מהם הקווים המנחים החדשים לטיפול בחולי סוכרת מבוגרים ומדוע הם נחוצים?

בריאיון עם ד”ר טלי צוקרמן-יפה, רופאה אחראית של המרכז לטיפול וחקר הסוכרת בגיל המבוגר המכון האנדוקריני, המרכז הרפואי שיבא-תל השומר, בדקנו מדוע יש צורך בהתייחסות מיוחדת לחולי סוכרת בגיל מבוגר, מה ההשפעה של ירידה ביכולות התפקודיות על המטופלים, וכיצד ניתן לקדם ‘הזדקנות בריאה’ בקרב אותם חולים

בשנים האחרונות הצטרף אתגר נוסף לסל האתגרים בטיפול במחלת הסוכרת, הקשור בסיבוכים לטווח הארוך של המחלה, והוא הירידה המואצת בתפקוד הקוגניטיבי שחווים מבוגרים חולי סוכרת.

אחת התוצאות הישירות של מחלת הסוכרת היא האצה של תהליכי ההזדקנות, כלומר החולים לוקים בתופעות הקשורות לזקנה בשלב מוקדם יותר של חייהם. הדבר בא לידי ביטוי בין השאר בירידה ביכולות החשיבה, בירידה בכוח השריר, בפגיעה בשיווי המשקל, בפגיעה בכושר הלמידה והזיכרון ובסיכוי מוגבר לדמנציה. לפיכך מטרה מרכזית בטיפול בחולה מבוגר היא שימור התפקודים הללו, כדי שאותו מטופל ימשיך להיות עצמאי וליהנות מאיכות חיים טובה יותר לאורך זמן. שימור יכולות אלו חשוב במיוחד עבור מבוגרים חולי סוכרת, בשל הקשר ההדוק בין יכולת הטיפול העצמי, שהיא אבן יסוד בטיפול בסוכרת, לבין היכולות הקוגנטיביות והתפקודיות של המטופל.

כ- 50% מהחולים בסוכרת הם מעל גיל 65,  וזהו שיעור גבוה מאוד של מטופלים הזקוקים להתייחסות מיוחדת. לפיכך המועצה הלאומית לסוכרת, המועצה הלאומית לגריאטריה, איגוד הנוירולוגים, איגוד רופאי המשפחה והמועצה לקידום הבריאות בהנחייתם של פרופסור איתמר רז, פרופסור חוליו ויינשטין וד”ר עופרי מוסינזון, החליטו לנסח קווים מנחים לטיפול מיטבי בחולה סוכרת מבוגר (מגיל 70 ומעלה), הכוללים התייחסות לרמת הסיכון לירידה בתפקוד.

כדי לברר מהם הקווים המנחים החדשים לטיפול בחולי סוכרת מבוגרים וכיצד ניתן ליישמם, שוחחנו עם ד”ר טלי צוקרמן-יפה, רופאה אחראית במרכז לטיפול בחקר הסוכרת בגיל המבוגר, המכון האנדוקרינולוגי, המרכז הרפואי שיבא-תל השומר, והחוג לאפידמיולוגיה, בית הספר לרפואה, מכון הרצג לחקר ההזדקנות באוניברסיטת תל-אביב.

על מה מתבססים הקווים המנחים החדשים?

ההנחה הבסיסית שעל פיה נוסחו הקווים המנחים החדשים בישראל לטיפול בחולה סוכרת מבוגר היא שיש לבחון כל אדם לפי גילו הביולוגי ולא לפי גילו הכרונולוגי. אין דין אדם בן 70 שעדיין פעיל ועובד כדין אדם בן 70 עם מוגבלות, קל וחומר כשמשווים בינם לבין אדם בן 50, ומשמעות הדבר היא שיעדי האיזון שלהם אינם צריכים להיות זהים. הגיל הביולוגי של האדם הוא למעשה נגזרת של היכולות התפקודיות שלו. כדי להגיע למצב של ‘הזדקנות בריאה’ יש לנסות ולשמר את היכולות התפקודיות לאורך זמן ולהימנע ככל הניתן ממחלות כרוניות ומסיבוכים הקשורים אליהן. הקווים המנחים הישראליים דומים במהותם לקווים המנחים שפורסמו על ידי גופים מקצועיים במקומות אחרים בעולם, בהם אלו של IDF ADA . 

מה ההשפעה הישירה של ירידה ביכולות הקוגניטיביות והתפקודיות על מבוגר חולה סוכרת?

