שיווק ומנהל רפואי

סל הבריאות 2016 ..אז מה היה לנו ?/מאת בעז גנזבורג, עורך מדור מינהל רפואי

ושוב , כמו ריטואל חוזר מידי שנה, הועדה מתכנסת לישיבות מרתוניות, מו’מ קדחתני מול חברות התרופות בדקה ה-90, היחצ”נים משגרים הודעות לא מבוססות בהכרח על כניסה לסל של התרופה של לקוחותיהם בלווי מילות שבח והלל לתרופה שנבחרה.. או שכבר מציעים לראיין מטופלים מאוכזבים שהתרופה ”שלהם” לא נכללה וחוזר חלילה… ולפני כן, תיאורים הלקוחים מעיתונות הספורט על התרופות שעלו לשלב הבא לעומת ..”הפתעה ! קייטרודה קיבלה ציון A8 בלבד ולא עלתה לשלב הבא של המשחקים…סליחה , של הדיונים..” , ואז באיחור של שבוע , מתפרסמות התוצאות…ממש תכנית ריאליטי ..

אז מה היה לנו ? ניסינו בטבלה שלהלן להציג ניתוח לפי תחומים רפואיים, כמות תרופות/טכנולויות שנכללו, מטופלים ותקציב :


































































































































































































































מס’ תחום מס’ תרופות/ טכנולוגיות תקציב מיל’ ש”ח מס’ חולים אחוז ממס’ תרופות אחוז מהתקציב אחוז ממס’ החולים עלות לחולה לשנה בש”ח
1 אונקולוגיה 17 79.98    1,634 20.5% 26.9% 2.0% 48,950
2 גסטרואנטרולוגיה וכבד 11 66.35    9,855 13.3% 22.3% 12.0% 6,733
3 המטולוגיה 8 37.03       620 9.6% 12.5% 0.8% 59,724
4 לב וכלי דם 5 30.83 13,170 6.0% 10.4% 16.1% 2,341
5 ריאות 7 28.68       705 8.4% 9.7% 0.9% 40,677
6 תזונה 3 12.33       918 3.6% 4.2% 1.1% 13,427
7 בריאות הנפש 3 10.96 16,000 3.6% 3.7% 19.5% 685
8 דרמטולוגיה 3 10.54    1,052 3.6% 3.6% 1.3% 10,021
9 בריאות השן 1 5.40       267 1.2% 1.8% 0.3% 20,213
10 סוכרת 3 5.00    8,263 3.6% 1.7% 10.1% 605
11 ראומטולוגיה 2 2.07       341 2.4% 0.7% 0.4% 6,079
12 אף אוזן גרון 1 1.98       815 1.2% 0.7% 1.0% 2,432
13 גנטיקה 2 1.96 14,500 2.4% 0.7% 17.7% 135
14 נוירולוגיה 4 1.74 12,110 4.8% 0.6% 14.8% 143
15 מחלות מטבוליות 2 1.25         13 2.4% 0.4% 0.0% 95,769
16 אנדוקרינולוגיה 2 0.39           7 2.4% 0.1% 0.0% 56,286
17 שריר ושלד 1 0.22       250 1.2% 0.1% 0.3% 864
18 חיסונים ומחלות זיהומיות 4 0.15    1,125 4.8% 0.0% 1.4% 130
19 אלרגיה ואימונולוגיה קלינית 1 0.03           3 1.2% 0.0% 0.0% 7,879
20 מיילדות וגינקולוגיה 1 0.01       400 1.2% 0.0% 0.5% 18
21 נפרולוגיה 2 0.00            2.4% 0.0% 0.0%
סה”כ / ממוצע 83 296.89 82,048 3,618

כפי שניתן לראות , כרגיל, תחום האונקולוגיה מוביל מבחינת הנתח שלו בתקציב הסל (27%) , מס’ התרופות (20%) ושלא במפתיע שיעור החולים האונקולוגים מכלל המטופלים שייזכו לטיפול במסגרת הרחבת הסל עומד על 2% בלבד. גסטרו וכבד (למעשה צהבת נגיפית בעיקר) תופסים גם נתח משמעותי של 22% מהתקציב , ו-12% מכלל החולים. אפשר לראות שחמשת התחומים המובילים : אונקולוגיה, כבד, המטולוגיה , לב וכלי דם וריאות תופסים ביחד כ-82% מכלל תקציב הרחבת הסל.

