ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery).

בחודשים אוגוסט ספטמבר שנה זו פורסמו בעיתונים Circulation ו- J Am Coll Cardiol  הנחיות מעודכנות לניתוח מעקפים כליליים. עורך המדור לניתוחי חזה ולב, ד”ר רם שרוני,  יביא את עיקרי השינויים.

כללי:

מאמר זה מפרט ומדגיש את העדכונים כפי שפורסמו עתה בהשוואה להנחיות הקודמות משנת 1999.

ניתן ל”הוריד” את ההנחיות החדשות וכן את המסמך המשווה (כולל ההוספות והמחיקות) מהאתר בכתובת www.acc.org או מה- link: http://www.acc.org/clinical/topic/topic.htm#guidelines .

הוסף סיווג “רמות הוכחה” (level of evidence) שעיקרו מתן משקל לדווח המדעי של הנתונים החל מרמה A המבוססת על מחקרים רנדומלים או מטה-אנליטים ועד רמה C שבה קיים קונצנזוס של מומחים, תיאורי מיקרה או “הטיפול הסטנדרטי”.

סיבוכים נוירולוגים:

הוספה המלצה שמחלה אטרוסקלרוטית משמעותית של האורטה העולה מחייבת גישה ניתוחית אשר תפחית את האפשרות לתסחיף אטרוסקלרוטי.

הוספה פירוט אודות OPCAB ותוצאות נוירולוגיות. הכותבים מציינים שכעת, עדיין אין מספיק הוכחות להבדל בין OPCAB ל-  On pump באשר לסיבוכים הנוירולוגים. יש להדגיש שהכותבים לא הכלילו את העבודות מסוף שנת 2003 המפרטות יתרון ל- OPCAB בחולים עם סיכון גבוה.

תוצאות ארוכות טווח:

הוסף חומר חדש המתבסס על מחקרים קליניים המשווים סטנט ל- CABG בחולים עם מחלה כלילית מפושטת.

מצוטטים מחקר ARTS אשר פורסם ב- NEJM וב- Circulation בשנת 2001 אשר מדגים תוצאות דומות בין PCI ל- CABG, למעט שיעור גבוה יותר של פרוצדורות חוזרות בקבוצת ה- PCI. גם במחקר SoS (Lancet, 2002),  אשר סקר תקופת מעקב של שנתיים, הוצגו תוצאות דומות של צורך בפרוצדורות חוזרות אך הודגים שיעור תמותה נמוך יותר בקבוצת ה- CABG.

מחקר AWESOME (JACC,2001) התמקד בקבוצת חולים בסיכון גבוה (ניתוח לב קודם, גיל מעל 70 שנה, תפקוד לבבי מופחת או שימוש ב- IABP). הודגמה הישרדות דומה בין שתי הקבוצות בתקופת מעקב של 3 שנים.

לבסוף, מחקר SIMA אשר השווה CABG עם שימוש ב-LIMA לעורק LAD הפרוקסימלי או סטנט. במעקב של 2.4 שנים לא היה הבדל  בשיעור תמותה, אוטם או דרגה תפקודית. גם כאן פרוצדורה חוזרת נדרשה בשכיחות רבה יותר בקבוצת החולים שטופלו עם סטנט.

סמנים מעבדתיים ותוצאות ניתוחיות:

עליה של CPK-MB מעל פי 5 מערך הנורמה הינה בעלת משמעות פרוגנוסטית שלילית ויש לקחת זאת בחשבון מבחינת התאמה תרופתית ומעקב קליני.

שימור הלב:

שימוש פרופילקטי ב- IABP בחולים עם איסכמיה פעילה ו/או בחולים עם תפוקת לב נמוכה קרוב לוודאי  (probably) מומלץ.

טיפול הורמונלי:

טיפול הורמונלי משלים אינו מומלץ עוד לנשים העוברות CABG.

ניתוחים חוזרים:

הפרק הדן בחולים אלו נכתב מחדש תוך מתן דגש לסיכון הניתוחי המוגבר של תת קבוצה זו. בחולים עם היצרות של SVG לעורק LAD, ניתוח חוזר מומלץ לשם שיפור השרדות. 

ניתוח מעקפים בחולי Acute Coronary Syndromes

המונח Acute Coronary Syndromes כולל קשת של מצבים החל מתעוקת חזה קשה עד אוטם לבבי. המינוח העדכני כולל בסינדרום זה את מגוון המצבים הקליניים מאנגינה בלתי יציבה עד אוטם המלווה בגלי Q. אם המצב הקליני מאפשר זאת, יש להפסיק טיפול ב-  Clopidogrel (Plavix) 5 ימים טרם הניתוח וזאת ע”מ להפחית סכנה של דימום בזמן הניתוח ולאחריו. 

:Less-Invasive CABG

נושא OPCAB ו- MIDCAB נדון בהרחבה ומוזכרים המחקרים הגדולים המשווים בין שתי גישות ניתוחיות אלו. כאמור לעי”ל, ההמלצות אינן כוללות מספר מחקרים גדולים אשר פורסמו במחצית השניה של 2003. מרבית העבודות המצוטטות מצביעות על נחיצות קטנה יותר של תוצרי דם, משך זמן קצר יותר של שהות ב-יח’ לטיפול נמרץ וקיצור משך זמן האישפוז. במרבית העבודות הכוללות חולים ברמת סיכון נמוכה, אין הבדל בתמותה, שבץ מוחי ומדיאסטיניטיס. הקבוצה מצפון מזרח  New-England הראתה שכיחות נמוכה יותר של נחיצות בתמיכת IABP וכן פרפור עליות. פלומונדון (ATS 2002) אשר ניתח את נתוני רשת בתי החולים של ה- VA טוען שבמרכזים המורגלים בניתוח מסוג זה, הסיכון המותאם לתמותה ותחלואה קטן יותר בגישת OPCAB. Cleveland מדנוור, קולורדו, סקר את נתוני מאגר הנתונים של STS משנת 1998-1999 והדגים, בהתבסס על 126 מרכזים שביצעו OPCAB, שיעור תמותה מותאם (risk- adjusted)של 2.3% תמותה מול 2.9% בקבוצת On-pump (p<0.0001) וכן שכיחות נמוכה יותר (מובהקת) של סיבוכים כולל שבץ מוחי ואי ספיקת כליות.

מחקרים פרוספקטיבים רנדומלים לא הצליחו להדגים הבדל בתמותה או בשבץ מוחי בין שתי גישות ניתוחיות אלו.

רובוטיקה:

המסמך מפרט את השלבים השונים בהתפתחות ניתוחים בסיוע רובוט ומדגיש את העובדה שהמאמץ בכיוון זה בעיצומו.

שימוש במעקפים עורקיים:

הפסקה המיוחלת, שברורה לכל מנתח לב בארץ הוספה כ- Class 1: בכל ניתוח מעקפים, LIMA צריך להיות בעדיפות ראשונית למעקף ל- LAD.

ישנם כמה מחקרים רטרוספקטיבים, משווים, מותאמי סיכון המדגימים שיפור בהשרדות וירידה בנחיצות לניתוח חוזר בקרב החולים שעברו השקת BI-IMA מול IMA בודד.

Transmyocardial Revascularization:

ההמלצה הוספה כ- Class 2a: TMR כשלעצמו או בשילוב עם CABG הינו סביר בחולים עם אנגינה רפרקטורית לטיפול תרופתי, PCI או ניתוח. חמשת המחקרים הפרוספקטיבים שפורסמו הדגימו שיפור בתעוקה בהשוואה לטיפול תרופתי. לא הודגם שיפור בהשרדות. רק מחקר אחד הוכיח שיפור בפרפוזיה מיוקרדיאלית.

אידיקציה ל- CABG בנוכחות אוטם לבבי המלווה בעליית מקטע ST (STEMI):

הוסף קריטריון (Class1) במצבי ניתוח דחוף או חרום בנוכחות אוטם חריף: כשלון PTCA עם תעוקת חזה או אי יציבות המודינמית, תעוקת חזה חוזרת רפרקטורית לטיפול תרופתי, הלם קרדיוגני בחולה מתחת לגיל 65, בטווח של 36 שעות מהאוטם וכן אריתמיה מסכנת חיים בנוכחות מחלה ב- LM או מחלה תלת כילית.

עודכנו גם המלצות ברמה של Class 2a והודגש שאין לנתח (Class 3) חולים היציבים המודינמית עם תעוקה להם טריטוריה איסכמית קטנה.

באשר לחולים שעברו CABG, הוספה המלצה Class 1 לחולים להם המעקפים סגורים והמתאימים לניתוח של העורקים הנטיביים.

ההמלצות המעודכנות העיקריות: (יסקרו בעיקר ההמלצות (Class 1   

• 
  
  בארועים חוזרים של פרפור עליות אחר ניתוחי או פרפור הנמשך מעל 24 שעות, טיפול בקומדין נראה אינידיקטיבי. לא מוזכרת נחיצות טיפול בהפרין במצבים אלו.


• 
  
  צריך לשקול שימוש בקרדיופלגיה על בסיס דם בחולים העוברים ניתוח דחוף בשל אוטם או תסמונת אנגינוטית בלתי יציבה.


• 
  
  יש להשתמש באנטיביוטיקה פרופילקטית, בכל החולים.


• 
  
  בהעדר מצבים מיוחדים, זיהום סטרנלי עמוק צריך להיות מטופל ע”י התריה כירורגית אגרסיבית וכיסוי עם מתלה שריר.


• 
  
  בחולים ללא הורית נגד, יש לטפל בחוסמי בטא סביב הניתוח לשם הפחתת שכיחות וסיבוכי פרפור עליות.


• 
  
  אספירין הינה תרופת הבחירה למניעת חסימת SVG ויש לרשום תרופה זו למשך זמן בלתי מוגבל.


• 
  
  טיפול בהיפרליפידמיה: כל החולים צריכים להיות מטופלים בסטטינים, אלא אם קיימת הוריית נגד.


• 
  
  חולים מעשנים צריכים לקבל הדרכה להפסקת עישון ויש להציע בתכשירים מחליפי ניקוטין.


• 
  
  יש להציע שיקום לב לכל החולים המתאימים לכך.


• 
  
  יש להחליף מסתם אאורטלי בצמוד לניתוח CABG אם המפל הממוצע שווה או עולה על 50mmHg.


• 
  
  אם המצב הקליני מאפשר, יש להפסיק טיפול ב- PLAVIX 5 ימים טרם הניתוח. 


• 
  
  יש לבצע ניתוח מעקפים בחולים עם איסכמיה אסימפטומטית או עם תעוקה קלה אשר להם מחלה משמעותית ב- LM או עם LM equivalent דהיינו מחלה משמעותית (מעל 70%) בLAD פרוקסימלי ו- Cx פרוקסימלי או שלהם TVD.


• 
  
  המלצה דומה תקפה גם לגבי חולים עם האנטומיה לעי”ל אך עם תעוקה יציבה וכן עם מחלה דו כילית בנוכחות מחלה ב- LAD פרוקסימלי (בנוכחות איסכמיה או תפקוד לבבי מופחת) וכן בנוכחות תעוקה בלתי יציבה או אוטם ללא עלית מקטע ST וכן לחולים עם תפקוד חדרי מופחת.


• 
  
  בנוסף,  ל- CABG יתרון במצב תעוקה יציבה קשה, ללא אבחנה של אנטומיה ובלבד שהניתוח יכול להתבצע תוך סיכון ניתוחי סביר.


• 
  
  ההמלצות לניתוח במצבי אוטם עם עליית ST וכן ניתוחים חוזרים פורטו לעי”ל.


• 
  
  במצבי כשלון PTCA, ניתוח צריך להתבצע במידה וקיימת איסכמיה מתמשכת או מצב מאיים לסגירת עורק כלילי עם סיכון מיוקרדיאלי משמעותי, או במצבי אי יציבות המודינמית.