Angina pectoris/MI

מה מציע מחקר האיסכמיה בצומת ההחלטות, במטופל עם תעוקה יציבה על טיפול תרופתי אופטימאלי בהתאם להנחיות?/מאת ד”ר יעקב גולדשטיין, האיגוד הקרדיולוגי

בעקבות חלק מהמחקרים הקודמים, קיימת ספקנות מסוימת לגבי יתרון בצנתור כלילי ורה וסקולריזציה,במטופלים עם תעוקה יציבה על טיפול תרופתי אופטימאלי ר”תOMT. מטרת הטיפול המיטבי במטופליchronic ischemic heart diseaseמתרכזת כמובן ב 2 מישורים עיקריים שהם:

  • שיפור תחזית (הפחתת אירועים קרדיו וסקולריים חמורים MACE הכוללים תמותה),

  • ושיפור בסימפטומים, בתפקוד יומי ובאיכות החיים.
  • במחקרCOURAGE, היתרון “הסימפטומטי” של התערבות כלילית מלעורית ה- PCI , נעלם לכאורה לאחר 3 שנים, ולא נצפה הבדל בתמותה והיארעות אוטם. אם אכן אין הבדל בתחזית ובסימפטומים , בין 2 האסטרטגיות ופעולה פולשנית כרוכה בסיבוכים סביבות 1-2%, יש חשיבות רבה בהכרעה, לגבי הגישה האופטימאלית.בpost hoc analysisבמדגם קטן, רק במטופלים עם איסכמיה בינונית קשה הודגם אולי יתרון מסוים של ביצועPCI.

    תוצאות מחקרFAME 2לאחר 5 שנים,אסטרטגיה ראשונית שלPCIמונחהFFRלהערכה פונקציונלית של איסכמיה מיו קרדיאלית, הוכיחה יתרוןPCIעלOMTבלבד, בתוצא עיקרימשלב של: תמותה, MI , או צורך ברה וסקולריזציה דחופה, אמנם בעיקר בגלל הפחתה ברה וסקולריזציה דחופה,אך לא נצפה הבדל מובהק:


    • בסיכון למוות(עם 5.1% ו 5.2% בהתאמה), עם 0.98HR בטווח 0.55-1.75 ,

    • ורק מגמה להפחתת סיכוי לאירוע MI (עם 8.1% ו 12.0% בהתאמה) ו 0.66HR  בטווח 0.43-1.00.

    מחקרORBITA,אשר נערך באנגליה ב 5 מרכזים בין 2014 2017, היה הראשון כפול סמיות, המשווה בצועPCIמבוקר פלסבו הפעם, במטופלים עם תעוקה יציבה ומחלה כלילית חד כלית בצנתור(הצרות קשה של 70% ומעלה),לאחר שעברומבחן מאמץ לב-ריאה, שאלונים לדירוג סימפטומים, ו-DSE ר”ת dobutamine stress echocardiography ו 6 שבועות אופטימיזציה מדוקדקת של הטיפול התרופתי. גם לפי תוצאות המחקר הנ”ל פתיחת עורק כלילי מוצר, במטופלים עם תעוקה יציבה תחת טיפול תרופתי אופטימלי, לא העלתה זמן יכולת מאמץ יותר מפלסבו, וכללית לא שיפרה סימפטומים במעקב 6 שבועות.

    אמנם במחקר זהנצפה שיפור במדד אקוקרדיוגרפי במאמץפרמקולוגי (ר”תDSE),שלpeak stress wall motion score index (או DSE score) עלידי ביצועPCI, ותת אנאליזה של המחקר הדגימה ש:


    • מידת האיסכמיה כפי שמוערכת בעזרת DSE , מנבאת השפעה מיטבית של ביצוע ה PCI המבוקרפלסבו על נטל התעוקה המדווח על ידי המטופלים,לפי שאלון SeattleSAQ angina frequency.

    • ככל שהפתולוגיהב DSE , הנגרמת מההיצרות בעורק,חמורה יותר,כך גוברת ההקלה בסימפטומים בעקבות הPCIמעבר להשפעת הפלסבו.

    בחלק מהמחקרים קודמים אלה, יתכן ומידע על אנטומיה כלילית מסוכנת בצנתור,


    • מנע הכללתם במחקר,

    • ולחילופין גרמה למעבר לזרוע PCI בחלק מאלה שהוקצו ל OMT בלבד,

    בנוסף, הם אפשרו גיוס עם כל דרגות האיסכמיה, כולל איסכמיה קלה.

    מטרת מחקר נוכחי, מחקרISCHEMIAר”ת שלInternational Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches:

    להעריך את הערך המוסף של צנתור כלילי ורה וסקולריזציה (אםPCIאוCABGבהתאם להחלטת הheart teamכצוות הלב המקומי) אם אכן אפשרית, עלOMT, במטופלים הסובלים מתעוקה יציבה, אך הפעם עם עדות לאיסכמיה מיו קרדיאלית בינונית או חמורה, והצנתור מתבצע רק בזרוע האסטרטגיה הפולשנית ולאחר הרנדומיזציה, להימנע מהטיה.

    הדיווח הראשוני כבר הוצג בכנס AHA בנובמבר אשתקד בפילדלפיה, אך רק כעת הוצגוירטואלית(כנס ה ACC בשיקגו בוטל מפאת הקורונה COVID19) ב ACC scientific session ב 30.03.2020וסימולטניתעלהonlineבNEJMב 3 מישורים שונים, ואחד מהם נסקר כאן במלואו.

    שיטות:

    מחקר רב מרכזי (ב 320 מרכזים פרוסים ב 37 מדינות)הקצה אקראית 5179 מטופלים משך כ 5.5 שנים בין 2012-2018עם:


    • תעוקה יציבה, אך לא בלתי נשלטת בטיפול תרופתי, וללא ACS משך החודשיים שקדמו לגיוס,

    • תפקוד LV שמור יחסית,LVEF > 35%וללא HF ב NYHA של III או IV,

    • עדות לאיסכמיה מיו קרדיאלית בינונית או חמורה, לרב מודגמת שיטות הדמיה בעומס,

    • ואנטומיה כלילית ידועה (לרב ב CCTA ב כ 70% ותוצאותיו סמויות בעת החלוקה, או ידועה מהעבר לצוות הליבה), ללא היצרות 50% ≤ LM ,

  • לגישתטיפול התערבותיפולשני (צנתור כלילי ורה וסקולריזציה אם מתאפשרת)+OMT,

  • או גישה שמרנית שלOMTלבדהוצנתור רק במידה והטיפול התרופתי נכשל.
  • תוצא עיקרינקבע כמשלב תוצא שכלל תמותה מסיבה קרדיו וסקולרית ר”תCVSD, אוטם ר”תMI, או אשפוז בגין תעוקה בלתי יציבה ר”ת UAP , אי ספיקת לב, או החייאה בעקבות דום לב.תוצא שניוני בעל חשיבותנקבע כמשלבCVSDאוMI.


    • אנאליזה ראשוניתבוצעה כאשר אבחנה של אירוע MI peri procedural(אוטם פרי פרוצדורלי  4a) מבוססת על הגדרה הדומה ל SCAI רק שטרופונין חיובינחשב לערךמעל פי 35מ אחוזון 99% או URL מהאוכלוסייה הרגילה (מוגדר כ primary definition of MI במחקר).

    • באנאליזה שניוניתאבחנה שלMIפרי פרוצדורלימבוססת על ההגדרה האוניברסלית III אוUDMI III, בה בין היתר,טרופונין חיובינחשב לערך מעלפי 5 מ אחוזון% 99 מהאוכלוסייה הרגילה (מוגדר כ secondary definition of MI במחקר).

    • יש לציין גם הגדרה שלspontaneous MIאוnon proceduralהכוללת T1MI, T2MI, 4b, 4c

    לתוצאות ולמסקנות באתר האיגוד הקרדילוגי

    0 תגובות

    השאירו תגובה

    רוצה להצטרף לדיון?
    תרגישו חופשי לתרום!

    כתיבת תגובה

    מידע נוסף לעיונך

    כתבות בנושאים דומים

    הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

    במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
    להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה