב ואיתור אוכלוסיות בעלות סיכון. המלצה על עידוד תוכניות ביטוח שהפרמיה תקבע לפי שיפור באורחות חיים ובריאות המבוטח. עידוד המעסיקים לקיים תכניות לשיפור בריאות העובדים. עידוד ליצירת סביבת עבודה בריאה ועידוד אכילה בריאה. המלצה על קביעת סטנדרטים למזונות בריאים ופעילות גופנית בגני ילדים, בתי ספר ומקומות העבודה. המלצות להגבלת צריכת נתרן, סוכרים, שומנים רווים ומניעת מזונות עתירי קלוריות בילדים ומתבגרים. לאפשר ולעודד שתית מים בכל גיל, סימון מוצרי מזון בצורה ברורה בתכולת הסוכרים, השומנים, נתרן וקלוריות והאחוז של כל מרכיב מההמלצה היומית הרצויה. כמו כן תמיכה במחקרים הבודקים דרכים לשיפור תזונה ובריאות.

באפריל 2015 פורסם בהסתדרות הרפואית בישראל מסמך עמדה משותף לאיגוד הקרדיולוגי בישראל ועמותת עתיד (עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל) בנושא “המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות”. ההמלצות במסמך ממליצות על גישה רב תחומית במניעת מחלות לב וממשיכות את בהמלצות הקודמות (11).

באוגוסט 2016 בחנו מחברי המסמך מפברואר 2015 (3) בעיתון British Medical Journal שוב את הקשר שבין ההמלצות התזונתיות של השומן במזון לבין הנתונים מהמחקרים מבוקרים היטב. החוקרים בדקו האם יש קשר בין שומן במזון, כולסטרול בנסיוב והתפתחות מחלות לב בהתאם למחקרים מבוקרים. החוקרים סקרו 62,421 משתתפים מ-10 מחקרי תזונה, 7 למניעה שניונית, 1- מניעה ראשונית ו-2 משולב. גם הפעם לא נמצא כל קשר משמעותי בין דיאטה דלת שומן לבין ירידה בתמותה הכוללת או תמותה ממחלות לב ולכן המחברים מדגישים שמחקרים מבוקרים כיום לא תומכים בהנחיות הקיימות לגבי הפחתת שומנים בדיאטה (12).

ובחזרה לקריאה של משרד הבריאות להורדת השומן הרווי שבמזון.  יש לשלב ידיים במלחמה במחלות לב. יש לאמץ גישה רב-תחומית במאבק במחלות לב משום שניתן למנוע אותן. לא רק מלחמה בג’אנק פוד, בסוג השומן במזון וכמותו, אלא יש ליזום תכנית לאומית שתכלול המלצות לתזונה בריאה מגיל הגן ובית הספר, חינוך לבריאות, חינוך לפעילות גופנית הכוללת עידוד פעילות גופנית סדירה, מלחמת חורמה בהשמנה ובגורמים להשמנה, מלחמת חורמה בעישון ובסביבה התומכת עישון, איתור מוקדם וטיפול ביתר לחץ דם, סכרת, ויתר שומנים בדם. בדיקות סקר מקיפות יזומות כבר בבתי הספר לאיתור יתר שומני הדם וטיפול מוקדם, עידוד שתית מים והגבלת משקאות ממותקים ועתירי סוכר, הפחתת הנתרן במזון וקביעת נהלים לסימון נכון של ערכים תזונתיים, כולל תכולת שומנים, סוכרים ומרכיבים שונים במוצרי המזון. יש לאסור על מכירת משקאות עתירי סוכר וסיגריות בצה”ל, בבתי ספר ובמוסדות המדינה.

ולסיכום יש להילחם בגורמים הרבים למחלות הלב ולא רק בג’אנק פוד ובשומן הרווי. שילוב ידיים במלחמה חשוב והכרחי משום שמחלות אלה מהוות את הנתח הגדול ביותר מההוצאה בכלכלה המערבית בעולם כולו ובישראל.

מאמר אורח מאת פרופ’ מיכאל שכטר


מקורות:

1.      Select Committee on Nutrition and Human Needs. Dietary goals for the United States. 1st edn. Washington: US Govt Print Off, 1977.

2.      Select Committee on Nutrition and Human Needs. Dietary goals for the United States. 1st edn. Washington: US Govt Print Off, 1977.

3.      Harcombe Z, Baker JS, Cooper SM, Davies B, Sculthorpe N, DiNicolantonio JJ, GraceF. Evidence from randomised controlled trials did not support the introduction of dietary fat guidelines in 1977 and 1983: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2015 Jan 29;2(1):e000196. doi: 10.1136/openhrt-2014-000196. eCollection 2015.

4.      Bahl R. The evidence base for fat guidelines: a balanced diet. Open Heart. 2015 Jan 29;2(1):e000229. doi: 10.1136/openhrt-2014-000229. eCollection 2015.

5.      Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2014;160:398406.

6.      Ebrahim S, Taylor F, Ward K, et al. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD001561.

7.      Hooper L, Martin N, Abdelhamid. Cochrane corner: what are the effects of reducing saturated fat intake on cardiovascular disease and mortality? Heart. 2015 Dec;101(24):1938-40. doi: 10.1136/heartjnl-2015-308521. Epub 2015 Oct 9.

8.      US Department of Health and Human Services; US Department of Agriculture. 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans. 8th ed.Washington, DC: US Dept of Health and Human Services; December 2015. http://www.health.gov/DietaryGuidelines Accessed December 16, 2015.

9.      US Department of Health and Human Services; US Department of Agriculture. Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee. Part D.Washington, DC: US Dept of Health and Human Services; February 2015:chap 6. http://health.gov/dietaryguidelines/2015-scientific-report. Accessed December 23, 2015.

10.  DeSavo KB, Olson R, Casavale KO. Dietary guidelines for Americans. JAMA 2016;315:457-458.

11.  http://www.israel-heart.org.il

12.  Harcombe Z, Baker JS, DiNicolantonio JJ, GraceF, Davies B. Evidence from randomised controlled trials does not support current dietary fat guidelines: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2016;3:e000409. doi: 10.1136/openhrt-2016-000409.

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה