פרספקטיבה של מעל 30 שנה בהתמודדות עם  נגיף ה-HIV

דר’ דניאל אלבירט, רופא בכיר במרכז נווה אור, מרכז רפואי קפלן.,  המזכיר היוצא של החברה הישראלית לרפואת איידס

     עברו מעט יותר משלושים שנה מאז תוארה לראשונה התפרצותה של… “מחלה חדשה התוקפת צעירים, לבנים הומוסקסואלים והמאופיינת בכשל חיסוני.” חולים אלו חלו ומתו ממחלות אופורטוניסטיות, דהיינו זיהומים וגידולים אשר אינם גורמים לרוב למחלה באדם הבריא, ונצפו עד לשנת 1981 רק בחולים עם כשל חיסוני מולד או בחולים אשר מערכת החיסון שלהם נפגעה בשל טיפולים שונים, כמו למשל, טיפולים כימותרפיים לסרטן. 

תופעה זו הולידה את שמה של המחלה החדשה: “תסמונת הכשל החיסוני הנרכש” או AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome ).   עברו עוד כשלוש שנים עד שבארצות הברית, פרופ’ רוברט גלו, ובצרפת, פרופ’ לוק מונטנייה, גילו בו זמנית, כל אחד בנפרד, כי המחולל של תסמונת חדשה זו הוא נגיף חדש ה HIV (Human Immunodeficiency Virus ).  

       מאז גילויו, ה- HIV הפך לאחד הנגיפים הנחקרים ביותר אי פעם !   אנו היום יודעים בדיוק את מבנה הנגיף, הרצף הכרומוזומלי שלו, מעגל חייו ודרכי העברתו.  מחקר מפותח זה הביא לפיתוח תרופות המאפשר שליטה על הנגיף ודיכויו (אם כי לא חיסולו).

בשנים הראשונות, לא היה קיים טיפול יעיל כנגד נגיף האיידס, כך שבתקופה זו המחלה נחשבה לקטלנית והחולים בה היו חולים סופניים עם פרוגנוזה של בין 3-5 שנים עד למוות.  המהפכה בתחום הטיפול באיידס באה למעשה בשנת 1996 , כאשר הוכנס הקונספט של טיפול אנטירטרווירלי המשולב- “הקוקטייל” (HAART – Highly Active AntiRetroviral Therapy ), טיפול המורכב משלוש תרופות שונות הפעולות כנגד נגיף האיידס.  כטיפול “מציל חיים”  היה הטיפול ב HAART בשנים הראשונות מורכב מתרופות בעלות פרופיל תופעות לוואי קשה, בלתי נוחות לבליעה בשל גודלן או טעמן, אשר היה צורך ליטול אותן בלוח זמנים כמעט בלתי אנושי (עד 6 פעמים ביום כולל באמצע הלילה!), אל מול האופציה השניה, שהיתה מוות בשנים הללו, החולה נאלץ ל”קבל את הדין” של הטיפול הקשה וכמעט בלתי אפשרי בשנים אלו.  

ממחלה סופנית למחלה כרונית

במהלך השנים התפתחו תרופות רבות לטיפול באיידס, כאשר כיום מצויים מעל ל-20 תכשירים לטיפול בחולי האיידס.  התכשירים הקיימים כיום נמצאו פוטנטים, בעלי פרופיל תופעות לוואי נסבל ונלקחים פעם עד פעמיים ביום.

המצב כיום הוא שחולה המקבל טיפול תרופתי כנגד נגיף האיידס יחיה, קרוב לוודאי, אורח חיים רגיל, ללא תופעות לוואי משמעותיות ועם תוחלת חיים קרובה מאוד לממוצע בקרב האוכלוסייה הכללית. ניתן להגיד כי כיום, במקרים רבים, הפך להיות חולה האיידס לחולה כרוני, הדורש טיפול קבוע ומעקב בדומה למחלות כרוניות אחרות כגון סוכרת, לחץ דם וכו’.

זאת אומרת שהמיקוד בשנים האחרונות בטיפול בחולה האיידס עבר מ”טיפול במחלה” (מתן תרופות מצילות חיים גם במחיר של פגיעה קשה באיכות חייו של המטופל) ל”לטיפול בחולה” (מתן תרופות פוטנטיות בעלות פרופיל תופעות לוואי נסבל תוך שמירה על איכות חייו של המטופל ולא רק בסטאטוס מחלתו!).   אם כן, הסתכלות מושכלת על מצב הטיפול בחולי האיידס מראה שהמצב טוב אפילו מצוין אך, האם התמונה אכן כולה ורודה ?

       המחצית השנייה של העשור הראשון בשנות האלפיים התאפיינה מבחינת הטיפול באיידס בכניסתן של תרופות רבות לטיפול במחלת האיידס, תרופות מקבוצות שונות בעלות פוטנטיות מוכחת ופרופיל תופעות לוואי טוב, במידה מסוימת ניתן לכנות זאת כ”תקופת הזהב” בטיפול ב HIV בשל העושר והזמינות של כמות כה גדולה של תרופות.

מצב של “עושר” טיפולי הביא עימו גם “יובש” בולט בשנים האחרונות בכל הקשור לפיתוח תרופות חדשות לטיפול ב HIV . נראה כי חברות התרופות מיצו הפוטנציאל של פיתוח התרופות בתחום האיידס ופנו כעת לאפיקים אחרים (כמו פיתוח תרופות לטיפול בדלקת נגיפית מסוג C לדוגמה).  ברור שגם הצפי לכניסתן של תרופות גנריות זולות בתחום האיידס, תרם לירידה בהתעניינות בפיתוח תרופות חדשות בתחום האיידס.  הדבר בולט ביותר בתחום תרופות כנגד HIV מקבוצת מעכבי הפרוטאז (PI- PROTEASE INHIBITORS ),  קבוצה מרכזית ופוטנטית אשר לגביה לא נראים באופק תרופות חדשות בפיתוח כלל.

הקשר בין ארסנל הטיפולים הקיים לבין אורך חיי המטופל

     המצב הנוכחי מכריח את אנשי המקצוע העוסקים ברפואת איידס לראות בארסנל התרופות הקיים כמלאי מוגבל, שלא צפוי להתחדש או לגדול בשנים הקרובות.  מצב זה בולט באופן משמעותי כאשר אנו זוכרים, כפי שפורט לעיל, כי חולי האיידס צפויים לחיות כחולים כרונים במשך שנים רבות כשתוחלת חייהם קרובה לתוחלת החיים הממוצעת.  זאת אומרת, שחולה איידס המאובחן כיום בגיל 30 צפוי לכ 40-50 שנה של חיים עם המחלה !  ברור שפרק זמן זה עשוי להתקצר במידה ובמהלך השנים הבאות תמצא תרופה שתרפא (cure ) את חולי איידס, אולם לצערנו, גם בתחזיות האופטימיות ביותר אנו רחוקים מעל 20 שנה מפריצת הדרך שתביא לגילוי תרופה שתרפא את החולים מאיידס, אם בכלל.

      התובנה כי חולי האיידס כיום הם למעשה חולים כרוניים המחויבים לטיול תרופתי רצוף והדוק במשך שנים רבות, מאפשרת את ההשוואה בין חולי האיידס לחולים במחלות כרוניות הדורשות טיפול קבוע כגון סוכרת ויתר לחץ דם. הצפי הוא שבדומה למחלות כרוניות אחרות, גם בקרב חולי האיידס, החולים לא יתמידו בטיפול התרופתי במשך שנים רבות בשל בעיות היענות, תופעות לוואי, בעיות פסיכולוגיות ועוד. במצב כזה, החולים צפויים להיכשל בטיפול.  כבר כעת ניתן לראות, גם במחקרים מבוקרים, כי לאחר כ 4 שנים 20%-30% מהחולים משנים את הטיפול התרופתי שלקחו בקו ראשון לטיפולים בקו שני, שלישי וכו’.

