הודעת משרד הבריאות

דוח מסכם על פעילות קופות החולים לשנת 2018

סגן שר הבריאות, יעקב ליצמן:  “מערכת הבריאות משוועת לתוספת משאבים ואנחנו לא נרפה במאמצים להגדיל את התקציבים למען ציבור החולים. הדוח מדגיש שוב את הצורך בתוספת משאבים למערכת באופן מתוכנן ומנוהל. סוגיית הגירעון שקופות החולים בישראל נמצאות בו נידונה ביני לבין ראש הממשלה לפני שהכנסת פוזרה ואני מקווה שהסיכומים על תוספות התקציב יתממשו גם לאחר מערכת הבחירות.”

מנכל משרד הבריאות משה בר סימן טוב הוסיף:” ברור לכל היום שהמערכת זקוקה לתוספת משאבים והנתונים שאנו מפרסמים מראים זאת בבירור. חשוב שהמשאבים אלה יינתנו באופן מתוכנן ומראש ולא באמצעות הסכמים רטרואקטיביים שמונעים אפשרות ניהול ושיפור המערכת. אנחנו נמשיך לפרסם נתונים לציבור שיאפשרו לו להבין לעומק את מצב המערכת ולקדם את השיח הציבורי בנושא.”

נתונים עיקריים מהדוח: 

• 
  
  הגרעון המצרפי (כולל כספי תמיכה) של קופות החולים עמד בשנת 2018 על כ- 352 מיליון , עליה לעומת גרעון של כ- 94 מיליון ש”ח בשנת 2017. הגידול בגרעון נובע מגידול משמעותי ביותר בגרעון של מאוחדת שהסתכם לסך של כ- 489 מיליון (גרעון של כ- 316 מלון כולל כספי תמיכה) ונבע בעיקר מגידול משמעותי בסעיפי ההוצאות, חלקן הוצאות חד פעמיות, אשר לא אפשרו לקופה להכיר בהכנסות בסך של 173 מיליון מתמיכות הסכמי ייצוב.

·         כללית צמצמה באופן משמעותי את הוצאותיה ובעיקר ריסון היקף הרכש מבתי החולים והפחתה משמעותית בהוצאות הפיתוח צמצום שאם ימשך, יפגע ברמת השירות של הקופה למבוטחים.

בעקבות הצמצום והגידול בתמיכות הממשלה, לראשונה זה למעלה מעשור, שירותי בריאות כללית לא הציגה גרעון וסיימה את שנת 2018 בעודף שהסתכם לכ- 23 מיליוני לעומת גרעון של כ- 433 מיליוני בשנת 2017.

• בתי החולים של כללית סיימו את שנת 2018 בגרעון של כ- 2.16 מיליארד , ירידה של כ- 180 מ’ לעומת גרעון של כ- 2.34 מיליארד בשנת 2017. עיקר הירידה בגרעון נובעת מצמצום הוצאות הפיתוח.

·           העודף בהיקף של 125 משח במכבי שירותי בריאות הינו לאחר שקלול הפסד בסך של כ- 137 מיליון כתוצאה מהפעלתו של בית החולים אסותא באשדוד.

·           לאומית סיימה את 2018 בגרעון של 11 מש”ח.

·         היקף התמיכות גדל בשנים האחרונות והסתכם לסך של כ-  3.02 מיליארדי , המהווים שיעור של כ- 5.92% מעלות סל הבריאות לעומת שיעור של כ- 2.9% בשנת 2016. חלק משמעותי מהעליה מוסבר בגידול בהיקף התמיכות בתכנית לקיצור תורים שהסתכמה בשנת 2018 לכ- 975 מיליוני (לעומת כ- 301 מיליוני בשנת 2017) וגידול בתמיכות לכיסוי הגרעון השוטף השנתי של שירותי בריאות כללית. היקף שיעור תמיכות מעלות הסל בשיעורים אלו, בשילוב חוסר הוודאות על מועדי פרסום מבחני התמיכה השונים, פוגעים ביכולת הקופות לתכנן את תקציביהן באופן מיטבי ובהתנהלות השוטפת. 

·           נמשכת הירידה בשיעור ההכנסות ממבוטחים במסגרת הסל (השתתפויות עצמיות) והן עמדו בשנת 2018 על 5.92% מעלות הסל, זאת לעומת שיעור נורמטיבי של 6.45% הקבוע בחוק.

·           התכנית להסטת פעילות ממימון פרטי לציבורי וקיצור תורים עקפה את היעדים שהוגדרו לה כאשר היקף הביצוע של התכנית הן בהפחתה בפרק הניתוחים בשב”ן והן בגידול בפעולות במימון הסל הציבורי עלו על יעדי התכנית המקורית. משמעות היקף הביצוע הנוסף הינה הגדלת היקף הניתוחים במימון ציבורי באופן משמעותי מעבר להפחתת היקף הניתוחים במימון פרטי מהלך אשר מצמצם את זמן ההמתנה הממוצע לביצוע הניתוחים. אל מול כספי התמיכה בתכנית להסטה וקיצור תורים, בשנת 2018 הופחתו בפועל ובוצעה הפרשה להפחתות מדמי חבר בשנים הבאות בסך כולל של כ- 580 מיליון בתוכניות שב”ן של קופות החולים, זאת בנוסף לירידה של עשרות מיליוני ש”ח בהוצאות המבוטחים על מהשתתפויות עצמיות בניתוחים בתוכניות אלה. 

נתונים אלה משתקפים מן הדו”ח המסכם על פעילות קופות החולים לשנת 2018, שערכו רו”ח ליאור ברק מהאגף לפיקוח על קופות חולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות ורו”ח יהושע הזנפרץ ממשרד רו”ח שיף הזנפרץ ושות’. הדו”ח מציג את תוצאותיהן של ארבע קופות החולים על בסיס השוואתי לשנת 2018.

פירוט תוצאות הפעילות

שירותי בריאות כללית ריסנה באופן משמעותי את הוצאותיה, בעיקר בתחום רכש בתי חולים והפחתה משמעותית של הוצאות הפיתוח, והקופה תתקשה להמשיך לשמור על רמת שירותים דומה בשנים הבאות. בעקבות כך, רשמה הכללית עודף בשנת 2018 בסכום של כ- 23 מיליון לעומת גרעון בסך של כ-433 מיליון בשנת 2017. זוהי השנה הראשונה מאז שנת 2004 שהקופה מסיימת בעודף לאחר שבשנים האחרונות הציגה הקופה גירעונות של מאות מיליוני מידי שנה. סכום זה כולל את גרעון מגזר בתי החולים (14 בתי חולים בהם כלליים, פסיכיאטריים, שיקומי, חולים ממושכים וילדים) של הקופה שהסתכם בשנת 2018 לכ- 2.16 מיליארד ירידה של כ- 8.3% לעומת גרעון של כ- 2.34 מיליארד בשנת 2017. העודף הושג הן לאור גידול משמעותי בהיקף כספי התמיכה, והן כתוצאה מריסון הגידול בהוצאות הקופה וירידה של כ- 180 מיליון בגרעון מגזר בתי החולים. הוצאות הפיתוח ירדו בצורה חדה בסכום של כ-402 מיליון .

מכבי שירותי בריאות הציגה עודף גדול זו השנה השנייה ברציפות שהסתכם לסך של כ- 125 מיליון לעומת עודף של כ- 206 מיליון בשנת 2017. לצד גידול בהוצאות רכש בתי חולים, תרופות והפעלת בית החולים אסותא אשדוד נרשם גידול בעודפי השב”ן וריסון בהוצאות השכר. ההשפעה היחסית הגדולה ביותר של התכנית לקיצור תורים נרשמה במכבי, הן בהיקף הוצאות האשפוז במגזר הקהילה, תמיכות הממשלה והפחתת דמי החבר בתוכניות השב”ן,

לאומית שירותי בריאות הציגה גרעון בסך של כ- 11 מיליון , גידול של כ- 38 מיליון בגרעון לעומת עודף של כ- 27 מיליון בשנת 2017. הסיבה העיקרית לגידול בגרעון המוצג בשנת 2018 יחסית לשנת 2017 היא גידול בהוצאות המתואמות בשיעור של כ- 3.5%.

קופת חולים מאוחדת סיימה את שנת 2018 עם גרעון בסך של 489 מיליון לעומת עודף של כ- 106 מיליון בשנת 2017 ולאחר חמש שנים של התנהלות מאוזנת. הגידול בגרעון מוסבר בעיקר בעליה משמעותית, לא מתוכננת, בהוצאות הקופה בכל התחומים המשמעותיים ובהם אשפוז, שכר ותרופות. מנגד, לאור הגרעון הגדול לא הכירה הקופה בהכנסה מתמיכות בהיקף של 173 מיליון מהסכם הייצוב לשנת 2018. כ- 33 מיליון מהגידול בגרעון הנם כתוצאה ממעבר להפסד במגזר השב”ן.

כתוצאה מהגידול הגבוה בכל סעיפי ההוצאה רשמה הקופה גידול משמעותי של כ- 10% בהוצאות המתואמות לעומת גידול של 1.9% בהכנסות המתואמות (גידול של 4.2% בצרוף תמיכות בגין הסכמי הייצוב).

תוצאות פעילות הקופות לשנים 2016-2018 בנטרול הכנסות מתמיכות ומרווחים או הפסדים חד פעמיים (במיליוני בערכים נומינליים):

הכנסות

כ- 90.7% מהכנסות מגזר הקהילה בכל קופות החולים וכ- 82.3% מהכנסות כלל המגזרים בקופות החולים נובעות ממקורות ממשלתיים מפעילות במסגרת החוק. הכנסות אלה כוללות הכנסות מסל שירותי הבריאות, בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ”ד-1994, והכנסות מתמיכות כספיות שהממשלה מחלקת לקופות החולים בהתאם לחוק יסודות התקציב, התשמ”ה-1985.

יתרת הכנסות קופות החולים נובעת בעיקר ממבוטחיהן.

סך ההכנסות מהממשלה עלו בשנת 2018 בכ- 4.6%, לעומת ההכנסה המתואמת לשנת 2017. ההכנסות ממבוטחים במגזר הקהילה עלו בשנת 2018 בשיעור של כ- 5.4% לעומת ההכנסות המתואמות לשנת 2017 וזאת בעיקר עקב העלייה בעודפי תכניות השב”ן.

• הכנסות הקופות מהשתתפות העצמית עמדו על שיעור של כ- 5.92% לעומת 5.96% בשנת 2017, שיעור ההכנסות מהשתתפות העצמית בשנים הללו נמוך בצורה משמעותית משיעור ההכנסות הנורמטיבי של 6.45% שנקבע בחוק ומוצע לבחון צורך בעדכון השיעור.

לשינויי חקיקה, צעדי הממשלה השונים, הוספת שירותים וטכנולוגיות לסל שירותי הבריאות ושינויים בתוכניות הגבייה של קופות החולים השפעה על שיעור ההכנסות ממבוטחים.

השינויים העיקריים בשנים האחרונות הם:

o        הרפורמה בבריאות הנפש אשר מרכיב עיקרי בעלותה הינו שירותי אשפוז בהם ישנה השתתפות עצמית נמוכה, אשר נכנסה לתוקף בשנת 2015 ובהבשלה מלאה בשנת 2016.

o        העברת כספי התמיכות, שאינם כוללים השתתפויות עצמיות, לבסיס עלות הסל בשנת 2016.

o        העברת האחריות לטיפול בנפגעי תאונות עבודה, אשר לפי החוק פטורים במרבית המקרים מתשלומי השתתפויות עצמיות, לקופות החולים בשנת 2016.

o        תוספת של תרופות יקרות (בעיקר לחולים אונקולוגיים) לסל השירותים שההשתתפות העצמית בגינן תחומה לרוב בתקרה על פי תכנית הגביה ואינה מגיעה לשיעור הקבוע בחוק.

o        מעבר לרבעון צף.

o        מערך הנחות ופטורים מהשתתפויות עצמיות לאוכלוסיות נזקקות, כמו קשישים וניצולי שואה.

הוצאות

הגידול בסך הוצאות רכש שירותים מבתי החולים (כ- 6.0%), השכר (כ- 3.7%), התרופות וציוד רפואי (כ- 6.9%), הוצאות עבור מכונים, מרפאות ומעבדות פרטיים ואחרים (כ- 10.7%) והוצאות מנהל ומשק (כ-3.5%) בשנת 2018 לעומת ההוצאות המתואמות לשנת 2017, הביאו לעלייה בהוצאות מגזר הקהילה בשיעור של כ- 5.3%. בכלל המגזרים נרשם גידול בשיעור של כ- 4.5% בהוצאות.

במאוחדת שיעור הגידול בהוצאות עמד על כ- 10.1% ובמכבי, לאומית וכללית על כ- 8.7% וכ- 4.0% ו2.9%, בהתאמה.

ההוצאה המתואמת התפעולית לנפש מתוקננת במגזר הקהילה עלתה במאוחדת בכ- 7.0% בעיקר לאור עליה מתואמת בהוצאות האשפוז והשכר התרופות ומכונים ומעבדות. בכללית נרשמה עלייה מתונה של 1.3% ובמכבי ובלאומית נרשמה עלייה משמעותית יותר של 4.6% ו- 3.3%, בהתאמה, בעיקר עקב עלייה בהוצאות האשפוז במכבי ובתרופות בלאומית..

בכללית ההוצאה המתוקננת לנפש היא הנמוכה ביותר מבין הקופות ואילו בלאומית היא הגבוהה ביותר .

הוצאות רכש השירותים מבתי חולים לנפש מתוקננת בכללית הן הגבוהות ביותר, ואילו במאוחדת ובמכבי הן הנמוכות ביותר וזאת, בין היתר, כתוצאה משימוש מוגבר של כללית בבתי החולים שבבעלותה ותמהיל המבוטחים.

הוצאות שכר ומשכורות לנפש מתוקננת במאוחדת הן הגבוהות ביותר, ואילו בכללית הן הנמוכות ביותר וזאת, בין היתר, בשל תמהיל העסקת כח האדם ופריסת מבוטחי הקופות.

הוצאות תפעול (לפני מימון) לנפש מתוקננת במגזר הקהילה

הוצאות האשפוז היוו בשנת 2018 כ- 42.7% מהוצאות מגזר הקהילה, עליה לעומת שיעור של 42.2% בשנת 2017. העלייה הושפעה בעיקר מהעברת ניתוחים ממימון פרטי לציבורי וביצוע קיצור תורים, מעבר ליעדים. הוצאות השכר היוו בשנת 2018 כ- 25.6% מסך הוצאות מגזר הקהילה, ירידה קלה משיעור של כ- 26.0% בשנת 2017. שיעור ההוצאות בגין תרופות וציוד רפואי עמד על כ- 19.5% מסך הוצאות מגזר הקהילה בכל קופות החולים בשנת 2018, עליה לעומת שיעורן בשנת 2017 אשר עמד על כ- 19.3%.

הוצאות התפעול (ללא מימון) לנפש מתוקננת במגזר הקהילה בשנת 2018 עמדו על כ- 5,918 , זאת לעומת הוצאות התפעול המתואמות לנפש מתוקננת בגובה של 5,745 בשנת 2017, עלייה של כ- 3.0%.

מבוטחי קופות החולים

מכבי, מאוחדת, כללית ולאומית הציגו גידול של 3.5%, 2.3 , 1.7% ו- 0.2%, בהתאמה, במספר המבוטחים. כאשר במכבי העלייה הגבוהה מוסברת בעיקר בשיעור המעברים. במכבי ובמאוחדת קצב ההזדקנות היחסי של מבוטחיהן גרם לעלייה גדולה יותר במספר הנפשות המתוקננות (בהתאם לגיל, מגדר ומקום מגורים) ולעלייה של שיעור חלקן מתוך כלל הנפשות המתוקננות.

פיננסי

הגרעון בנכסים נטו (ההון העצמי) של קופות החולים הסתכם לכ- 1.9 מיליארד (כ- 1.8 מתוכם בכללית ולאומית), לעומת כ- 3 מיליארד בשנת 2017. הקיטון בגרעון נובע מתמיכות שהתקבלו בשנת 2018 בגין הסכמי הייצוב גם עבור שנה קודמת. המזומנים שבידי קופות החולים ליום 31.12.2018 הסתכמו לכ- 3.0 מיליארד כאשר כ- 0.6 מיליארד מתוכם מהווים מקדמות מהממשלה, לעומת כ- 2.5 מיליארד בתום שנת 2017 (מתוכם  מקדמות בסך של כ- 1.55 מיליארד ).

רק במכבי יתרת הנכסים נטו הינה חיובית (מקביל להון עצמי בחברות עסקיות שמשמעותה כי נכסיה גבוהים מהתחייבויותיה). בכללית הנכסים נטו הינם שליליים אולם היקפם נמוך יחסית לסך המאזן. במאוחדת הנכסים נטו ירדו משמעותית לאור גרעון הקופה. לאומית ממשיכה להציג גרעון בנכסים נטו של כ- 1.2 מיליארד כאשר היקפו מושפע בין היתר מהתחייבויות שלא קיימות בקופות החולים האחרות בסך של כ- 472 מיליוני בהן התחייבות לפנסיה תקציבית, קרן עצמית לרשלנות רפואית והלוואה מהמדינה.

יתרות המזומנים של קופות החולים שומרות על יציבות בשנים האחרונות, כאשר הן מושפעות משני גורמים עיקריים – היקף המקדמות שמעמידה הממשלה ומספר ימי ספקים.

חשוב לציין כי יתרת המזומנים המינימלית במהלך החודש נמוכה מיתרת המזומנים המוצגת במאזן לסוף השנה וזאת בשל הפרשי העיתוי בין עיקר התשלומים החודשיים של הקופות, המתבצעים ברובם עד לאמצע החודש, לעיתוי קבלת עיקר הכנסותיהן של הקופות מהביטוח הלאומי המתקבלות בעיקר במחצית השנייה של החודש. יתרות המזומנים מהוות מספר ימי פעילות ממוצעים של כ- 18 בכללית, כ- 23 במכבי, כ- 13 במאוחדת, ובלאומית כ- 3 ימי פעילות בלבד. מצב תזרימי כאמור מקשה באופן ניכר על ניהול יומיומי של ארגוני הבריאות.

מצבן הפיננסי של קופות החולים מתבטא בהון החוזר אשר מודד את הנכסים השוטפים של הקופה בניכוי ההתחייבויות השוטפות. מדד זה מצביע על הקושי של קופות החולים לעמוד בהתחייבויותיהן בשנת הכספים השוטפת ומלמד על היקף התלות במקורות המימון שמעמידה הממשלה.

הגרעון בהון החוזר בתום שנת 2018 הסתכם בכ- 9.6 מיליארד לעומת כ- 10.6 מיליארד בשנת 2017 הודות לקבלת כספי התמיכה גם בגין שנת 2017. כאשר שיעור הירידה הגבוה ביותר נרשם במכבי. במאוחדת נרשמה עליה בהון החוזר מול שנת 2017 בשיעור של כ- 20%.

אנו מקווים כי מידע זה יסייע לציבור, לקופות החולים, למקבלי ההחלטות ולגופים שונים לקבל תמונה ברורה ומקיפה יותר על תחומי פעילותן של קופות החולים לצורך שיפור השירות לציבור ולקבלת החלטות מושכלות.

את הדו”ח, יחד עם כלל דוחותיהן הכספיים המלאים של קופות החולים לשנת 2018, ניתן למצוא באתר האינטרנט של משרד הבריאות – כאן