תגובות לממצאי האקסיס
הערות לנתוני סקר ACSIS 2006 בנוגע למאפייני חולים ושיעורי התמותה בחולים שהתקבלו בסוף שבוע לעומת אמצע השבוע
פרופ' אריה רוט,
יו"ר החוג לטיפול נמרץ לב
ד"ר שאול עטר, מזכיר החוג לטיפול נמרץ לב
לאחרונה פורסמו נתונים מסקר שנערך במדינת New
Jersey בארה"ב (New England Journal of
Medicine 2007;356:1099-1109) מהם עולה כי חולים המתקבלים לבית
החולים בסופי שבוע עם אוטם שריר הלב לוקים בשיעורי תמותה גבוהים משמעותית
לעומת חולים המאושפזים באמצע השבוע. ההסבר הניתן לכך הוא שימוש נמוך
יותר בפרוצדורות פולשניות במהלך סופי השבוע (צנתורים או ניתוחי מעקפים).
לעומת זאת, הנתונים המוצגים כאן, מתוך סקר ACSIS 2006 הישראלי,
המשווים את איכות הטיפול בחולי תסמונת כלילית חדה (ACS)
בישראל בסופי השבוע לעומת אמצע השבוע הינם מרשימים ומעודדים כאחד,
בוודאי לנוכח הנתונים המוצגים מארה"ב.
מן הנתונים בישראל עולה כי למרות שלא נמצא שוני במאפייני החולים (גיל,
מין, מחלות רקע, גורמי סיכון) בין אלו שאושפזו באמצע השבוע לעומת סוף
השבוע, הרי הטיפול התרופתי שקיבלו החולים היה זהה לחלוטין, וכך גם השימוש
בטכניקת הזילוח מחדש (reperfusion) היה זהה.
גם בהשוואה של האבחנות בעת השחרור – אוטם עם או בלי עליות ST או
תעוקת חזה בלתי יציבה, לא נמצא הבדל בין שתי קבוצות החולים. במקביל,
תמותת החולים ושיעור הסיבוכים (אוטם חוזר, אי-ספיקת לב, הפרעות קצב וכו')
לאחר 7 ימים ולאחר 30 יום לא היו שונים בהשוואה בין הקבוצות. יתרה מכך,
נמצאה אולי מגמה מסוימת של תמותה מעט נמוכה יותר בקבוצת החולים שאושפזו
בסוף השבוע (3.5% לעומת 4.7% לאחר 30 יום).
אולם, אל לנו עדיין לנוח על זרי הדפנה. עיון חוזר בנתונים מראה כי קיים
שוני מהותי ומדאיג, ואולי פרדוקסאלי, לגבי משך הזמן שחלף מתחילת הסימפטומים
ועד רגע קבלת הטיפול (בין אם ביחידה לטיפול נמרץ או בחדר הצנתורים) במהלך
סוף השבוע לעומת אמצע השבוע. כך עולה הנתוני הסקר כי הזמן שחלף מתחילת
הסימפטומים עד הפנייה לעזרה היה קצר יותר בסוף השבוע (20 דקות הבדל,
אך עדיין 100 דקות !), זמן השהייה בחדר המיון היה קצר יותר (22
דקות הבדל, אך עדיין 95 דקות !), כמו גם הזמן שחלף מרגע הכניסה
לחדר המיון עד לביצוע Primary angioplasty (9
דקות הבדל, 66 דקות לעומת 75 דקות באמצע השבוע). סיכום אריתמטי קצר מעלה
כי הזמן שחלף מרגע תחילת הסימפטומים בסופי שבוע ועד קבלת טיפול בזילוח
מחודש (צנתור או טיפול טרומבוליטי) היה קצר בכ-50 דקות לעומת אמצע השבוע.
החיסכון בזמן יקר זה בא ככל הנראה לידי ביטויו בהורדת התמותה ושיעור
הסיבוכים בתקופה המיידית לאחר האוטם.
האם המסקנה המתבקשת היא כי "כדאי" ללקות באוטם שריר הלב בסוף
השבוע ולא באמצע השבוע?. הנתונים העולים מסקר ה ACSIS
2006 הישראלי מעידים כי ניתן לקצר את פרקי הזמן השונים בטיפול
ב ACS גם במהלך אמצע השבוע באופן משמעותי ובכך
לחסוך בחיי אדם !!. כך לדוגמה, יש מקום להעמקת התודעה בקרב האוכלוסייה
בנוגע לסימפטומים של אוטם שריר הלב – הן זיהוי מהיר, והן דרכי תגובה.
הנתון כי רק 50% מהחולים הגיעו לבית החולים באמבולנס או בנט"ן –
צריך לעורר אותנו לפעול לשיפור הזמינות של שירותי האמבולנסים הן בסופי
שבוע והן באמצע השבוע, כמו גם להעמיק את ההכרה בקרב האוכלוסייה לגבי
ההשלכות הקטסטרופאליות האפשריות של הגעה עצמאית לבית החולים. כאן המקום
להדגיש, כי יש לשאוף להדרכת הציבור לקיצור זמן ההחלטה (הזמן החולף מרגע
הופעת הסימפטומים ועד פניה לעזרה). בעולם כבר נדרשו לסוגיה זו (במיוחד
במדינות סקנדיביה) ואף בישראל הוכח כי בהדרכה נכונה ניתן לקצר את זמן
ההחלטה באופן משמעותי. (ראה Roth et al. Eur. Heart
J 133-16:129-133, 1995 ).
לאחר הגעת החולה לבית החולים, משך השהייה בחדר המיון הינו תוצר של מיומנות
הצוות הפוגש לראשונה את החולה, מהירות התגובה לנתונים המצטברים, זמינות
שרותי המעבדה והניוד בבית החולים, ובעיקר זמינות המיטות ביחידות לטיפול
נמרץ (שגם היא תוצאה של "שרשרת המיטות הפנויות" בבית החולים).
הגדלת תקני המיטות ביחידות לטיפול נמרץ, בניית אלגוריתמים לאבחון מהיר
וטיפול בחולי ACS מרגע פנייתם לשירותי הנט"ן,
הפניית חולים עם STEMI ישירות ליחידה לטיפול
נמרץ או לחדר הצנתורים – הינם פתרונות אפשריים שיכולים להציל חיים, אך
אינם תחליף גם להגדלת הצוותים והקטנת עומסי העבודה בחדרי המיון העמוסים
לעייפה בישראל.
תוצאות סקר ACSIS 2006 הן בוודאי עדות לאיכות
הגבוהה של הטיפול ב ACS בישראל, ללא הבדל בין
אמצע השבוע או סוף השבוע, ובעיקר לזמינות הגבוהה של חדרי הצנתורים במהלך
סופי השבוע (בניגוד למצב הקיים במרבית בתי החולים בארה"ב). זוהי
עדות יומיומית לעבודה מאומצת של צוותי היחידות לטיפול נמרץ, רופאים כאחיות,
ועדות למיומנות הגבוהה ולמאמץ הכביר של צוותי חדרי הצנתורים והיחידות
לטיפול נמרץ, 24 שעות ביממה במשך 7 ימים בשבוע. יחד עם זאת, המסקנות
העולות מן הסקר מחייבות אותנו להמשך פעולה במסגרת האיגוד הקרדיולוגי
לשיפור תוצאות הטיפול ב ACS , לשיתוף פעולה הדוק
יותר עם ראשי מערכת הבריאות להגדלת זמינות השירותים הרפואיים במהלך כל
ימות השבוע ושעות היממה, והעמקת הקשר ושיתוף הפעולה עם האיגודים המקצועיים
האחרים לטובת החולים שלנו.