כיום ברור שליקויים קוגניטיביים הם עוד אחד מסיבוכי מחלת הסוכרת. מחקרים מראים כי ליקויים קוגניטיביים מחבלים ביכולות הטיפול העצמי של האדם המבוגר החולה בסוכרת, וטיפול עצמי הוא אבן יסוד בטיפול בסוכרת. על כן כל כך חשוב להעריך את היכולות הקוגניטיביות של האדם המבוגר החולה בסוכרת ולהתאים את תוכנית הטיפול ליכולות אלו. כך לדוגמה, מחקרים מראים כי אנשים שהתפקוד הקוגניטיבי שלהם נמוך יותר נמצאים בסיכון גבוה יותר לחוות אירוע של היפוגליקמיה חמורה המצריך עזרת אחר. על כן חשובה ההערכה של היכולות הקוגניטיביות והתפקודית ובניית תוכנית טיפול מותאמת ליכולות אלו.

כיצד ניתן לקבוע את סכמת הטיפול באדם מבוגר החולה בסוכרת?

בקווים המנחים מוצע לקבוע את תצורת הטיפול על פי מצבו התפקודי של המבוגר חולה הסוכרת, ולקבוע על פי מצבו כמה גורמים בטיפול: 1) יעדי איזון לחץ דם, ליפידים וערכי סוכר; 2) הפניה להערכה או טיפול של דיסציפלינות נוספות, לצורך המשך בירור או התערבויות שמטרתן שימור ושיפור המצב התפקודי; 3) המשך בירור הסיבות המשניות לירידה התיפקודית.

מהן הקטגוריות לחלוקה תפקודית?

כל אדם יסווג על פי רמת הסיכון שלו לירידה בתפקוד: רמת סיכון נמוכה, בינונית או גבוהה.

כיצד תיקבע רמת הסיכון לירידה בתפקוד של מבוגר חולה סוכרת?

רמת הסיכון תיקבע בראש ובראשונה על פי היכרות הצוות המטפל עם המטופל. כמו כן מפורטים מבחנים קוגניטיביים ופיזיים שבהם ניתן להיעזר לצורך קביעת רמת הסיכון.

באילו מבחנים אפשר להשתמש לשם הערכת רמת הסיכון לירידה בתפקוד?

ישנם כמה מבדקים קוגניטיביים שאפשר להיעזר בהם: Montreal Cognitive Assessment (MOCA) מבחן סינון קוגניטיבי להערכת זיכרון לטווח קצר, הבנה ויזואלית, קשב, ריכוז ושפה. ציון מעל 26 במבחן מוגדר כתקין, בעוד ציון מתחת ל-20 מעלה חשד גבוה לליקויים קוגניטיביים חמורים;Digit Symbol Substitution (DSS) מבחן קוגניטיבי הבוחן זיכרון לטווח קצר, מהירות חזותית, קואורדינציה, מוטוריקה, יכולות למידה, קשב וריכוז. ה-DSS אינו כלי סינון, אך הוא כלי מצוין למעקב תקופתי.

ישנם גם כמה מבדקים פיזיים שיכולים לסייע בקביעת רמת הסיכון: מבחן Timed Up & Go (TUG) מבחן הבודק מיומנויות ניידות. החולה נדרש להשלים משימה של קימה מכיסא, הליכה למרחק של שלושה מטרים, סיבוב וחזרה לישיבה, והניקוד נקבע על פי משך הזמן לביצוע המשימה ציון של מעל 13 שניות מעיד על עלייה בסיכון לנפילות; 10-Meter walk test (10 MWT) מבחן הבודק מהירות הליכה של 10 מטרים לאורך מסלול מסומן על הרצפה. מהירות הליכה של מעל 1.2 מטר לשנייה מעידה על יכולת תפקודית טובה, בעוד תוצאה הנמוכה מ-0.4 מטר לשנייה מעידה על קושי משמעותי בעצמאות; 30 Sec sit to stand test (STS) מבחן להערכת כוח השרירים בגפיים התחתונות, מדד הקשור לתפקוד יום-יומי של קימה, הליכה, שיווי משקל ועלייה במדרגות. הנבדק מתבקש להתרומם במשך 30 שניות כמה פעמים מישיבה לעמידה מלאה כשידיו משולבות על החזה. תוצאה של פחות מ-10 הצלחות במשימה תעיד על כוח שרירים ירוד. את המבחנים הללו יכולים להעביר אנשי מקצועות הבריאות כמו עובדים סוציאליים, פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק ואחיות.

מבוגר החולה בסוכרת יסווג לאחת משלוש רמות סיכון לירידה בתפקוד: רמת סיכון נמוכה שמשמעה שכל תוצאות המבדקים הן בטווח הנורמה; רמת סיכון בינונית שמשמעה שהתוצאה במבדק אחד לפחות הייתה ברמת סיכון בינונית, ורמת סיכון גבוהה שמשמעה שהתוצאה במבדק אחד לפחות הייתה ברמת סיכון גבוהה.

מהן ההמלצות לטיפול בכל קבוצת סיכון?

מטופלים אשר יימצאו בטווח הנורמה יקבלו הנחיות הכוללות מרשם לאימון גופני, תרגילי שיווי משקל, תרגול קוגניטיבי והמלצות רפואיות ותזונתיות בהתאם לממצאים כדי לשמר את מצבם.

