אחרי יותר מ-50 שנה של שלטון יחיד בתחום נוגדי הקרישה, תרופות חדשות קוראות תיגר על מעמדה של הקומדין כתרופה למניעת שבץ מוחי בקרב אנשים הסובלים מפרפור פרוזדורים. למרות ההתלהבות מהן, קומדין עדיין מהווה טיפול יעיל ביותר למניעת שבץ מוחי ועדיין יש לה מקום כתרופת קו ראשון

אחרי יותר מ-50 שנות שליטה ללא עוררין של הקומדין, שוק נוגדי הקרישה עובר טלטלה בשנים האחרונות. כניסתם של נוגדי קרישה חדשים, שנשאו בכנפיהם בשורה חדשה לטיפול נוח יותר, החייתה ויכוח חדש-ישן בקרב הקרדיולוגים, הנוירולוגים ורופאי הקרישה: האם הגיעה העת להיפרד מתרופת הקומדין הוותיקה לטובת נוגדי הקרישה החדשים? עבור לא מעט רופאים התשובה חיובית, אבל בחינה מעמיקה של התחום ועיון במאמרים ובמחקרים מחזקת את מעמדה של הקומדין כטיפול יעיל למניעת שבץ מוחי בקרב מטופלים עם פרפור פרוזדורים, למרות התחרות מצד נוגדי הקרישה החדשים.

לפני כ 60 שנה עולם הרפואה אימץ את הקומדין (המוכרת בשמה הגנרי “וורפרין”), כתרופה לטיפול באירועי קרישת דם. מחקרים משנות ה-80 הוכיחו את יעילותה של תרופה זו  בקרב חולים הסובלים מפרפור פרוזדורים. אוכלוסיית המטופלים בקומדין כוללת בעיקר אנשים הסובלים מפרפור פרוזדורים, מטופלים שלקו בפקקת ורידים או תסחיפים ריאתיים ומטופלים שבלבם שהושתלו מסתמים תותבים. למרות הצלחתה המוכחת והעובדה שהצליחה במשך השנים למנוע למעלה מ-65 אחוזים ממקרי השבץ בקרב אנשים עם פרפור פרוזדורים, עלו במהלך השנים לא מעט ביקורות על התרופה, בעיקר בגלל הצורך לבצע ניטור קבוע לרמתה פעילותה בדם (בדיקת INR)  והן בגלל האינטראקציות שלה עם תרופות ומזונות שונים.

חוסר הנוחות הכרוך בניטור קבוע גרם ללא מעט מטופלים לנטוש את הטיפול בקומדין או לחילופין להימנע מניטור קבוע. התוצאה היא שמטופלים לא מעטים  נותרים  חשופים לסכנה לשבץ מוחי או לדימומים, לאחר שלא הצליחו להגיע לתחום ה-INR הרצוי. בגלל אותן סיבות  גם רופאים חשים בחוסר נוחות לאזן את הטיפול בקומדין ורבים מהם מיהרו לאמץ את נוגדי הקרישה החדשים, אשר לכאורה אינם מחייבים כל התערבות של הרופא המטפל.

התרופות נוגדות הקרישה החדשות מייצגות תפיסה אחרת של טיפול: כל המטופלים מקבלים אותה מנה יומית של תרופה ללא הבדל מינון, אין הנחיה לקיים ניטור כלשהו של אפקט התרופה ויש פחות אינטראקציות עם תרופות אחרות, לכן הטיפול נתפס כנוח יותר. עם זאת הן אינן חפות מבעיות אחרות והטיפול בהן מושפע מרמת תפקוד כלייתי וכבדי, בחלקן הן ניטלות פעמיים ביממה (פרדקסה-אליקוויס) ובנוסף תוארו אינטראקציות עם תרופות אחרות.

התרופה הראשונה, דביגטראן (פרדקסה Pradaxa) מעכבת את החלבון תרומבין, ואושרה לשימוש ארוך טווח בשנת 2010 בארה”ב.מאז הכנסתה של פרדקסה, נכנסו לשוק שני נוגדי קרישה נוספים הפועלים במנגנון של עיכוב פקטור X לקרישת הדם: ריברוקסאבן (קסרלטוXarelto ) ואפיקסאבן (אליקוויסEliquis . ) .

כאמור, אחת ההסתייגויות העיקריות מקומדין קשורה לצורך לבצע ניטור קבוע לרמת התרופה בדם. ניטור זה חיוני מכיוון שמטופלים שונים מגיבים בצורה שונה לקומדין ונזקקים למינונים שונים על מנת להגיע  לתחום המטרה הטיפולי. בנוסף, הניטור נועד לשמור על טווח INR רצוי באופן מירבי על מנת להשיג הגנה מרבית מפני שבץ מוחי מבלי להעלות את הסיכון לדימום.

למרות הביקורות על קומדין, הרי שהצורך בניטור ושמירה על איזון רמת התרופה בדם דווקא משפר את תפקודו כמונע שבץ מוחי ומפחית את שיעורי הדימום. עובדה זו צריכה לעמוד גם בפני מטופלים שמתחילים טיפול בנוגדי קרישה.

ניטור טוב יותר של קומדין מונע בצורה טובה יותר  שבץ מוחי ומוריד שיעורי הדמם בו זמנית., במחקר שתוצאותיו פורסמו בכתב העת Thrombosis and Haemostasis נמצא כי מטופלי קומדין שהיו בטווח הטיפולי לפחות 70 אחוז מהזמן הפחיתו את הסיכון לשבץ מוחי ב-79 אחוזים. במחקר אחר, שתוצאותיו פורסמו  בחודש מרץ האחרון בכתב העת American Journal of Managed Care, נמצא כי מי שביצע ניטור תכוף לפעילות התרופה בדם (INR)  הצליח לעמוד בטווח הטיפולי ב-74 אחוז מהזמן זאת לעומת 58-65% בקרב מטופלי קומדין במחקרי בתרופות החדשות.

היעדר הצורך בניטור הרמה בתרופות החדשות עלה בשנה האחרונה לכותרות. תחקיר שפורסם בכתב העת British Medical Journal היוקרתי טען כי חברת בורינגר אינגלהיים (יצרנית פרדקסה), העלימה מרשויות הבריאות בארה”ב ובאירופה מידע הקובע כי ניטור רמתה של הפרדקסה בדם תרופה ששווקה כנוחה לשימוש וככזו שאינה מצריכה ניטור עשוי להפחית בשיעור ניכר את הסיכון לדימומים.

בנוסף לכך טוענים המחברים כי קיימת הטיה דמוגרפית במחקר: בגלל שבמחקרים הקליניים שיעור החולים המבוגרים, החשופים יותר לדימומים, היה נמוך משיעורם במציאות.

אז נכון שנוגדי הקרישה החדשים נוחים לשימוש, אבל אסור שמתן התרופות ייעשה באופן גורף אלא לאחר שיקול דעת והתאמת התרופה אישית לכל חולה וחולה תוך לקיחת כל השיקולים שהוזכרו בחשבון. לאור האמור אין ספק כי קומדין תמשיך לשמש כתרופת הקו הראשון למניעת שבץ מוחי גם בעתיד וכי דווקא הניטור, שנראה כחסרון של קומדין, הוא יתרון משמעותי של התרופה.

הכותב הוא מנהל היחידה לקרישת הדם במרכז הרפואי שיבא תל השומר