חיפוש מתקדם
eMed Innovation
הרצאות - e-Media
Epocrates
Journal Club
נקודות השתלמות - CME
מרכזי מידע ושירות
בתי"ס אינטרנטיים
עדכון עלוני תרופות
דרושים
Facebook
מידע למפרסם
מאגר תרופות משה"ב
אינדקס רופאים
אינדקס שימושי
חדשות משה"ב
eMed Health Club
MESS - מחקרים
ADR - תופעות לוואי
הרפואה בקולנוע
השבוע ברפואה
הומור רפואי
מחקרים קליניים בישראל
DDX
e-Med Tools
e-Med סמינרים
אי-מד תחקירים
Medscape Tools
e-MedCase
ילד בן עשר שנים הופנה למרפאה בשל קומה נמוכה ובעיוות עצם השוקה – ה tibia.
הילד נולד במועד. משקל הלידה היה 2.46 ק"ג, .שזה פחות מהאחוזון העשירי, אורכו 48.5 ס"מ. –כלומר בין האחוזון ה 50 ל- 75, והיקף הראש 33 ס"מ – בין אחוזון 25 ל- 50. מתולדות העבר נמסר על חמישה שברים בעצמות הארוכות בהיותו פעוט שהתאחו לאט. בבדיקה קלינית גובהו באחוזון הרביעי ואילו משקלו באחוזון ה- 23. עצמות השוקה שלו עקומות עם קמירות קדימה – בלועזית Anterior bowing. גם עצמות ה - ulna וה - radius הן עקומות עם הגבלת תנועת הסופינציה (supination) מבנה השיניים היה תקין וכן צבע לובן העיניים. בסקירת השלד נראו עצמות על שם Worm, אוסטיאופניה כללית אזורים של התעבות הפריאוסטיאום והסתיידות הקרום המחבר בין האולנה והרדיוס. בדיקות סגוליות הובילו לאבחנה המדויקת.
דיון
לאור העקמומיות של עצמות השוקה, עלה חשד לעגבת מלידה אך בירור של תיק האם בעת הלידה העלה שהבדיקה הסרולוגית לעגבת. ה- rapid plasma regain test היתה שלילית ולכן נשללה האבחנה של עגבת מלידה. תרבית של תאי הקולגן (collagen) של החולה לא גילתה שינוי בכמות או במבנה של פרוקולגן מסוג 1. כמו כן בדיקה של הגנים COL1A1 ו- COL1A2 לא העלתה שינויים פתולוגיים. בבדיקות המעבדה הרמה בדם של 25-הידרוקסי- ויטמין D הייתה נמוכה – 25 נוגרם/מ"ל ורמת הפוספטזה הבסיסית גבוה 491 יחידות/ליטר. הרמות של סידן וזרחן היו תקינות. הרמה בבדיקת spot urine N-terminal telopeptide הייתה גבוהה. בבדיקת צפיפות העצם נמצאה צפיפות נמוכה. בדיקה גנטית מולקולרית .גילתה מוטציה פתולוגית בגן IFITM5 ממצא שמאשר את האבחנה של אוסטיאוגנסיס אימפרפקטה מסוג 5 עם הסתיידות בקרום שבין העצמות.
אוסטיאוגנזיס אימפרפקטה הינה קבוצת מחלות ברקמה החיבורית המאופיינת על ידי שבירות העצם ועיוותים במבנה העצמות. עד לפני זמן לא רב הכרנו רק ארבעה סוגי המחלה, אך שימוש בטכנולוגיות גנטיות חדשות גילו מוטציות חדשות ואיתם סוגים חדשים של המחלה. גם הביטוי הקליני של מוטציות זהות שונה ממקרה למקרה – כלומר יש variable expressivity. בכל אחד מסוגי המחלה אפשר למצוא אחד או כמה מהתופעות הבאות:: שברים חוזרים, גובה נמוך, שינויים בשלד כגון עקמומיות בעצמות הארוכות וממצאים רדיולוגיים דוגמת דיספלזיה של העצם. סממנים מעבדתיים של מחזור הבנייה וההרס של העצם כגון רמת ה- NTx ורמת הפוספטזה הבסיסית בנסיוב עלולים להיות גבוהים. בנוסף ממצאים קליניים דוגמת צבע כחלחל של לובן העיניים, ירידה בכושר השמיעה, עיוות במבנה השיניים, ורפיון במפרקים נמצאים רק בסוגים מסוימים של המחלה. גם מבחינה גנטית אוסטיאוגנסיס אימפרפקטה היא מחלה הטרוגנית. מוטציות בגנים COL 1A1 ו COL1A2 נמצאים בקרב 85% עד 90% מהמקרים. אמנם בעשור האחרון טכנולוגיות גנטיות חדשות חוללו מהפיכה בהבנתנו של הסוגים הגנטיים של המחלה וכעת נמצאו 15 מוטציות נוספות הקשורות לתופעות המחלה ושלא היכרנו מקודם. סוג המחלה של החולה שתואר כאן היה סוג 5 והוא בא כתוצאה ממוטציה בגן המכונה IFITM5. חולים במחלה זו לוקים במחלה מתונה עד חמורה ואופיינית לה ההסתיידות של הקרומים המחברים בין עצמות. תופעה זו מופיע רק בסוג זה של אוסאיאוגנזיס אימפרפקטה ובשלבים המאוחרים יותר מגבילה את התנועה של האמה ועלולה להוביל לדיסלוקציה של ראש הרדיוס. בסוג זה של המחלה לובן העיניים נשאר לבן ומבנה השיניים תקין.
האבחנה המבדלת
החולה שלנו הגיע בתלונה של עיוות במבנה עצם השוקה. עיוות המכונה saber tibia . בעבר תופעה זו נחשבה כסימן הכר למחלת העגבת מלידה – congenital syphilis. בעולם המערבי עגבת מלידה נדירה היום. היום שינוי זה במבנה עצם השוקה אופייני למחלות מסוג דיספלזיה של השלד, כולל אוסטיאוגנזיס .
ואיך מאשרים את האבחנה ?
האבחנה של אוסטיאוגנזיס אימפרפקטה מבוססת על תולדות מחלה של שברים חוזרים ללא טראומה מספיק חמור להצדיק שבר וכן על התמונה הקלינית יחד עם הידיעה של הצורות הרבות האפשריות ביצוג של המחלה. בבדיקות המעבדה נמצאות בקו הראשון בדיקות המשקפות המחזור המטבולי בעצמות דוגמת בדיקת NTx בשתן ופוספטזה בסיסית גבוהה בנסיוב. לפני עידן ה -gene sequencing הבדיקה האבחנתית הייתה בדיקה אלקטרו-פורטית של פרוקולגן מסוג 1 שהתקבל מתרבית רקמה של פיברובלסטים של החולה כדי לעמוד עת מבנה וכמות הפרוקולגן שנוצר. שיטה זו זיהתה סוג 1 של אוסטיאוגנזיס אבל לא את יתר הסוגים. כעת הדרך המקובלת לאבחן את המחלה ואת הסוג הספציפי שלה היא על ידי שימוש שיטת ה - Gene sequencing של הגנים COL1A1 ו - COL1A2 ויתר הגנים האחראים לצורות הנדירות יותר של המחלה. במקרה הצורך אפשר לבדוק כל הגנים בעת ובעונה אחת.
באשר לטיפול
המטרה העיקרית היא לשפר את איכות החיים של החולה במידה המרבית וזאת על ידי תרופות משככי הכאבים ושיטות להעצים את התפקוד והתנועתיות. טיפול באמצעות מתן תוך ורידי של ביספוספונטים בהפסקות כדי לשפר אוסטיאופורוזיס וצפיפות העצם. כל הטיפולים . מוסיפים כוח לחולה. ומצמצמים את התלונות.
המאמר הופיע בכתב העת Review in Pediatrics בחודש נובמבר 2018.
לשאלת ההשתלמות