יעדי איזון הסוכרת, לחץ הדם והליפידים ייקבעו בהתאם להנחיות לאוכלוסייה הכללית.

מטופלים אשר יימצא במבחן אחד או יותר כי הם נמצאים ברמת סיכון בינונית יוזמנו להצטרף לטיפול קבוצתי לתרגול כוח, שיווי משקל ומטלות קוגניטיביות. כמו כן ייערך בירור לסיבות המשניות לירידה בתפקוד (ראו בפסקה הבאה).  יוזמנו לטיפול תזונתי פרטני.

למטופלים אלו יעדי איזון הסוכרת ייקבעו בהתאם להנחיות לאוכלוסייה הכללית תוך ניסיון להימנע מתרופות העלולות לגרום להיפוגליקמיה, ויעדי איזון לחץ דם וליפידים ייקבעו בהתאם להנחיות לאוכלוסייה הכללית.

מטופלים אשר יימצא במבחן אחד או יותר כי הם נמצאים ברמת סיכון גבוהה, יופנו בהתאם למצבם להערכה גריאטרית, למרפאת זיכרון, לטיפול פיזיותרפיה, לריפוי בעיסוק טיפול תזונתי ועוד. כמו כן ייערך בירור לסיבות המשניות לירידה בתפקוד.

יעדי איזון הסוכרת למטופלים אלו: A1C מתחת ל-8.5%, FPG בטווח של 100180 מ”ג/ד”ל וערכי סוכר לילה בטווח של 110200 מ”ג/ד”ל. ההערכה של יתרונות וחסרונות הטיפול התרופתי בליפידים תתבצע על פי מצבו של המטופל. יעד לחץ הדם: מתחת ל 150/90 .

איזו הערכה משנית כדאי לערוך לאנשים הנמצאים ברמת הסיכון הבינונית והגבוהה?

הסיבות האפשריות לירידה בתפקוד הקוגניטיבי או הפיזי הן מגוונות, ועל כן כדאי לבצע הערכה ראשונית לאדם מבוגר חולה סוכרת לשלילת בעיות שינה, דכדוך, כאבי שרירים, אורטוססטיזם, אנמיה, חסר ברזל B12 או תת פעילות של בלוטת התריס. המסמך מפרט מבחני סינון שאפשר לערוך בכל אחד מהכיוונים הללו וצעדים ראשונים לטיפול בהם.

מהם השיקולים בבחירת הטיפול התרופתי להורדת רמות הסוכר של אדם מבוגר החולה בסוכרת?

מערך השיקולים הוא סך כל הנתונים הקליניים של המטופל, רמת הסיכון לירידה בתפקוד ואורח חייו. בבואנו להתאים את הטיפול המיטבי לאדם מבוגר חולה בסוכרת, בראש ובראשונה עלינו למנוע ככל שניתן אירועי היפוגליקמיה, תופעות לוואי מסכנות חיים ותופעות לוואי שיכולות לפגוע באיכות החיים. נוסף על כך, חשוב שתיהנה עדויות ממחקרים קליניים מבוקרים באוכלוסייה המבוגרת לגבי יעילות בהורדת A1c, בטיחות קרדיווסקולרית, קוגניטיבית ותפקודית.  כמו כן חשוב לקחת בחשבון את מידת היעילות בהורדה במשקל, קונטרה-אינדיקציה לטיפול מסוים ואינטראקציה עם תרופות אחרות. למסמך מצורפת טבלה המפרטת את היתרונות והחסרונות של כל אחת מקבוצות התרופות בגיל מבוגר, כולל רמת העדויות (קרי עדויות ממחקרים קלינים מבוקרים ייעודים לאוכלסיה המבוגרת, תת אנליזות של האוכלסיה המבוגר מתוך מחקרים לכלל הגילאים, מחקרים תצפיתים וכו)  לגבי השימוש בתרופות השונות בגיל מבוגר.

לסיכום, מהם הצעדים שעל רופא המשפחה לנקוט בבואו לטפל בחולה סוכרת מעל גיל 70?

חשוב שתוכנית הטיפול תיגזר מתוך הערכה של הצוות המטפל לגבי מצבו התפקודי של האדם המבוגר החולה בסוכרת. דבר זה יאפשר לבנות תוכנית טיפול מותאמת וכן לעשות את המרב כדי לשמר לאורך זמן את יכולותיו הקוגניטיביות והתפקודיות של המבוגר חולה הסוכרת.

לקווים המנחים כפי שפורסמו במדריך לטיפול בסוכרת של המועצה הלאומית לסוכרת לחץ כאן

המידע הניתן הינו על סמך דעתה המקצועית של ד”ר טלי צוקרמן-יפה

Copyrights Merck Sharp & Dohme. (Israel-1996) Company Ltd, 2019.

All rights reserved IL-NON-00114