(*) המחבר הוא מהמחלקה להתפתחות הילד, משרד הבריאות

מהי הפרעת קשב וריכוז

הפרעת קשב וריכוז היא תופעה שכיחה הקיימת בכ 5-10% מכלל ילדי בית הספר  בגילאים -12 שנים.

שכיחות התופעה גבוהה פי 3 בבנים מאשר בבנות, בעיקר בסימנים של תנועתיות יתר ופזיזות. הפרעת קשב לעומת זאת, מופיעה במידה שווה אצל בנים ובנות במיוחד בגילאים מבוגרים יותר.

ההפרעה מתבטאת בהפרעות בריכוז וקשב, אימפולסיביות ולעיתים פעילות יתר. בחלק מהילדים מופיעה גם בעיית התנהגות. אצל חלק גדול  מהילדים הסימפטומים מופיעים כבר בגיל הגן (1,2).

 חלק ניכר מהילדים (80%) ממשיכים לסבול מההפרעה גם בגיל  ההתבגרות והבגרות.

 יש חשיבות רבה לאיתור מוקדם וטיפול בגלל הנזקים האפשריים בהישגים  בלימודים ובתחום החברתי ופסיכו-התפתחותי. הבעיה המרכזית מבחינה התנהגותית היא העדר שיקול דעת לגבי תגובות התנהגותיות המביאות לידי אימפולסיביות. בעקבות העלייה במודעות למצב זה, מרבית  התלמידים מאובחנים טרם הגיעם לחטיבת ביניים או לבי”ס תיכון,  אך בכיתות הראשונות בבית הספר היסודי (כתות א-ד) עדיין אחוז ניכר של ילדים עם ADHD בלתי מאובחנים. במיוחד נכון הדבר לגבי תלמידים  הסובלים מהפרעת קשב וריכוז ללא היפראקטיביות ובמיוחד אלו בעלי יכולת אינטלקטואלית גבוהה המאפשרת להם להתמודד בהצלחה יחסית עם מגבלתם כל עוד הם בכיתות נמוכות. יחד עם זאת, עצם העדר אבחון ההפרעה עלולה לגרום לתופעות לוואי רגשיות חברתיות והתנהגותיות.

סימנים קליניים

 בגיל צעיר, לפני הכניסה לבית הספר, מתאפיינת הפרעת קשב וריכוז, בחוסר שקט, בחוסר משמעת,  בהתפרצויות בכי וזעם קשות ולעתים, ללא סיבה ברורה, בחוסר רצון  ויכולת להשלים משימות, בחוסר ריכוז, בקושי לציית לחוקים כולל  חוקי משחק, ולעתים בפעילות יתר בעיקר מוטורית.  לעתים הילדים הצעירים גם לא מודעים לסכנות לעצמם או לאחרים,  והם נוטים לטפס למקומות גבוהים ומסוכנים או רצים לכביש  בלי לשים לב לסכנות.

 בשל הקשיים ההתנהגותיים שלהם הם מעוררים לעתים קרובות כעס מצד מבוגרים וילדים, מתקשים במציאת חברים ולעתים הם מפתחים עקב כך, תגובות כמו הסתגרות עצמית, חוסר רצון להתחבר ולעתים הם אף  נוטים להכות אחרים. בגיל בית הספר היסודי התסמונת מתבטאת, בתגובות  של פזיזות (אימפולסיביות) התפרצויות כעס ונטייה להסתגרות. מאחר והם מעוררים  עליהם לעתים קרובות כעס של ילדים אחרים ושל מבוגרים, הם אינם  מקובלים בחברה ומפתחים נטיות אנטי חברתיות, לעתים עד כדי אלימות.

בגיל בית הספר, ההפרעה תתבטא בציונים נמוכים מהצפוי, קשיי התארגנות, אי הכנת שיעורי בית.

כמתבגרים ומבוגרים יש נשירה מהלימודים, קושי בהשגת מקום עבודה, קושי במציאת עבודה שתואמת לכישוריהם ולציפיות שלהם. כמו כן הם מתקשים לציית לחוקים, לעתים הופכים לאלימים ונוטים יותר מאחרים להתמכרות לסמים, לסיגריות ואלכוהול ולבצוע מעשים לא חוקיים מסוכנים להם ולחברה. הם מעורבים במידה ניכרת יותר, בתאונות שונות , כולל תאונות דרכים אבחון וטיפול מתאים בגיל צעיר חשובים מאוד כדי למנוע את הסיבוכים השונים.

אתיולוגיה (גורמים)

ADHD היא תוצאה של שילוב גורמים גנטיים, להם משקל נכבד מאוד, סביבתיים (תוך רחמיים ואחרי הלידה) ותרבותיים, ביחסים משתנים (-1).

גורמים סביבתיים יכולים לכלול, צריכת סמים או עישון כבד של האם במהלך ההריון, סכרת של האם מהלך ההריון; פגות.  יש אם כן רקע משפחתי גנטי בחלק גדול מהמקרים ומקובל היום לראות  ב- ADHD הפרעה ממקור אורגני והתנהגותי.

יש שתי תיאוריות מובילות בהקשר לשינויים בתפקוד המוח ב ADHD .  התיאוריה הגורסת שינויים במערכת הדופאמינרגית והתיאוריה הגורסת שינויים במערכת הנוראדרנרגית. שני חומרים אלו הנם חומרים כימיים  מעוררי פעילות עצבית וחושבים שתפקודם נמוך. חיזוק נוסף לתיאוריה  ניתן למצוא בעצם העובדה שתרופות מעוררות (כמו ריטלין ןאמפטמינים) אשר פועלות על המערכת הנוראדרנרגית והדופאמינרגית יעילות מאוד  בטיפול. תיאוריות אלו גם נתמכות על ידי בדיקות הדמייה של המח בהם

נצפתה עליה ב –L באיזור מוח הביניים (MIDBRAIN ). גם כאשר גרמו לחסר בדופמין בעכברים, אם על ידי הרס כימי ואם על ידי עכברים  בהם הושתקו הגנים המתאימים, הראו העכברים התנהגות היפראקטיבית (5).

גורמים תורשתיים:

מחקרים משפחתיים מעידים ש- ADHD היא הפרעה משפחתית תורשתית. מחקרי אימוץ תומכים באופן משמעותי בבסיס הגנטי של בעיות ריכוז וקשב ומצביעים על אחוז גבוה יותר של ילדים עם בעיות ריכוז  אצל הורים ביולוגים עם בעיות ריכוז מאשר אצל ההורים המאמצים ילדים עם בעיות ריכוז.  בדומה לכך, גם מחקרים על תאומים  תומכים באופן משמעותי בבסיס גנטי להפרעות ריכוז וקשב. באחים תאומים יש מיתאם של 50% בבעיית קשב וריכוז ואילו אצל אחים המתיאם הוא רק   9% .  היה מיתאם דומה גם בילדים עם תנועיות יתר. כמו כן ישנה הארעות גבוהה יותר של התופעה בקרובי משפחה של חולים.

הסיכון של הורים ואחים של לחולים להיות מאובחנים במהלך חייהם בהפרעה זו הוא פי חמש מאשר באוכלוסיה הכללית.

נוסף על כך הם בעלי סיכון מוגבר להפרעות פסיכיאטריות אחרות, כגון חרדה, התנהגות אנטי חברתית, נטייה להתמכרות ולקויות למידה.

הגורם הגנטי ל- ADHD כנראה כולל גנים  רבים באתרים שונים. מספר מחקרים מצביעים על קשר בין שינויים באללים ספציפיים לרצפטורים לדופאמין לבין ADHD .

אבחון  

אבחנה – אין בדיקות מעבדה ל ADHD , והאבחנה היא קלינית  על פי קריטריונים מוגדרים, שאותם צריך לאתר במהלך לקיחת  האנמנזה ממקורות רבים ככל האפשר:

 הילד, ההורה, בית הספר (1,2).

 משרד הבריאות הוציא לאחרונה חוזר מנכ”ל המתאר את הדרך בה יש לאבחן הפרעות קשב וריכוז.

 לאבחנה וטיפול של מקרים חשודים ב ADHD יש להפנות למומחה בקהילה :נוירולוג ילדים, פסיכיאטר ילדים ונוער או רופא ילדים עם ניסיון מוכר בהתפתחות הילד. הרופא המקצועי הנו האיש האחראי על האבחון.

יש להיעזר בשאלונים כמו ה Conners לצורך תיאור התמונה הקלינית על  ידי המורים וההורים. על הילד עם ADHD להראות סימפטומים הן בבית הספר  והן בבית, ולכן גם המורה וגם ההורה צריכים למלאו. במקרים הטיפוסיים  ישנה פגיעה משולבת בתפקוד בבית הספר, במישור החברתי והמשפחתי. שאלון זה גם משמש להערכת יעילות הטיפול התרופתי. יש מספר אבחונים ממוחשבים אשר משמשים ככלי עזר נוסף באבחון בעיות קשב, פזיזות, חוסר עקביות ואיטיות. ניתן לבצע את האבחון גם לאחר מתן תרופה והאבחון השני יכול לשמש ככלי עזר להשוואה ולבדיקת יעילות התרופה. אבחונים אלה משמשים ככלי עזר נוסף והם אינם מחליפים את כלי האבחון הקודמים. 

יש לשלב באבחון, במידת הצורך, גם אבחון פסיכולוגי וגם אבחון דידקטי.

האבחון בארץ הנו לרוב לפי-IV DSM(of Manual Statistical and Diagnostic

Disorders Mental ) . ההגדרה היא של “Disorder Deficit Attention” (ADD )

או של ADHD שיש בו מרכיב נוסף של היפראקטיביות (תנועתיות יתר.)

אבחנה ע”פ הDSM-

אבחנת הפרעות קשב וריכוז / היפראקטיביות ניתנת כאשר אחד משני התנאים הבאים מתקיים :

1.ששה תסמינים או יותר של חוסר קשב מתוך הרשימה הבאה מתקיימים במשך לפחות 6 חודשים, בצורה שמפריעה לתפקוד ולא תואמת את השלב ההתפתחותי :

• לעיתים קרובות הילד לא שם לב לפרטים, או מבצע טעויות מתוך חוסר תשומת לב בלימודים, עבודה או פעילות אחרת


• לעיתים קרובות הילד מתקשה להישאר בקשב וריכוז בזמן מטלה או משחק .


• לעיתים קרובות נראה שהילד לא מקשיב כשמדברים אליו ישירות .


• לעיתים קרובות הילד לא עוקב אחר הוראות, ולא מצליח להשלים מטלות כמו שיעורי בית או חובות במקום העבודה (כתוצאה מהתנהגות מתנגדת או קושי בהבנת ההוראות (.


• לעיתים קרובות מתקשה הילד בארגון פעילויות ומטלות .


• לעיתים קרובות נמנע או לא אוהב לקחת חלק בפעילויות הדורשות מאמץ מנטאלי ממושך (כמו עבודות בבית הספר או שיעורי בית) .


• לעיתים קרובות, הילד מאבד דברים הנחוצים לביצוע פעילויות או מטלות (צעצועים, עפרונות, ספרים וכדומה)


• הילד נוטה להיות מוסח בקלות על-ידי גירויים חיצוניים .


• הילד נוטה להיות שכחן במהלך פעילויות היומיום .

2. שישה תסמינים או יותר של היפראקטיביות-אימפולסיביות מתוך הרשימה הבאה מתקיימים במשך לפחות 6 חודשים, בצורה שמפריעה לתפקוד ולא תואמת את השלב ההתפתחותי :  היפראקטיביות :

• לעיתים קרובות הילד מנענע את ידיו או רגליו בעצבנות, או מתפתל בכיסא .


• לעיתים קרובות הילד עוזב את מושבו בכיתה, או במקומות אחרים בהם הוא מצופה להישאר יושב .


• לעיתים קרובות הילד מתרוצץ או מטפס באופן מוגזם במצבים בהם התנהגות כזו אינה מקובלת (בקרב בוגרים ומתבגרים יכול להתקשר לתחושות אישיות של חוסר שקט).


• לעיתים קרובות הילד מתקשה להשתתף במשחקים או בפעילויות פנאי בצורה שקטה .


• לעיתים קרובות  הילד נמצא “בדרך ל…” או מתנהג כאילו מונע על-ידי מנוע .


• נוטה לדברנות יתר .

אימפולסיביות:

• לעיתים קרובות פולט תשובה עוד לפני תום השאלה.


• לעיתים קרובות מתקשה לחכות בתור.


• לעיתים קרובות הילד מתפרץ או מפריע לאחרים (לדוגמה נדחף לשיחה או משחק).


• חלק מהתסמינים של חוסר קשב או היפראקטיביות-אימפולסיביות היו קיימים לפני גיל  7 .


• התסמינים גורמים לליקויים בשתי מסגרות לפחות (בי”ס, עבודה, בית וכדומה).


• צריכה להיות עדות קלינית ברורה לליקויים בתפקוד חברתי, לימודי או תעסוקתי .


• הופעת התסמינים אינה חלק ממהלך של הפרעה התפתחותית נרחבת, סכיזופרניה או הפרעה פסיכוטית כלשהי, והם אינם מוסברים טוב יותר על-ידי הפרעה נפשית אחרת (כמו הפרעת מצב רוח, חרדה, הפרעת דיסוציאציה או הפרעת אישיות (.

היא דורשת הופעת סימפטומים משתי קבוצות:

 א. הפרעת קשב: שישה סימפטומים

 ב. פעילות יתר / אימפולסיביות : שישה סימפטומים

 סימפטומים אלו צריכים להופיע ברציפות במשך יותר משישה חודשים.

 ילדים המאובחנים עם ADHD יכולים להכלל באחת משלוש תת-קבוצות:

 א. בעיקר בעיית קשב: type Inattentive

 ב. בעיקר היפראקטיביות: type impulsive Hyperactive

 ג. צורה משולבת: type Combined

יש לציין שיש קבוצה נוספת של ילדים המראים בעיקר הפרעת ריכוז וקשב , ללא פעילות יתר.  ילדים אלה מאופיינים כשקטים, פסיביים , חולמניים.

גיל התחלה מוקדם, הפרעה רציפה וסיפור משפחתי יכולים לתמוך באבחנה  של ADHD .

עם זאת, חשוב לזכור שיש ילדים פעילים באופן חריג אבל  ללא בעיות קשב וריכוז או כאלו עם טמפרמנט קשה במיוחד העלולים  לקבל תווית של ADHD ללא הצדקה, על כן צריך להיזהר באבחנה.

אבחנה מבדלת

 חשוב לשלול מצבים שכיחים אחרים, הגורמים לפגיעה ביכולת הריכוז והקשב כגון:

 חרדה או הפרעות רגשיות, דיכאון, מחלה דו קוטבית, שימוש בסמים,  פסיכוזה, הפרעה בפעילות בלוטת התריס, פרכוסים והפרעות שינה.

בעיות נלוות:

יש לציין שילדים רבים סובלים, בנוסף לבעיית הקשב שלהם, גם מבעיות נלוות. Comorbidity . יש חשיבות רבה להעריך קיום מצבים נלווים אלה ולטפל בהם בנפרד מהטיפול לבעיות הקשב. לעתים הבעיות הנלוות, חמורות יותר מבעיית הקשב.

 בעיות נלוות יכולות לכלול, ליקויי למידה, המופיעים בחצי עד שני שליש ממקרי ADHD .

בחלק  קטן מהמקרים יש הפרעה נוירולוגית של טיקים קשים על שם Tourette , או הפרעת דיבור

 או שפה.

בעיות התנהגות שכיחות מאוד אצל הילדים עם ADHD וגורמות לחיכוך מתמיד בין התלמיד לחבריו, מוריו והוריו. חבריו של המתבגר עם ADHD  ידחו אותו לעיתים קרובות בשל תוקפנות, אימפולסיביות וחוסר יכולת למלא אחרי נורמות התנהגות מקובלות.

למי לפנות?

על ההורים לפנות לרופא הילדים בכל חשד להפרעת קשב, והרופא  יפנה את ההורים לאבחון אצל רופא עם ניסיון בתחום הפרעות קשב: נוירולוג ילדים, רופא ילדים עם ניסיון בהתפתחות הילד או פסיכיאטר ילדים ונוער. הרופא המומחה מבצע את האבחון ונעזר באנשי מקצוע נוספים לפי הצורך.

טיפול   

ניתן להשפיע על הסימפטומים של הילד על ידי הקשר הטיפולי בין הילד, ההורים ומערכת בית הספר. מטרת הקשר הטיפולי הנה שיפור באינטראקציה החברתית עם המורים והחברים וירידה בתוקפנות הפיזית והמילולית.

בהמשך יש לצפות לשיפור בעבודה האקדמית, (תלוי ביכולת האישית ובפערים שנוצרו טרם טיפול). חשוב לשלב התערבויות נוספות כגון שינויים בסביבת הלימוד: מיקום בכיתה, הדרכת הצוות, מחברת קשר עם ההורים, ושימוש במשוב בצורה מושכלת.

תרופות מעוררות (סטימולנטיות) הפועלות לטווח קצר הן הבחירה הראשונה לטיפול ב (6 ADHD,7 ) ב- 70% מהילדים עם הפרעה זו ניתן לראות שיפור בהתנהגות וביכולות קוגנטיביות עם לקיחתן. השיפור מתבטא בירידה בפעילות פסיכומוטורית ובתוקפנות, בעליה בקשב ובזיכרון ובשיפור בלימודים אולם עדיין נותרת רמה מסוימת של בעיות חברתיות ולימודיות אצל רוב הילדים. פרופיל הבטיחות של הסטימולנטים גבוה מאוד.

מחקר רטרוספקטיבי שפורסם לאחרונה ב -JAMA בדק האם שימוש בתרופות אלו לטיפול ב – -ADHD  מקושר עם סיכון מוגבר לתופעות לוואי קרדיווסקולריות בקרב ילדים ומבוגרים. תוצאות המחקר מראים שבקרב ילדים ומבוגרים, השימוש בתרופות ל -ADHD אינו גורם לסיכון מוגבר של פגיעה בלב. וזאת בהשוואה למי שלא השתמש בתרופות אלה .

 ישנם מספר סטימולנטים עיקריים בשימוש, כאשר ריטלין (מתילפנידט)  הנו הנפוץ ביותר.  תופעות הלוואי הנפוצות ביותר הן ירידה בתאבון ונדודי שינה  בתחילת הטיפול, כאבי ראש וכאבי בטן, עצבנות ואפאטיות, דכדוך בשלבים מאוחרים בטיפול. תופעה פחות נפוצה היא הפחתה בעליה במשקל. בחולים  מסוימים ישנו ריבאונד בסימפטומים של ADHD לאחר הפסקת ההשפעה  של התרופה, בשעות המאוחרות ביום. המתבטאים ברגישות יתר, עצבנות, נטיה לבכי. חולים שיש להם גם הפרעה  של טיקים עלולים לסבול מהחמרה של תופעה זו.

חשוב להדגיש שה RITALIN נמצא בשימוש מוצלח זה כ 65 שנים והיא התרופה שנחקרה בצורה הנרחבת ביותר מבין התרופות המשמשות בטיפול בילדים. זו תרופה מאוד בטוחה ונוחה לשימוש. אין נטיית יתר להתמכרות לסמים בעקבות הטיפול. להפך, ישנה עלייה בהתמכרות לסמים ואלכוהול, דוקא אצל מתבגרים עם ADHD שאינם מטופלים. בנוסף, נמצא שמכורים לסמים ואלכוהול הסובלים מ ADHD אינם יכולים להיגמל ללא טיפול מקביל ב ADHD .

במצבים הבאים יש לעתים צורך להשתמש בתרופות לא סטימולנטיות:

כאשר התרופות הסטימולנטיות אינן יעילות, כאשר יש תופעות לוואי שהחולה אינו יכול לסבול, כאשר יש סיכון גבוה להופעת טיקים בשל סיפור משפחתי של טיקים.

 התרופות הלא סטימולנטיות בשימוש הן שונות ונמצאות גם בשימוש לצרכים אחרים. חלקן הנן תרופות טריציקליות נוגדות דכאון, מקבוצת התרופות הטריציקליות (TCA ) וחלקן שייך לקבוצות אחרות של תרופות.

תרופות אלו אינן נבחרות כאפשרות ראשונה כיוון שאינן פועלות על כל שלוש קבוצות הסימפטומים של  :ADHD היפראקטיביות, אימפולסיביות ולקויי קשב. יחד עם זאת הן יעילות מאוד במרבית המקרים בהם הסטימולנטים אינם עוזרים. יתרונות נוספים לטיפול בחומרים לא סטימולנטיים הם: טווח פעולה ארוך, אפשרות לשנות את המינון לפי הצורך, אפשרות לניטור הרמה בפלסמה וסיכוי נמוך להשתמש בהן לרעה.

הפרעת קשב וריכוז איננה חולפת ברוב המקרים, והיא תלווה הן את המתבגר והן את האדם המבוגר. אמנם ניתן ללמוד לשלוט על חלק מהסימפטומים אולם ההפרעה הבסיסית נשארת וקיימת אימפולסיביות, התפרצויות, לעתים אלימות וקשיים אקדמיים. מבוגרים עם ADHD מעורבים יותר באי שמירה על חוקים, כולל חוקי תנועה ובתאונות הן בבית והן בתאונות דרכים (9). לכן טיפול תרופתי, במיוחד עם ריטלין ארוך טווח, עוזר למבוגרים בתחומי החיים השונים. ואכן, השימוש בריטלין בין מתבגרים ומבוגרים עולה בכל העולם, וגם בארץ. חלק ניכר מהעלייה בשימוש בריטלין בישראל בשנים האחרונות נובע משימוש רב יותר בריטלין ארוך טווח ואצל מתבגרים ומבוגרים.

 למטופלים רבים יש חששות מפני לקיחת תרופה אשר לתפיסתם “משנה אותם” או מדכאת אותם. בדרך כלל זו תחושה של האטה כללית בפעילות  המוטורית ו/או “חזרה למציאות” בהשפעה תרופתית”. חשוב להתייחס לטענות אלו באופן יזום ולפרש אותן, ולהרגיע את המטופל ובני משפחתו. עם הזמן הן גם לרוב פחות מציקות. על תופעות לוואי שכיחות ניתן בדרך כלל להתגבר: ניתן להקטין את הירידה בתיאבון על ידי לקיחת התרופה בזמן האוכל. לגבי קשיי שינה יש להקדים את המנה השנייה ולהפחיתה. החמרה בתסמינים לאחר סיום השפעת התרופה  (rebound ) היא בדרך כלל חזרה למצב הבסיסי לאחר שפגה השפעת התרופה  ורק לעיתים רחוקות מחייבת שינוי תרופתי. היסטוריה של טיקים (tics ) בעבר או הופעתם בזמן טיפול אינן התווית נגד חד משמעיות, לשימוש בתרופות כמו Ritalin , או SR Ritalin אך חשוב לשקול היטב המשך טיפול תוך מעקב צמוד. אלו שתי התרופות היחידות שנמצאות בסל התרופות של קופות החולים. יש נגזרות נוספות של אותה תרופה, כגון Ritalin LA  או Concerta  . תרופות אלה אינן בסל אך הן ניתנות במחיר נמוך יותר לאנשים שיש להם ביטוח משלים. לעתים תרופות אלה מתאימות יותר לילדים אשר סובלים מתופעות לוואי מהתרופות שבסל התרופות. כמו כן יש תרופות נוספות אשר ניתן לרכוש באופן פרטי ומחירן רב. תרופות אלה כגון אדרל או ויונסה או סטרטרה, שונות מהריטלין הרגיל ולעתים ילדים מגיבים לתרופות אלה בצורה טובה יותר. יש לציין שלכול התרופות עלולות להיות תופעות לוואי גם אם אין הן מסכנות חיים או גורמות לנזק גופני.

טיפולים אלטרנטיביים

הטיפולים האלטרנטיבים כוללים מגוון רב של טיפולים: כגון תוספי מזון, ויטמינים בכמות גדולה, מינרלים, דיאטות מסוגים שונים, טיפולים המבוססים על תוכנות מחשב ועוד טיפולים רבים.

לא הוכח שטיפול אלטרנטיבי כלשהו יעיל בטיפול לילדים עם בעיות קשב וריכוז. טיפולים אלה, שאין עליהם פיקוח רפואי צמוד, עלולים אף להזיק לבריאותו של הילד.

טיפולים נילווים

לכל ילד הזכות למצות את היכולת השכלית והרגשית שלו.  לכן טיפולים נילווים לטיפול התרופתי, עשויים לעזור מאוד בטיפול הכוללני בילד.

הטיפול התרופתי, למרות יעילותו הרבה, חייב להיות מלווה גם בטיפול תומך בבית הספר ובבית (10). למרות הטיפול התרופתי, ילדים עם ADHD עדיין מראים לעתים, רמה גבוהה יותר של בעיות התנהגות, בהשוואה לבני גילם. נוסף על כך למרות השיפור באימפולסיביות, חוסר הקשב ובהיפראקטיביות.

בעקבות מתן טיפול תרופתי, לעתים קרובות השיפור בהישגים הלימודיים ובמצבם החברתי אינו מספק. על כן, בבחירת טיפול לילד יש לבחון גם אפשרויות של טיפול נילווה על ידי צוות רב מקצועי כאשר רצוי, ככל האפשר, לשלב בין הטיפולים. יש לציין כי קופות החולים החלו בהקמת מרכזי אבחון וטיפול בילדים עם הפרעות קשב וריכוז ובחלקם עובד צוות רב מקצועי המציע טיפול הכוללני.

מטרות הטיפול הנילווה: גילוי וטיפול בהפרעות התנהגות נילוות, קידום למידה אקדמית וחברתית, שיפור הסתגלות חברתית והערכה חברתית וטיפול משפחתי. יש קשת רחבה של אפשרויות טיפול נילווה, כאשר לכל אחת מהן יתרונות וחסרונות.

הטיפולים המקובלים הם התערבות בכתה, טיפול התנהגותי, פסיכולוגי, חינוכי בילד וטיפול בהורים.

ילד נמצא מרבית שנות ילדותו במערכת החינוך. מיעוטם של ילדים עם בעיות קשב וריכוז, לומדים בבתי ספר מיוחדים או בכיתות מיוחדות. רוב הילדים לומדים בכיתה רגילה בבית ספר רגיל וזהו אתגר גדול לשלב ילדים אלה בכיתה רגילה. ילדים רבים עם בעיות קשב סובלים מדימוי עצמי נמוך וחשוב מאוד שהילדים יזכו לחוויה חיובית. 

למורה תפקיד מרכזי בשיפור התדמית של הילד ובשיפור השגיו בבית הספר.

• מומלץ שהמורה תושיב את הילד ליד שולחן קרוב אליה.


• מומלץ תווך של המורה. כלומר כדאי לפקוח עין על התלמיד ולוודא שהוא קשוב לנעשה בכיתה וכדאי ליזום שאלות לילד במהלך השיעור.


• מומלץ לאפשר לילדים עם תנועתיות יתר, לצאת להתאוורר מחוץ לכיתה, מפעם לפעם במהלך השיעור אם הדבר מתאפשר, מומלץ להצמיד חונך מכיתה גבוהה יותר לילד עם קשיי למידה, בנוסף לקשיי הקשב.


• מומלץ מאוד לתת חיזוקים חיוביים לילד על הצלחותיו.


• מומלץ שהמורה תקיים קשר יומי עם ההורים, בעזרת מחברת קשר או בעזרת דואר אלקטרוני.


• מומלץ שהמורה, פסיכולוגית בית הספר והיועצת בבית הספר, יזמו שיחות עם ההורים על מצבו של הילד ועל הדרכים לשיפור תפקודו. שיחות אלה חשוב שיעשו באמפטיות ותוך הבנה לקשיו של הילד ולא בדרך של נזיפה או תלונה.


• מומלץ שהצוות החינוכי יידע את ההורים לגבי אפשרויות טיפול הקיימות במערכת החינוך, כגון טיפולים בריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, טיפול פסיכולוגי התואם לילדים בהתאם לגילם וכן טיפול בהוראה מתקנת. אין להתנות טיפול זה באבחונים יקרים מאוד שלעתים אין ידם של ההורים משגת לממן אותם, במיוחד כשמדובר בילדים צעירים, שאין חשש ליכולתם הקוגניטיבית.

לצוות החינוכי יש גם חשיבות רבה באיתור ילדים אשר יתכן והם סובלים מבעיית קשב וריכוז ולסייע להם להשתלב במערכת הטיפול בבית הספר במידה והיא קיימת.

זכויות הילד עם ADHD לפי חוק בריאות ממלכתי

אבחון

חוק בריאות ממלכתי מזכה את הילד עד גיל 18 שנה באבחון  מלא של ADHD לפי הקריטריונים שנקבעו על ידי משרד הבריאות.

טיפול

לפי חוק בריאות ממלכתי על הקופות לספק את הטיפול התרופתי לכל אדם אשר אובחן לפני גיל 18 שנים כסובל מ ADHD . מאחר וכיום רק הריטלין הרגיל נמצא בסל התרופות, הקופות אינן מחויבות לספק את הריטלין ארוך הטווח, אם כי מרביתן מסבסדות את רכישתו. קיים גם “פער” בסל התרופות בכך שאדם מבוגר שאובחן כסובל מ ADHD רק אחרי גיל 18 שנה אינו זכאי לטיפול התרופתי מהקופה. גם במקרים  אלו במבוגרים נוטות קופות החולים לסבסד את הטיפול התרופתי.

אין הקופות אחראיות לטיפולים התומכים השונים, ולכן הטיפול המוצע לסובלים מהפרעת קשב וריכוז במסגרת חוק בריאות ממלכתי איננו הטיפול האופטימלי והמלא. מאידך ילדים עם ADHD והפרעות נוספות זכאים לטיפול על ידי גורמים ממסדיים אחרים. למשל, הפרעות התנהגות קשות מטופלות על ידי גורמי בריאות הנפש (בשלב זה במשרד הבריאות) ; ליקויי למידה מטופלים על ידי מערכת החינוך.

 בשנים האחרונות החלו קופות החולים להקים מרכזים רב מקצועיים לטיפול בילדים עם הפרעות ריכוז וקשב, אם כי מספרם של מרכזים אלו עדיין קטן והם עדיין לא עונים על כלל הצרכים. כמו כן יש מספר עמותות יעודיות בנושא הטיפול ב ADHD , כולל קבוצות תמיכה שונות המספקות חלק מהשירותים הנלווים בהתנדבות או בתשלום נמוך. למרבה הצער, חלק ניכר מהטיפול הכוללני עדיין ניתן לרכישה רק מגורמים פרטיים.

ביבליוגרפיה:      

שם המאמר

 .ADHD of ethics and science :polemics Beyond :TI

 מחבר

 -,Singh :AU

,Street Houghton ,Science Political and Economics of School London :AD

uk.ac.lse@singh.a.i .UK ,2AE WC2A ,London

 -957 :(12)9 ;Dec 2008 .–Nat :SO

 -.-Nature :JN

English :LA

מאמר נוסף מסכם

שם המאמר

.Practice Clinical in Function Executive Impaired and ADHD/ADD :TI

 המחבר

 –,Brown :AU

University Yale ,Disorders Related and Attention for Clinic Yale :AD

,06517 CT ,Hamden ,6694 Box PO ,Avenue Whitney 1188 ,Medicine of School

com.aol@TEBrownYU .USA

 -407 :(5)10 ;Oct 2008 .–Curr :SO

 —Current :JN

English :LA

3. מאמר המתיחס להתיחסות פסיכוסוציאלית להפרעת קשב ורכוז

שם המאמר

.disorder hyperactivity/-attention for treatments Psychosocial :TI    

מחבר

 -,-Chronis ;-,Rooney ;–,Knight :AU

1123K ,Maryland of University ,Psychology of Department :AD

 .USA ,20742 MD ,Park College ,Building -Biology

 -412 :(5)10 ;Oct 2008 .–Curr :SO

 —Current :JN

English :LA

            4. מאמר המתייחס לטיפולים תרופתיים ולא תרופתיים

שם המאמר       

with children preschool in treatments other and Psychopharmacological :TI

and evidence current :disorder hyperactivity/-attention

.practice

 מחברים

 –,Anthony ;–,Arnold ;–,Ghuman :AU

Arizona ,Tucson ,Arizona of University ,Psychiatry of Department :AD

edu.arizona.email@jkghuman .USA ,-85724

 -413 :(5)18 ;Oct 2008 .—J :SO

 —–Journal :JN

English :LA

5. מאמר סיכום על ADHD מיועד לצוות הסיעודי.

שם המאמר

Attention :TI    

 .update and review a :disorder hyperactivity/deficit

 ,Cormier :AU

Duxbury .M Vivian 421 ,Nursing of College University State Florida :AD

edu.fsu.nursing@eCormier .USA ,-32306 FL ,Tallahassee ,Hall

 -345 :(5)23 ;Oct 2008 .–J :SO

 —Journal :JN

English :LA

SH

6. מאמר זה סוקר שימוש לא תקין בתרופות אצל בעלי הפרעת קשב וריכוז

שם המאמר

 .disorder hyperactivity/-attention with patients in abuse Substance

 מחבר:

Bukstein,- O

,Pennsylvania ,Pittsburgh ,Clinic and Institute Psychiatric Western :AD

edu.upmc@buksteinog .USA

 24 :(1)10 ;2008 .–Medscape :SO

 —Medscape :JN

English :LA

use Substance :AB

ADHD Drugs and Serious Cardiovascular Events in Children and Young Adults

William O. Cooper, M.D., M.P.H., Laurel A. Habel, Ph.D., Colin M. Sox, M.D., K. Arnold Chan, M.D., Sc.D., Patrick G. Arbogast, Ph.D., T. Craig Cheetham, Pharm.D., Katherine T. Murray, M.D., Virginia P. Quinn, Ph.D., M.P.H., C. Michael Stein, M.B., Ch.B., S. Todd Callahan, M.D., M.P.H., Bruce H. Fireman, M.A., Frank A. Fish, M.D., Howard S. Kirshner, M.D., Anne O’Duffy, M.D., Frederick A. Connell, M.D., M.P.H., and Wayne A. Ray, Ph.D.

N Engl J Med 2011; 365:1896-1904November 17, 2011