אל מול המצב שתואר לעיל, בו ארסנל התרופות הקיים כיום הוא למעשה הארסנל שצפוי ללוות את המטופלים חולי האיידס ב-30 שנה הבאות, קיימים גורמים רבים המשפיעים על הצירוף התרופתי שינתן לחולה מסוים. כך למשל, קווים מנחים לטיפולי בחולי איידס המתפרסמים על ידי ארגונים בינלאומיים שונים (דוגמת ארגון האיידס האמריקאי IAS , או ארגון ה DHHS ) מבססים פעמים רבות  את המלצותיהם, בעיקר על פי הפוטנטיות של תרופה חדשה אל מול תרופה וותיקה, במחקרים מבוקרים לאורך תקופה של שנים בודדות בלבד, דהיינו עם אופק טיפולי של 4-5 שנים בלבד.  הקווים המנחים באופן כללי מטיפים לטיפול “תפור למידותיו של המטופל” אולם בפועל דוחפים בחירה מאוד מצומצמת של אפשרויות טיפול כטיפול מועדף, כאשר שאר הטיפולים ממוקמים כאלטרנטיבה לטיפולים אלו. 

מסתכלים על “התמונה השלמה”

בקליניקה היום יומית קיימת גם השפעה ישירה של בחירת טיפול על ידי רופאים הנוטים לשנות טיפולים קיימים וטובים לטיפולים חדשים שנראים מבטיחים ו”מפתים” לשימוש וכן של מטופלים, חולי איידס,  שלוחצים על רופאיהם  לשנות הטיפול או לקבל טיפול המורכב מהתרופות הכי חדשות  שהקו המנחה המוביל אותם הוא “חדש זה טוב”.  תופעה זו נמצאה במספר מחקרים אשר הראו שמעל ל 40% מהחולים, ישנו את הטיפול התרופתי שנרשם להם בחצי השנה הראשונה לטיפול, כאשר ברוב המקרים לא נמצאה סיבה מוצדקת רפואית לשינוי זה.

       המצב הקיים כיום מחייב את קהילת הרופאים המטפלים בחולי האיידס לעצור, “לקחת צעד לאחור..” ומתוך ראיה יותר רחבה, בעלת פרספקטיבה טובה יותר ולראות את “התמונה השלמה!”.

ראיית “התמונה השלמה”  מאפשרת לקהילה הרפואית המטפלת בחולי האיידס להסתכל על מכלול הגורמים התורמים להצלחת הטיפול בחולה האיידס, כאשר האופק הטיפולי הוא של עשרות שנים קדימה ולא מספר שנים מצומצם.   כשבידי המטפל הידע וההבנה שאנו עומדים מול חולה שצפוי להאריך חיים כמעט כמו אדם שאינו חולה באיידס, שאנו מטפלים ב”חולה” ולא “במחלה” ועל כן לא רק תוחלת חייו של המטופל נלקחת בחשבון אלה גם איכות חייו,  שקיים צורך בבחירת טיפול לחולה שהוא המתאים לו ביותר “תפירת טיפול על פי מידה” תוך לקיחה בחשבון את המלצות הקווים המנחים, אך מצד שני תוך כדי כך שאנו זוכרים כי טיפולים שמוצעים כאלטרנטיבה טיפולית בקווים המנחים עשויים להיות הטיפולים המומלצים לחולה המסוים.  כשברור שארסנל התרופות לטיפול בחולי איידס מצומצם ולא צפוי לגדול משמעותית בעתיד, כך שבבחירת הטיפול יש לקחת בחשבון ניצול נכון של תרופות, תוך שמירה על אופציות טיפוליות עתידות רחוקות ורחוקות יותר ! (מדובר על ההבדל בין שחקן שח הצופה מהלך אחד או שניים קדימה לעומת זה שצופה 10-20 מהלכים קדימה).

רק ראיה נכונה והבנה של המצב העכשווי, תאפשר לרופא המטפל בחולי איידס לשקול נכון את בחירת הטיפול הנכון. למעשה היעד של מטופל חולה איידס הוא חיים שלמים, ארוכים ונוחים, עם פגיעה מינימלית באורח החיים ובאיכות חייו של המטופל, גם לאחר 20 ו 30 שנה מיום אבחנתו.