חדשות

המלצות מעודכנות לטיפול אנטי-תרומבוטי בחולים עם פרפור פרוזדורים ותסמונת כלילית חדה (Eur Heart J)

28/08/2014

 

במאמר שפורסם בכתב העת European Heart Journal, עיתון הדגל של ה-European Society of Cardiology, מתפרסמת הצהרת קונצנזוס חדשה בנוגע לטיפול אנטי-תרומבוטי בחולים עם פרפור פרוזדורים, שאינו על-רקע מחלת מסתם, המתקבלים בתמונה של תסמונת כלילית חדה ומועמדים להתערבות כלילית מילעורית. מדובר בעדכון המתייחס לנושא הטיפול בנוגדי-קרישה פומיים חדשים ולדור החדש של תומכנים מצופי-תרופה, כמו גם לטיפול נוגד-טסיות בחולים עם פרפור פרוזדורים לאחר TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation).

 

 בהצהרה קובעים המומחים כי בחולים עם תסמונת כלילית חדה בעברם, עם הופעה חדשה של פרפור פרוזדורים תחת טיפול נוגד-טסיות כפול, מומלץ טיפול באנטגוניסטים לוויטמין K או נוגדי-קרישה פומיים חדשים.

 

החשיבות האפשרית של נוגדי-קרישה פומיים חדשים בחולים עם תסמונת כלילית חדה ופרפור פרוזדורים לא נבחנה ישירות, מאחר וחולים עם פרפור פרוזדורים הנדרשים לטיפול נוגד-קרישה פומי לא נכללו לרוב במחקרים בנושא תסמונת כלילית חדה, ומנגד, חולים זמן קצר לאחר תסמונת כלילית חדה לא נכללו במחקרים בשלב 3 להערכת מניעת אירועים מוחיים בחולים עם פרפור פרוזדורים.

 

למרות זאת, אין עדויות מוצקות לפיהן נוגדי-קרישה פומיים חדשים שונים מאנטגוניסטים לוויטמין K במקרים של תסמונת כלילית חדה או לאחר הכנסת תומכנים.

 

עם זאת, יש עדויות מוגבלות בנוגע לטיפול באנטגוניסטים לוויטמין K. במחקר WOEST, המחקר האקראי הראשון להערכת טיפול אנטי-תרומבוטי כפול לעומת טיפול משולב בהתערבות כלילית מילעורית, מצאו החוקרים עדיפות לטיפול משולב באנטגוניסט לוויטמין K עם קלופידוגרל, בהשוואה לשילוב עם אספירין. הנתונים הצביעו על שיעור דימומים נמוך יותר, אם כי לא תואר הבדל משמעותי בדימומים מג'וריים, לא זוהה סיכון מוגבר לתרומבוזיס של התומכן או אירועים איסכמיים. עוד תוארה ירידה בשיעורי תוצא סיום משולב משני שכלל תמותה, אוטם שריר הלב ואירוע מוחי, בין יתר האירועים, עם טיפול כפול לאחר שנה אחת (P=0.025).

 

ישנן מספר סוגיות העשויות להגביל את המסקנות של מחקר WOEST: רק 69% מהחולים קיבלו טיפול נוגד-קרישה פומי בשל פרפור פרוזדורים. מרבית החולים עברו התערבות כלילית מילעורית אלקטיבית (70-75%), והגישה הפמוראלית שימשה ב-74% מהמקרים, עם עליה בשיעור הדימומים באזור הצנתור.

 

למרות שייתכן שמוקדם מדי לזנוח את הטיפול באספירין לאחר השתלת תומכנים בחולים עם פרפור פרוזדורים הנדרשים לטיפול נוגד-קרישה פומי על-בסיס ממצאי מחקר WOEST בלבד, טיפול כפול בנוגדי-קרישה פומיים וקלופידוגרל עשוי לשמש כחלופה לטיפול משולב בחולים נבחרים עם פרפור פרוזדורים בסיכון נמוך לתרומבוזיס של התומכן או הישנות אירועים לבביים.

 

המומחים כותבים כי הדור החדש של תומכנים מצופי-תרופה  עשוי להיות עדיף על תומכני מתכת ערומים בחולים בסיכון נמוך לדימומים על-בסיס מדד HAS-BLED, מאחר והם פחות תרומבוגניים. נתונים חדשים אודות הפסקת טיפול נוגד-טסיות כפול לא הצביעו על הבדל בין תומכני מתכת ערומים ובין תומכנים מצופי-תרופה, בעיקר עם תומכנים מדור חדש. תומכנים מצופי-תרופה מדור קודם מצויים במקום השלישי הרחוק.

 

המומחים מציינים שני מחקרים הנערכים בימים אלו או מתוכננים, להערכת נוגדי-קרישה פומיים חדשים בחולים עם פרפור פרוזדורים לאחר התערבות כלילית מילעורית. הראשון, הוא מחקר PIONEER AF-PCI להשוואת Rivaroxaban בשני מינונים שונים לעומת אנטגוניסטים לוויטמין K, ביחד עם טיפול נוגד-טסיות יחיד, או שילובים שונים של טיפול נוגד-טסיות כפול. השני, מחקר RE-DUAL PCI, להשוואת Dabigatran בשני מינונים שונים, ביחד עם טיפול נוגד-טסיות יחיד שאינו-אספירין, בהשוואה לקומדין עם טיפול נוגד-טסיות כפול בחולים עם פרפור פרוזדורים לאחר התערבות כלילית מילעורית.

 

Eur Heart J 2014

 

 

לידיעה במדסקייפ

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני