המאמר הבא הוא פרי מיזם של הסוכנות למחקר ואיכות בטיפול רפואי (The Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ). ארגון זה סימן כמטרה להביא המלצות מבוססות וברורות לשיפור הטיפול הרפואי. עיקרון העבודה הוא הצגת נקודות מפתח בטיפול, המבוססות על סקירת מאמרים רפואיים באיכות גבוהה. בסיכומה של הסקירה סיכום של אחד המחברים המסייע בהמלצות ספציפיות לטיפול.

נושא המחקר: מהם היתרונות ומהן תופעות הלוואי של טיפול שמרני בכאבי גב תחתון חריפים, תת חריפים (Subacute) וכרוניים?

תשובה מבוססת על מחקרים:

כאבי גב תחתון הקורנים לגפיים: ערך מוגבל למדי לתרגילים, תרופות NSAID, ומניפולציות ספינאליות וכן ןתרגול ביתי והדרכה (מסקנה זו מבוססת על מחקרים באיכות שאינה גבוהה).

כאבי גב תחתון אקוטיים וסובאקוטיים: עיסויים, רטיות חמות, ותרופות NSAID, משפרים כאב ותפקוד, בעוד שתרופות מרפות שריר משפרות כאב בלבד (מסקנה זו מבוססת על מחקרים באיכות שאינה גבוהה).

כאבי גב תחתון כרוניים ללא הקרנה: תוכנית הכוללת תרגילים, אקופונקטורה ושיקום, המערב שיטות טיפול שונות, משפרים כאב (מסקנה זו מבוססת על מחקרים באיכות גבוהה). טיפול פסיכולוגי משפר כאב בלבד אך לא פעילות (מסקנה זו מבוססת על מחקרים באיכות שאינה גבוהה). תרופות NSAID ותרופות נגד דכאון משפרות כאב ותפקוד. תרופות מקבוצת האופיואידים מביאות שיפור קל בלבד ולמשך זמן קצר בכאב ובפעילות (מסקנה זו מבוססת על מחקרים באיכות גבוהה).

הקדמה: כאבי גב תחתון הם הבעייה השכיחה ביותר ברפואה הראשונית. 84% מהאוכלוסייה הבוגרת לוקים בבעיה זו.

מסקנות המחקר לעיל מבוססות על 156 מחקרים אקראיים מבוקרים או סקירות של מחקרים כאלו, העוסקים ביעילות הטיפול בכאבי גב תחתון בתרופות או טיפול לא פולשני ללא תרופות.

כאב גב חריף (אקוטי) הוגדר ככאב שמשכו עד 4 שבועות, כאב תת חריף (Subacute) אורך בין 4-12 שבועות, וכאב כרוני נמשך מעל 12 שבועות. התוצאות נמדדו בשיפור בכאב ובתפקוד או בשניהם.

באופן כולל ניתן לסכם בי השפעת הטיפול השמרני הייתה מצומצמת למדי, עד שתי נקודות בסולם כאב מ 1-10 ואף פחות מזה בשיפור בתפקוד.

למסקנה כי חימום, תרופות NSAID, ותרופות מרפות שריר יעילות בשיפור הכאב בכאבי גב אקוטיים וסוב אקוטיים שותפה גם החברה האמריקאית לכאב.

בעבר נמצא במחקרים באיכות שאינה גבוהה, כי אצטמינופן (אקמול) יעיל לכאב גב תחתון חריף, אבל במחקר שבדק יעילות אצטמינופן מול פלצבו נמצא כי אצטמינופן אינו יעיל.

תרופה נוספת שנבדקה לאחרונה בקשר לכאבי גב תחתון היא דולוקסנטין (Duloxentine) המשווקת גם כסימבלטה (Cymbalta), זוהי תרופה המומלצת למקרי דיכאון, חרדה, כאב נוירופאתי ופיברומיאלגיה. נמצא כי בהשוואה לפלצבו, התרופה יעילה בשיפור בכאב ובתפקוד בכאבי גב תחתון כרוניים. יש להדגיש כי השיפור קל בלבד, וכן, מן הראוי לציין, שכל המחקרים מומנו ע”י החברה מייצרת התרופה.

סיכום: כאבי גב תחתון שכיחים ביותר, אין אסטרטגיית טיפול מוכחת או תרשים זרימה המפרט איך לטפל בצורה היעילה ביותר.

בטיפול בכאבי גב אקוטיים וסובאקוטיים אפשר לשלב תרופות מרפות שריר במקרים בהם המטופלים יכולים להתמודד בתופעות הלוואי. אין מקום לטיפול באצטמינופן בכאבי גב תחתון.

בכאבי גב תחתון כרוניים יש מקום להמליץ על תרגילים וכן על פעילות גופנית מסוג יוגה וטאי צ’י. במקרים אלו יש ערך גם לטיפול בהרפייה, ואקופונקטורה

Lin KW. Noninvasive treatment for low back pain. Am Fam Physician. 2017 15;96(5):324-327

הערות העורך: מדורים מבורכים יש לירחון של רופאי המשפחה האמריקאי. העיסוק המתמיד בכאבי גב תחתון אינו מתמיה. לא רק הנטל על הרפואה הראשונית גדול ביותר, גם מספר המטופלים הפונים לאורטופד, מטופלים בפיזיותרפיה או בתחומים שונים של רפואה משלימה גבוה מאד.

המסקנות וההמלצות הטיפולית של המחברים די ברורות. מה למדתי ומה חידשו לי? לאקמול אין מקום בטיפול בכאבי גב. בעבר נטען כי זו אמורה להיות תרופת הבחירה הראשונה ועדיפה על NSAID בשל תופעות הלוואי. לא עוד.

הרעיון של ביסוס המלצות טיפוליות על סמך מחקרים באיכות גבוהה בהחלט הגיוני, אבל אינו יחיד. אם למטופל מסוים עזר בעבר דווקא טיפול באקמול יש בהחלט מקום לנסות שוב טיפול בתרופה זו. ומה לגבי אופטלגין? תרופה זו נעדרת לחלוטין מארסנל אפשרויות הטיפול של הרופאים בארה”ב ונהוגה מאד במקומותינו והרושם שבהחלט יעילה.

והאם נכון לכלול את כל הלוקים בכאבי הגב בשק אחד? האם דינו של הספורטאי הפעיל, של המוסכניק, של הנפגע בת”ד ושל הפנסיונר המכלה ימיו בישיבה מול הטלוויזיה חד הם? ברור שלא. חובה עלינו להמשיך ולרקום את הטיפול ראשית בהתאמה למטופל, אופיו, יכולותיו וציפיותיו. הנחיות המאמר מספקות כלים ראשוניים, אך ההכרעה ובחירה בין הכלים האלו נתונה בידינו.