ממצא מעניין נוסף הוא שמתוך 83 התרופות כמעט מחצית מהן עדיין לא רשומות במשרד הבריאות. מצד אחד יש לשבח את הועדה על כך שהיא דנה בתכשירים שטרם אושרו לשיווק בישראל, אך מצד שני, המשמעות היא שעד שאותם תכשירים יסופקו למטופלים המתאימים יעברו עוד שבועות או חודשים, והמשמעות , היא שמלבד כ-13 מיל’ ש”ח ש”הלכו לאיבוד” בשל איחור הגשת ההמלצות ע”י הועדה עוד כמה עשרות מיליוני ש”ח לא ימומשו השנה בשל  העובדה המצערת שפשוט לא ניתן עדיין לרשום את התרופות הללו מבחינה רגולטורית (וסביר גם שחלקן לא זמינות על המדף עדיין).

אפשר גם להתרשם מהשונות הגבוהה שיש ביחס של העלות לחולה: הגבוהה ביותר היא במחלות מטבוליות עם 95,000 ש”ח תוספת עלות טיפול לחולה, והנמוכה ביותר בגינקולוגיה (טיפול ”היום שאחרי”) עם 18 ש”ח למטופלת בלבד.

אבל, כתמיד השאלה הגדולה היא האם בחירת 83 התרופות והטכנולוגיות הללו ע”י הועדה היא אכן הבחירה האופטימלית ? במילים אחרות, האם הוספת 83 תרופות/טכנולוגיות אלה לסל הבריאות בתקציב של 300 מיל’ ש”ח (אגב כפי שאפשר לראות הסיכום שלנו מראה שחסרים שם 3 מיל’ ש”ח…אבל אולי זה נובע מעיגולים בתחשיב) “מספקות” את התוספת הגדולה ביותר של תוספת שנות חיים מתואמות איכות חיים (מה שידוע כ-QALY , ר”ת של Quality Adjusted Life Years ) ל”עם ישראל” ??!!

אני חייב לציין, וזאת גם אחרי שיחות עם חברי ועדה (בהווה ובעבר) שאני ממש לא בטוח בכך…. אין חולק שבוועדה יושבים אנשים מצוינים ושמתקיימים דיונים רציניים ועמוקים, ובוודאי שהכוונות של כל המעורבים טובות וכנות . אבל… יש בעיה חמורה לדעתי במתודולוגיה של הועדה.  השיטה הזו שבה לאחר כל דיון על תרופה /טכנולוגיה מועמדת לסל הועדה מעניקה את אותו דירוג מפורסם (A9, B7 וכד’)  נראית לי בעייתית ביותר. מה המשמעות של הדירוג  הזה :  A8 או B7 ? האם תרופה שקיבלה A8 היא בהכרח מעניקה שיפור גדול יותר באיכות חיים מאשר זו של B7 ? או של תוחלת חיים ? ההצעה שלנו הוא להחליף את הדירוג הלא לגמרי ברור הזה של A9 או B7 וכד’ במענה ל-2  שאלות פשוטות:

1. האם התרופה החדשה משפרת את תוחלת החיים בהשוואה לטיפול הנוכחי ? אם כן – בכמה ?

2. האם התרופה הנוכחית משפרת את איכות החיים בהשוואה לטיפול הנוכחי ? אם כן – בכמה ?  (בסקאלה של ציון איכות חיים בין 0-1) .

וזה הכל…

ברגע שחברי הועדה יסכימו לאחר הדיון המעמיק שהם מקיימים על כל מועמדת לסל מהם הערכים  המתאימים לשתי שאלות אלה, ניתן יהיה בקלות לייצר דירוג רציונלי של כל המועמדים לסל המבוסס על היחס של תוספת העלות הנדרשת לשיפור יח’ אחת של שנת חיים מתואמת איכות חיים (QALY) . דירוג זה יציג את המועמדים להכללה סל אשר משיגים את השיפור הגדול יותר בסך תוחלת ואיכות חיים במסגרת תקציב הרחבת הסל.

הועדה יכולה כמובן גם לדון בשיקולים נוספים ולהחליט שחלופה מסויימת  שאמנם לא מספקת יחס עלות/תועלת טוב ”זכאית” בכל זאת להיכנס לסל מסיבות אחרות (תרופת יתום, מגזר חולים שלא זכה שנים רבות לשיפור במחלה וכד’) , וזה כמובן חלק מהמנדט שלה, אבל היא תעשה זאת מנקודת מוצא נכונה יותר.

הגישה הזו גם תאפשר למצות את המו”מ הקדחתני עם חברות התרופות באופן ברור ומדוייק: אפשר בהחלט לאמר אז לחברה מהו שיעור ההוזלה הנדרש כדי שהיא תוכל להתקדם בדירוג המבוסס על עלות/תועלת.  ובגישה כזו אגב, התהליך יכול הרבה יותר מובנה ופשוט , והועדה גם תוכל לעמוד בלו”ז שהוגדר לה כך שב-1/1 של כל שנה , הרשימה תהיה מוכנה…

למתעניינים בתחום שביניכם, הכנו גם דוגמא מספרית שמנסה להמחיש את המשמעות האפשרית של הגישה המוצעת. זאת רק דוגמא כמובן אבל היא בהחלט ממחישה .

וכן, נניח לצורך הפשטות שיש 10 תרופות המועמדות לסל הבריאות. בטבלה הבאה נציג את הפרמטרים של 10 תרופות אלה, כולל הדירוג שניתן כיום וכן גם הפרמטרים המוצעים של תוחלת ואיכות חיים:











































































































































מס’ תכשיר ציון ועדה מס’ חולים עלות לחולה סה’כ תקציב מיל’ ש”ח תוחלת חיים נוכחית (שנים) תוחלת חיים עם הטיפל המוצע איכות חיים נוכחית איכות חיים תחת הטיפול המוצע תוספת QALY תוספת עלות ל-QALY
1 A9        2,500      50,000 125.0 2 2.5 0.6 0.7 0.55       90,909
2 A8-9      30,000        4,000 120.0 10 10 0.8 0.9 1         4,000
3 B7    250,000             50    12.5 20 20 0.7 0.75 1              50
4 A8-9             80    400,000    32.0 3 3.8 0.6 0.65 0.67     597,015
5 A8      18,500        7,500 138.8 8 8 0.7 0.8 0.8         9,375
6 B6      60,000           250    15.0 25 25 0.8 0.85 1.25            200
7 A9           150    245,000    36.8 0.5 0.8 0.5 0.8 0.39     628,205
8 B7      70,000             50      3.5 15 15 0.8 0.82 0.3            167
9 B7      95,000           125    11.9 5 5 0.7 0.71 0.05         2,500
10 A8-9           550      45,000    24.8 4.5 5 0.5 0.6 0.75       60,000
סה”כ    526,780           987 520.1

כפי שניתן לראות, התקציב הנדרש לכל 10 המועמדים הוא 520 מיל’ ש”ח, וכידוע תקציב ההרחבה הנוכחי הוא 300 מיל’ ש”ח בלבד ולכן יש לבצע תיעדוף ולבחור בהתאם את אותן תרופות שיכללו בסל.

בטבלה הבאה נציג את התיעדוף על בסיס הדירוג הנוכחי של הועדה :










































מס’ ציון ועדה מס’ חולים עלות לחולה סה’כ תקציב מיל’ ש”ח סה”כ תוספת QALYS
1 A9 2500 50000 125      1,375
2 A8-9 30000 4000 120    30,000
4 A8-9 80 400000 32           54
10 A8-9 550 45000 24.75         413
סה”כ 301.8    31,841

כפי שניתן לראות רק 4 תרופות יבחרו ע”פ הגישה הנוכחית (ציוני A9 ו-A8-9) . בחירה זו מובילה להוספה של 31,841 שנות חיים מתואמות איכות חיים.

וכעת, נציג את הבחירה המבוססת על תיעדוף לפי יחס העלות/תועלת :


















































מס’ תכשיר תוספת עלות ל-QALY סה”כ תקציב תוספת QALYS תקציב מצטבר
3        50          12.5    250,000    12.5
8      167            3.5      21,000    16.0
6      200          15.0      75,000    31.0
9   2,500          11.9        4,750    42.9
2   4,000        120.0      30,000 162.9
5   9,375        138.8      14,800 301.6
סה”כ        301.6    395,550

כפי שניתן לראות כאן בגישה זו יכללו בהרחבת הסל  6 תרופות , אשר מוסיפות 395,550 שנות חיים מתואמות איכות חיים, כלומר יותר מפי 10 מהגישה הנוכחית (!) , ובאותו תקציב הרחבת סל ! שימו לב שרק תכשיר מס’  2 כלול גם ברשימה ע”פ הגישה הנוכחית וגם ע”פ הגישה המוצעת.

כאמור זוהי רק דוגמא דמיונית וייתכן מאוד שאם נעשה ”תרגיל אמת” נגלה שההבדלים בתעדוף בין שתי הגישות הרבה יותר קטנים, אבל – אין לנו ספק שהתנהלות ע”פ הגישה המוצעת היא אפשרית, נכונה ותביא גם לתוצאות האופטימליות.

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה