הודעת איגוד רופאי בריאות הציבור

‏17/02/2021

נייר עמדה: הצורך בחיסונים נגד קורונה לאוכלוסיה הפלסטינית

בשל האופי המדבק של מחלת הקורונה, התפשטותה המהירה ברחבי העולם כפנדמיה והתחלואה הקשה אשר יכולה להתפתח עם תופעות ארוכות טווח ואף מוות, ננקטים אמצעים משמעותיים לא תרופתיים (Non-Pharmaceutical Interventions – NPI) הכוללים עטיית מסיכות, ריחוק פיזי, היגיינה, מניעת התקהלויות ועד לסגירת בתי ספר, מסחר ואף סגרים, אמצעים יוצאי דופן.  אמצעים חשובים אלו הינם קשים מאוד ליישום, במיוחד לאורך זמן והם בעלי פגיעה משמעותית חברתית וכלכלית. למעשה ברוב מדינות העולם לא הצליחו למגר את המחלה באמצעות סגרים, מלבד במדינות אי בודדות וזאת במחיר כבד מאוד של בידוד מהעולם החיצון.

לפיכך, כדי לשלוט ואף למגר את המגפה בישראל ובעולם, בנוסף לאמצעים הלא תרופתיים, הדרך הנכונה והמעשית לחזרה לשגרת חיים היא חיסון נרחב של האוכלוסייה בכדי לצור חסינות קהילה, המכונה גם “חסינות עדר”. משמעות הדבר שאחוז גבוה מספיק באוכלוסיה, מפתח זכרון חיסוני שמבטיח שלא יחלה ולא ידביק אחרים. האחוז הדרוש לצורך חסינות קהילה משתנה ממחלה למחלה. נכון להיום אין מחקרים מקיפים שניתן להסתמך עליהם באשר לאחוז הנדרש לצורך הגעת לחיסון קהילה כנגד מחלת הקורונה, אולם ברור לחלוטין, כי ככל שמספר האנשים המחוסנים כנגד לנגיף גבוה יותר, הסיכוי להגעה לחסינות קהילה עולה. ההנחה הסבירה, שיש לה גם אינדיקציות לא מעטות בשטח, היא שאנשים בעלי חסינות ידבקו וידביקו פחות.

בני אדם מייצרים זיכרון חיסוני למחלת הקורונה בשתי דרכים עיקריות. הראשונה, המומלצת הרבה פחות הינה אם חלו במחלה. במצב זה מערכת החיסון של האדם “למדה” את הנגיף לאחר שהתמודדה עמו באופן מוצלח. יחד עם זאת המערכת לומדת להילחם בסוג אחד של נגיף ומספר הנוגדנים הקיימים אצל מחלימים אינו גבוה, מה שיכול להביא לאור מקרים שדווחו, ככל הנראה לתחלואה חוזרת.

דרך המלך לייצר נוגדים כנגד הנגיף וזיכרון חיסוני הינה באמצעות חיסון. החיסונים מתוצרת פייזר ומודרנה שאושרו לשימוש בישראל הינם חיסונים הפועלים על בסיס של טכנולוגיה של mRNA. כאשר המולקולה של ה mRNA נכנסת לתא היא גורמת לייצור והצגה על מעטפת התא של חלבון ה Spike אותו הגוף מזהה כחלבון זר ואז מייצר כנגדו נוגדנים מנטרלים באופן שמונע הדבקה של התאים במידה והמחוסן נתקל בנגיף, תוך יצירת זכרון חיסוני. מחקרים שונים הראו, כי תגובת הגוף לחיסון מביאה לייצור רמת נוגדנים גבוהה בסדרי גודל מאלה של אנשים המתמודדים עם המחלה עצמה. כמו כן החיסון כיום מביא לתגובה חיסונים המתמודדת גם עם הוריאנטים (נגיפים עם מספר מוטציות, אלו המשנות את החלבון של ה   – Spike הן המשמעותיות מבחינת מאפייני ההדבקה ויצירת החסינות).

החיסונים של פייזר ומודרנה הוכחו כיעילים בכ- 95%. החיסונים כיום רלבנטיים רק לאוכלוסיות שניתן לחסן אותם (כיום ילדים מתחת לגיל 16 אינם יכולים להתחסן). כל עוד לא מושגת חסינות קהילה (המכונה גם חסינות עדר), חסינות שטרם הגענו אליה ואנו עדין לא קרובים אליה, כל האנשים שאינם מחוסנים, או שאין להם זיכרון חיסוני לנגיף, ובכלל זה כאמור ילדים, נמצאים בסכנה גבוהה להידבק ולהדביק. הדבר נכון אף יותר כיום כאשר הואריינט הבריטי הוא הגורם המרכזי בהדבקה של מקרים חדשים, ואריינט אשר מדבק ומועבר באופן מהיר משמעותית.

חשוב לזכור כי במצב בו הנגיף ממשיך להתפשט בקרב אנשים שאינם מחוסנים נוצר סיכון מוגבר להתפתחות מוטציות וורייאנטים נוספים, אשר יכולים להיות בעלי עמידות חלקית או מלאה לחיסון. הדבר נובע מכך שאותם ואריינטים עמידים, “יצליחו” יותר בסביבה מעורבת של מחוסנים ולא מחוסנים.

חסינות קהילה מחייבת הגדרת הקהילה ככזו החיה בצמידות ובסמיכות זו לזו. הנגיף אינו מבקש ת.ז. לפני שהוא מדביק ולא עוצר במחסומים. תושבי הרשות הפלסטינית עובדים בישראל, אזרחי ישראל יוצאים לקניות ברשות הפלסטינית, קיימים מגעים אזרחיים ובטחוניים שוטפים קרובים, מתמשכים ובלתי ניתנים לעצירה ומניעה בין האוכלוסיות. על פי הסטנדרטים האפידמיולוגים המקובלים, הקהילה הפלסטינית והישראלית הינן קהילה אחת לצורך חסינות קהילה. יוצא מכך, שאם לא נדאג לחיסון עבור הפלסטינים ברשות תימשך התחלואה גם בקרב אזרחי מדינת ישראל, דבר אשר אף מגביר את הסיכון למוטציות. למעשה הגורל האפידמיולוגי של אזרחי ישראל ושל תושבי הרשות הוא משותף.

בהקשר זה חשוב לציין גם את לקחי העבר הלא כל כך רחוק של ההתמודדות עם מגפת הפוליו. בשנת 2004 ישראל הפסיקה לחסן בחיסון OPV(חי מוחלש) ועברה לחסן כמו יתר מדינות המערב רק בנגיף המומת. למרות זאת, ובשל העדר מדיניות חיסונית אחידה בין ישראל והרשות הפלסטינית בשנת 2013 נמצא הנגיף במערכת טיהור השפכים בישראל במקביל להימצאותו ברשות הפלסטינית, במצרים ובסוריה. ארגון הבריאות העולמי התריע בסמוך לכך על הסכנה להתפשטות המחלה. הארגון הבהיר, כי ישראל והרשות הפלסטינית הינם יחידה אפידמיולוגית אחת. הדברים נכונים שבעתיים לנגיף הקורונה, שהוא מדבק הרבה יותר.

אשר על כן על מדינת ישראל לנקוט במדיניות חיסונים אחידה לגבי אזרחי ותושבי ישראל ולגבי תושבי הרשות הפלסטינית, קל וחומר כאשר אין מחסור בחיסונים בישראל כך שאין כאן אפילו שאלה של תעדוף. ללא חיסון מלא או כמעט מלא של כל האוכלוסיה באופן מהיר ככל האפשר, לא ניתן יהיה למגר את המחלה בתא השטח בין הירדן לים ויש סכנה מוגברת להתפתחות מוטציות מדבקות ומסוכנות יותר. חיסון רק חלק מהאוכלוסיה יפגע ביעילות לטווח הארוך ולטווח הקצר של מבצע החיסונים כולו, מבצע אשר מושקעים בו בצדק משאבים רבים, בכדי להציל חיים ובכדי לנסות ולחזור לשגרת חיים עד כמה שניתן לאחר תקופה ארוכה של מגבלות וסגרים.

משמעות אי מתן חיסונים בקרב האוכלוסייה הפלסטינית ברשות הינה תחלואה ותמותה אשר ניתנת למניעה כמו גם המשך הפגיעה הקשה בכלכלה ובאפשרות לחזור לחיי שגרה. ברשות הפלסטינית כיום אפילו לא מחוסנים אנשים בסיכון גבוה לתמותה. חשוב גם לזכור כי ישנם גם חולים מהרשות הפלסטינית אשר מטופלים בישראל.

ללא מתן חיסונים, צפוי המשך והגברת התחלואה בגדה המערבית ורצועת עזה, תמותה אשר לאור קיום החיסון הינה תחלואה ותמותה מיותרת וניתנת למניעה של אלפי בני אדם בשטחים, וזאת בשל העדר חיסונים בכמות נאותה.

בנוסף, בשל מחסור במשאבים, בציוד ובידע במערכת הבריאות בשטחים, וכן בתנאי הצפיפות ותברואה קשים, העוני והתשתיות הירודות, בהיעדר חיסון בתוך זמן קצר, אחוז המתים מסך כל החולים צפוי להיות גבוה בכלל וגבוה ביחס למצב בישראל. על פי הנתונים הקיימים, בעוד בישראל אחוז המתים מכלל החולים המאומתים עומד על כ- 0.7%, הרי בגדה המערבית ובעזה היחס הוא 1.1%, כלומר הסיכוי של אדם בשטחים החולה בקורונה למות, גבוה ב- 50% מהסיכוי בישראל.

לכן, היעדר חיסון האוכלוסיה בשטחים ובעזה בזמן הקרוב עלולה לגבות מחיר כבד בחיי אדם, אותו ישלמו תושבי הגדה המערבית ועזה וכן לסכל את הישגי החיסון בישראל. קשה להעריך מה חלון הזמן שיש בידינו, ככל שהזמן חולף ברור כי הסיכוי להופעת ואריינט עמיד עולה באופן משמעותי. הדבר מתחבר לקריאה של ארגון הבריאות העולמי לספק באופן שוויוני יותר חיסונים בקרב תושבי העולם, בשל התחלואה והתמותה הגבוהים והניתנים למניעה ובשל הסכנה של הופעת ואריינטים עמידים אשר יפגעו בכולם בסופו של דבר. כפי שראינו במדינות שונות בעולם כאשר מערכות בריאות נמתחות עד הקצה ומגיעות לסף הקיבולת, הדבר משפיע על התמותה. מערכת הבריאות הפלסטינית הינה מערכת דלת משאבים המתקשה גם בשגרה להתמודד עם התחלואה, קל וחומר בימי קורונה. בדומה להתחסנות בישראל ובעולם, חייבים באופן דחוף לחסן קודם כל את הצוותים הרפואיים ואת האוכלוסיות בסיכון בדגש על אוכלוסיית הזקנים, כדי למנוע תחלואה קשה ותמותה ואף קריסת מערכת הבריאות הפלסטינית. בידי ישראל האפשרות לסייע בתחום זה ועמדת מומחי בריאות הציבור בישראל, כולל קבינט המומחים של הקורונה, הינה שיש לדאוג לחיסונים עבור הפלסטינים בגדה המערבית ובעזה. האיגוד האירופי של בתי הספר לבריאות הציבור אף הוא חתם על גילוי דעת בנושא.

פרופ’ נדב דוידוביץ’, אפידמיולוג ורופא מומחה בבריאות הציבור

מנהל בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן גוריון בנגב,

יו”ר איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל

פרופ’ חגי לוין, אפידמיולוג ורופא מומחה בבריאות הציבור

האוניברסיטה העברית והדסה. לשעבר יו”ר איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל

ד”ר ערן קופל, אפידמיולוג ורופא מומחה בבריאות הציבור

מזכיר איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל

מקורות:

1.      סיכום דיון קבינט המומחים הלאומי, 27.1.2021, המלצה מס’ 13 (מצורף)

2.    Middleton J, Wong BLH, Green MS, Reid J, & Martin-Moreno JM. We need an equitable and coordinated global approach to Covid-19 vaccination. The BMJ Opinion. 2020 Jan 28. [cited 2021 Feb 15] Available from: https://blogs.bmj.com/bmj/2021/01/28/we-need-an-equitable-and-coordinated-global-approach-to-covid-19-vaccination/

3.    ASPHER Statement: The Right to COVID-19 Vaccination must be extended to Palestinians, February 2021 [cited 2021 Feb 15] Available from: https://www.aspher.org/download/639/aspher_statement_covid-19_vaccination_palestine.pdf