במאמר שפורסם בכתב העת Anesthesia & Analgesia מדווחים חוקרים על ממצאי מחקר חדש, המציגים את הסוגים הכי נפוצים של טעויות רפואיות סביב ביצוע הרדמה בילדים עם הנחיות לגישות מניעה בעתיד. חלק גדול מהטעויות הללו ניתן למניעה כמעט כליל באמצעות שימוש במזרקים מוכנים מראש, בר-קוד בעת מתן התרופה למניעת החלפת מזרקים ואישור המינון הנכון ובדיקה ע”י שני אנשי צוות רפואי לאישור נכונות הטיפול.
תכנית Wake Up Safe הינו יוזמה מטעם ה-Society for Pediatric Anesthesia לשיפור איכות הטיפול ומבוססת על זיהוי אירועים חריגים חמורים הנוגעים להרדמה של ילדים. מטרת המחקר הנוכחי הייתה לתאר את המאפיינים המדווחים של טעויות רפואיות בכדי לזהות דפוסים נפוצים הניתנים למניעה.
בספטמבר 2016, החוקרים בחנו אירועי טעויות רפואיות לאורך כשש שנים. הטעויות הרפואיות סווגו כדלקמן: (1) קטגוריית טיפול תרופתי; (2) סוג טעות לפי שלב המתן: מרשם, הכנה, או מתן; (3) טעות עירוי או בולוס; (4) סוג המטפל ורמת ההכשרה; (5) נזק כפי שהוגדר לפי National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention ו-(6) אפשרות מניעת הטעות.
בין2010 ועד לניתוח הנתונים בספטמבר 2016, סך כולל של 32 מרכזים רפואיים הצטרפו וסיפקו נתונים אודות 2,087 אירועים חריגים במהלך 2,316,635 הרדמות ילדים. דיווחים אלו כללו פרטים אודות 276 טעויות רפואיות, שהיוו את הקטגוריה השלישית בשכיחותה של אירועים מעבר לאירועים לבביים ונשימתיים. טעויות טיפול תרופתי הנפוצות ביותר כללו אופיואידים ותרופות סדטיביות/היפונטיות.
כאשר הטעויות סווגו לפי שלב הטיפול התרופתי, 30 אירועים אירעו במהלך ההכנה, 67 במהלך הרישום ו-179 במהלך המתן. סוג הטעות הנפוץ ביותר היה מתן אקראי של מינון שגוי (84 מקרים), לאחריו החלפת מזרקים (מתן שגוי של המזרק הלא-נכון, 49 מקרים). עוד דווח על 57 מקרים (21%) של טעויות רפואיות של תרופות שהוכנו כעירוי בניגוד למתן בולוס חד-פעמי.
טעויות טיפול תרופתי בוצעו ע”י כל אנשי הצוות המעורבים בהרדמה, בעיקר ע”י רופאים בכירים. למעלה מ-80% מהטעויות הרפואיות המדווחות הגיעו למטופל ולמעלה ממחצית מאירועים אלו גרמו נזק למטופל. התערבות מצילת חיים נדרשה ב-15 אירועים (5%). כמעט כל המקרים (97%) הוגדרו ככאלו הניתנים למניעה באופן סביר או ודאי.
Anesth Analg. 2017;125(3):936-942
e-Med Tools
קצר קולע וממוקד
e-Med סמינרים
אי-מד תחקירים
Medscape Tools
Journal Club
מרכזי מידע ושירות
Facebook
מידע למפרסם
מאגר תרופות
מאגר אנשי המקצוע
אינדקס שימושי
חדשות משה"ב
eMed HealthClub
מחקרים קליניים
השאירו תגובה
רוצה להצטרף לדיון?תרגישו חופשי לתרום!