Cardio Thoracic Surgery

”אויר לנשימה” – בדיקת השפעת הפיזיותרפיה הנשימתית על מצבם של חולים במחלקת התאוששות/מאמר מקורי מאת מיכל הלר ושות’ – מרכז רפואי אסף הרופא

מיכל הלר,R.N, M.A, סגנית אחראית מחלקת התאוששות; שלום כהן, R.N; M.A, אחראי מחלקת התאוששות; אלה אידלמן,R.N, B.A , אחות במחלקת התאוששות; מיכל רסין, R.N, PhD מרכזת יחידת מחקר בסיעוד; דינה סילנר, R.N,M.A, מנהלת מערך הסיעוד.

מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, דואר באר יעקוב, 70300.

תקציר

חולים שעברו ניתוח לכריתת ריאה או אונה, נמצאים בקבוצת סיכון לפיתוחם של סיבוכים ריאתיים, המובילים לעלייה בשיעורי התמותה. האמצעי שדווח כיעיל ביותר למניעת סיבוכים הוא פיזיותרפיה נשימתית. למרות  שפיזיותרפיה נשימתית מבוצעת באופן רוטיני, לעיתים אין המטופלים ובני משפחתם מודרכים באשר לחשיבותה ואופן ביצועה לפני הניתוח, וכל דאגתם נסובה סביב מניעת כאב.

אפילו בין אנשי הצוות, יש המהססים לבצע פיזיותרפיה נשימתית, במיוחד  בשעות הראשונות לאחר הניתוח, מחשש לפגיעה באזור הניתוח.

במגמה לבסס את העשייה הסיעודית על ראיות ולהבטיח את איכות הטיפול, נערך מחקר שבחן את השפעות הפיזיותרפיה הנשימתית על חולים בשעות הראשונות שלאחר ניתוח.

המחקר הקיף את כל המטופלים שאושפזו במחלקת ההתאוששות אחרי ניתוח לכריתת ריאה או אונה, בחודשים ינואר עד יולי 2004, בבית חולים אחד במרכז הארץ. הנתונים הנשימתיים שנבדקו היו ערכי PCO2, סטורציה, שימוש בשרירי עזר, סוג השיעול, והערכת החולה את יכולתו לנשום באמצעות סולם VAS (Visual Analog Scale).

לאומדן מצב המטופל לפני השחרור מהתאוששות בוצעו בדיקות חום גוף וצילום חזה. השוואת הפרמטרים הנשימתיים נערכה בשלוש נקודות מדידה: לאחר האקסטובציה, חצי שעה לאחר הפיזיותרפיה ושעתיים אחרי. הפיזיותרפיה בוצעה על פי פרוטוקול שהגדיר במדוייק את מהלכה, וירד  לפרטים כמו:  מספר הטפיחות על בית החזה ומספר ניפוחי הבלון, על מנת ליצור אחידות בין המטפלים.

ממצאי המחקר מורים על ירידה משמעותית בערכי ה 2 PCO לאחר ביצוע הפיזיותרפיה, הפחתה בשימוש בשרירי עזר ועלייה בפרודוקטיביות השיעול. אצל כל הנבדקים נשמר חום גוף תקין והם לא פיתחו אטלקטזיס.

ממצאי המחקר עשויים לתקף את חשיבות הפיזיוטורפיה הנשימתית, גם בשעות הראשונות שלאחר ניתוח, ולהועיל ביצירת קווים מנחים לביצוע.

מבוא

חולים שעברו ניתוח לכריתת ריאה ((pneumonectomy או אונה ((lobectomy נמצאים בקבוצת סיכון להתפתחות סיבוכים ריאתיים, המובילים לעלייה בשיעורי התמותה(Algar et al, 2003; (Ingwersen et al,1993) .

האמצעי שדווח כיעיל ביותר במניעת הסיבוכים הוא פיזיותרפיה הנשימתית (Herbert Maher, Moseley & Sherrington, 2001; Kempainen & Benditt, 2001). פיזיותרפיה נשימתית כוללת: שיעול, נשימות עמוקות, תרגול נשימה סרעפתית ושימוש בספירומטר. בנוסף לשינויי תנוחה וניעות (Mackenzie, Popplewell & Billingsley, 2004; Fanning,2004) . פעולות אלו מביאות לשיפור בתפקוד הריאתי בשיעורים גבוהים (מעל 75%) (Hulzebos, Van Meeteren, De Bie, Dagnelie & Helders, 2003).

למרות  שהפיזיותרפיה הנשימתית מבוצעת באופן רוטיני, לעיתים אין המטופלים ובני משפחתם מודרכים באשר לחשיבותה ואופן ביצועה לפני הניתוח, וכל דאגתם נסובה סביב מניעת כאב. אפילו בין אנשי הצוות, יש המהססים לבצע פיזיותרפיה נשימתית, במיוחד  בשעות הראשונות לאחר הניתוח, מחשש לפגיעה באיזור הניתוח והרעת מצב המטופל.

במגמה לבסס את העשייה הסיעודית על ראיות, נערך מחקר שבחן את השפעות הפיזיותרפיה הנשימתית על חולים בשעות הראשונות שלאחר הניתוח. בעקבות סקירת ספרות בנושא יוצגו ויידונו ממצאי המחקר.

סקירת ספרות

סיבוכים נשימתיים לאחר ניתוחי ריאות הם תופעה שכיחה, שנובעת מירידה בתכולת השארית התפקודית של הריאה (FRC=Fanctional Residual Capacity), מדיכוי שריר הסרעפת ושיעול לא אפקטיבי.

במחקרים תוארו גורמי הסיכון לסיבוכים נשימתיים אחרי ניתוח, ובהם מצבי רקע כמו: מחלות ריאה כרוניות, מחלות לב כרונית, זיהומים ריאתיים, תת תזונה, עישון, קירבת הניתוח לסרעפת וחולים שהורדמו זמן ארוך יותר (Alger et al, 2003; Kempainen & Benditt, 2001 Mackenzie, Popplewell & Billingsley, 2004; Rezaiguia & Jayr, 1996;). לדוגמא, במחקר שנערך בקרב 117 מטופלים אחרי ניתוח מעקפים (CABG) , נמצא כי גורמי הסיכון היו גיל מעל 70, שיעול פרודוקטיבי, סכרת, עישון ונפח נשיפה בשנייה הראשונה ( (FEV1פחות  מ-65%.  (Hulzebos, Van Meeteren, De Bie, Dagnelie & Helders, 2003; Mackenzie, Popplewell & Billingsley, 2004)).

יש הסוברים שבאמצעות הרדמה איזורית ומתן חומרים משככי כאב, ניתן למנוע את הסיבוכים הנשימתיים, הואיל והמטופל לא יפחד לבצע נשימות עמוקות ויהיה חופשי בתנועותיו (Rezaiguia & Jayr, 1996; Mackenzie, Popplewell & Billingsley, 2004). עם זאת, משכך כאבים בלבד אינו מביא לתפקוד נשימתי תקין (Ingwersen et al,1993), והאמצעי שדווח כיעיל ביותר במניעת סיבוכים הוא הפיזיותרפיה הנשימתית(Herbert, Maher, Moseley & Sherrington, 2001; Kempainen & Benditt, 2001

בסקר שכלל 242 חולים שעברו כריתת ריאה עקב סרטן ריאות, נמצא כי אצל אלו שלא בוצעה פיזיותרפיה נשימתית היו הסיבוכים הראתיים ושיעורי התמותה גבוהים יותר. הסיבוכים שהופיעו בעקבות הניתוח היו על פי סדר שכיחותם: כישלון נשימתי חריף (acute respiratory failur), דלקת ריאות, אטלקטזיס, בצקת ריאות ופנמוטורקס. בעקבות הסיבוכים עלה משמעותית שיעור ימי האשפוז אצל מטופלים אלו (Alger et al, 2003; (Rezaiguia & Jayr, 1996). ממצאי מחקר אחר מלמדים, כי ביצוע פיזיותרפיה נשימתית לפני ואחרי ניתוחי בטן גדולים, הפחיתו את שיעור הסיבוכים  הנשימתיים מ- 27% ל- 6% Herbert, Maher, Moseley & Sherrington, 2001)).

במחקרים בהם נערכו השוואות בין יעילותן של טכניקות נשימתיות שונות, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין מידת יעילותן. לדוגמא, בהשוואה בין שתי שיטות של פיזיותרפיה נשימתית, שנערכה בקרב 67 מטופלים לאחר ניתוחי חזה, נמצא כי בשתי הקבוצות: הראשונה שכללה תרגול נשימתי, שיעול וניפוח בלון, והשנייה שביצעה בנוסף גם שימוש בספירומטר (incentive spirometry), חלה עלייה בשיעור של 55% בתפקוד הריאות, ולא נמצאו הבדלים בין הקבוצות עקב סוג הפיזיותרפיה (Gosselink et al, 2000 ). בהשוואה אחרת שבוצעה בקרב 160 מטופלים שחולקו לשלוש קבוצות, לא נמצא קשר משמעותי בין סוג המסכה שנועדה לעזור בפיזותרפיה נשימתית, לבין שיפור בתפקודי הריאות והקלה במאמץ הנשימתי לאחר ניתוחי לב וראות (Ingwersenet et al, 1993).

במחקר אחר בו השתתפו 98 מטופלים לאחר ניתוח מעקפים (CABG), הושוותה יעילותן של שלוש טכניקות נשימתיות: האחת הייתה נשיפה עמוקה לתוך מתקן בקבוק עם מעטפת קשיחה, השנייה נשימה באמצעות מסכה מסוג של IR-PEP (inspiratory resistance positive expiratory pressure), והשלישית נשימה עמוקה ללא אביזרי עזר. ממצאי המחקר מורים כי בכל הקבוצות חל שיפור בתפקוד הנשימתי ((Rehabil, 2001. המסקנה הנגזרת ממחקרים אלו היא שכל עוד הפיזיותרפיה הנשימתית מבוצעת על פי העקרון המנחה של איורור הריאות, כל אחת מהגישות מתאימה.

על סמך כל הנאמר ביקשנו לבחון את השפעות הפיזיותרפיה הנשימתית על שינוי בפרמטרים הנשימתיים, בשעות הראשונות לאחר ניתוח לכריתת ריאה או אונה.

מערך המחקר

במחקר השתתפו 16 חולים, שהיוו את כל אוכלוסיית החולים שאושפזו במחלקת התאוששות אחרי ניתוח לכריתת ריאה או אונה, במהלך חצי שנה בחודשים ינואר עד יולי שנת 2004.  גילם הממוצע של המשתתפים היה 61 שנים, ונע בטווח של בין 78-17 שנים. מתוכם 56% גברים ו- 44% נשים. סוג הניתוח היה כריתת אונה (lobectomy) 87.5% (14), שהתפלגה לחצי בין צד ימין לשמאל, ו- 12.5% (2) עברו כריתת ריאה (pneumonectomy). 

הנתונים הנשימתיים שנבדקו היו ערכי PCO2, סטורציה, שימוש בשרירי עזר, סוג השיעול, והערכת החולה את יכולתו לנשום באמצעות סולם VAS (Visual Analog Scale). בדיקות חום גוף וצילום חזה בוצעו לאומדן מצב המטופל לפני השחרור מהתאוששות. השוואת הפרמטרים הנשימתיים נערכה בשלוש נקודות מדידה: לאחר האקסטובציה, חצי שעה לאחר הפיזיותרפיה ושעתיים אחרי. הפיזיותרפיה בוצעה על פי פרוטוקול מובנה שיצר אחידות בין הצוות המבצע. הפרוטוקול הגדיר במדוייק את מהלך הפיזיותרפיה וכלל הדרכה לשיעול, נשימה עמוקה, טפיחות על בית החזה בצד הבריא וניפוח בלון דרך קשית; תוך ירידה  לפרטים כמו: מספר הטפיחות ומספר ניפוחי הבלון..

ניתוח הממצאים כלל  סטטיסטיקה תיאורית, ומבחנים תלויים לא פרמטרים ((nonparametric tests מסוג של chi- square, friedman, kruskal- wallis.

ממצאים

הפרמטר הראשון שנבדק והשווה בין שלושת נקודות המדידה היה רמות ה- Pco2. במדידות שבוצעו לאחר הפיזיותרפיה הנשימתית נמצאה ירידה בערכי ה- Pco2 (ראה טבלה מס’ 1),


טבלה מספר 1: השוואה בין ערכי 2PCO בנקודות המדידה השונות


























CO2


נקודות מדידה


טווחים

(מינימום מקסימום)


סטיית תקן


ממוצע


36.8

54.8


4.47


47.43


חצי שעה אחרי אקסטובציה


39.3

58.7


4.96


45.1


חצי שעה אחרי פיזיותרפיה


37.4

52.1


4.43


43.53


שעתיים אחרי פיזיותרפיה


 בהשוואה בין  הערכים שהיו מיד לאחר האקסטובציה (47.43 =Pco2) לבין אלו שנמדדו שעתיים לאחר ביצוע הפיזיותרפיה (43.53 =Pco2) נמצאה ירידה משמעותית בערכי ה- Pco2 (p=0.03). מספר הנשימות ירד בעקבות הפיזיותרפיה ורמת הסטורציה עלתה, למרות שההבדלים לא היו משמעותיים מבחינה סטטיסטית בין נקודות המדידה השונות (ראה טבלה מס’ 2).


טבלה מספר 2:

השוואה בין ערכי  הסטורציה ומספר הנשימות בנקודות המדידה השונות







































מספר נשימות


SaO2


נקודת       מדידה


טווחים

(מינימום

מקסימום)


סטיית

תקן


ממוצע


טווחים

(מינימום

מקסימום)


סטיית תקן


ממוצע


10

28


4.76


20.25


97.2

100


0.9


98.99


חצי שעה אחרי אקסטובציה


14

26


3.76


18.25


98

100


0.55


99.46


חצי שעה אחרי פיזיותרפיה


10

24


4.21


18.30


99

100


0.42


99.54


שעתיים אחרי פיזיותרפיה


בבדיקת השימוש שנעשה בשרירי עזר כמתואר בטבלה מס’ 3,


טבלה  מספר 3: 
השוואה בין השימוש בשרירי עזר וסוג השיעול בנקודות המדידה השונות
























שיעול


שרירי עזר



פרודוקטיבי


לא משתמש


נקודות מדידה


12.5%


37.5%


חצי שעה אחרי אקסטובציה


62.5%


50%


חצי שעה אחרי פיזיותרפיה


56.3%


75%


שעתיים אחרי פיזיותרפיה


נמצאו הבדלים משמעותיים( (p= 0.02 בין נקודות המדידה: לפני הפיזיותרפיה היה שיעור השימוש בשרירי עזר גבוה (50%), ואילו אחריה ירד שיעור השימוש בשרירי עזר באופן בולט (18.8%). בהשוואה בין סוג השיעול נמצאו הבדלים משמעותיים (p=0.005) בין התקופה שלאחר האקסטובציה בה פרודוקטיביות השיעול הייתה בשיעור של 12.5%, לבין חצי שעה לאחר הפיזיותרפיה הנשימתית בה חלה עלייה בפרודוקטיביות השיעול ל- 62.5%. עם זאת, ככל שעבר הזמן מעת ביצוע הפיזיותרפיה חלה ירידה בפרודוקטיביות השיעול, כנראה עקב עייפות החולה.

בנקודת השיחרור ממחלקת התאוששות, לאחר 16 שעות שהייה במהלכן בוצעה פיזיותרפיה  נשימתית כל שעתיים, נמצא כי החום אצל החולים נשמר תקין והיה בממוצע  c36.90, וצילום חזה נמצא תקין ללא עדות לאטלקטזיס. בהתאם לדיווח החולים חל שיפור ניכר בנשימה בעקבות הפיוזיוטרפיה, 80% ציינו כי הם נושמים היטב ללא בעיות לעומת 20% שדיווחו על קשיים בנשימה. במקביל דרגו החולים את יכולתם לנשום בממוצע כ- 6.13 בסולם מדידה שנע מ 1-10, כאשר 1-נושם בכבדות ומתקשה מאוד בנשימה, 10- נושם חופשי ללא בעיות).

דיון

ממצאי המחקר מתקפים את חשיבות ביצוע הפיזיותרפיה הנשימתית, גם בשעות הראשונות שלאחר ניתוח. בדומה למחקרים קודמים, גם במחקר הנוכחי נמצאו ערכי  PCO2 כמדד העיקרי המורה על שיפור במצב הנשימתי. במחקר אחר שנערך אצל קבוצה של 15 מטופלים שעברו ניתוח המערב פתיחת בית חזה (thoracotomy), השוו ערכי הגזים בדם לפני ואחרי ביצוע של פיזיותרפיה נשימתית. הממצאים הורו על ירידה משמעותית בערכי PCO2, וזאת לאחר שלושים דקות מביצוע הפיזיותרפיה (Chen, Ma & Li,1996 ).

במחקרים בהם נערכו השוואות בין מידת יעילותן של טכניקות שונות לביצוע פיזיותרפיה נשימתית, לא נמצאו הבדלים משמעותיים (Gosselink et al, 2000; Rehabil, 2001). המסקנה היא שכל עוד הפיזיותרפיה הנשימתית מבוצעת על פי העיקרון המנחה של אוורור הריאות, כל אחת מהגישות יעילה במניעת סיבוכים נשימתים לאחר ניתוח.

חשיבות ביצוע הפיזיותרפיה הנשימתית, צריכה להיות מובאת לידיעתם של המטופלים ובני משפחתם עוד טרם הניתוח. חשוב ללמד את המטופל כיצד לבצע תרגילי שיעול ונשימה, מספר ימים לפני הניתוח, כך שלאחריו יגבר שיתוף הפעולה מצידו.  במחקר שנערך על ידי Fagevik חב’ (1997), וכלל 368 מטופלים שעברו ניתוחי בטן, השוו שתי קבוצות, האחת עברה תרגול של פיזיותרפיה נשימתית לפני הניתוח כהכנה לתקופה שלאחריו, והשנייה לא. מהממצאים עלה, שבקבוצת ההכנה היה שיפור משמעותי בערכי הסטורציה בימים הראשונים לאחר הניתוח, והניעות אצל החולים שהודרכו הייתה מוקדמת יותר.

המסקנה הנובעת מכל הנאמר היא, שפיזיותרפיה נשימתית צריכה להתחיל מיד לאחר הניתוח מרגע האקסטובציה, להתבצע כל 1-2 שעות ולכלול, טפיחות על בית החזה, שיעול,  נשימות עמוקות, שימוש בספירומטר או ניפוח בלון, ושינויי תנוחהRezaiguia & Jayr, 1996) (Fanning,2004; Makenzie, Popplewell & Billingsley, 2004;  .

למרות שהמחקר הנוכחי  כלל מספר מועט של נחקרים, ניתן לראות מגמה עיקבית של שיפור במצבם הנשימתי לאחר ביצוע הפיזיותרפיה. מחקר זה מצטרף למחקרים נוספים המציגים ראיות מדעיות בדבר הצורך לבצע פיזיותרפיה נשימתית לאחר ניתוח.

רשימה בבליוגרפית

1

Algar, F.J.,Alvarez, A., Salvatierra, A., Baamonde, C., Aranda, J.L., Lopez-Pujol, F.J. (2003) .Predicting pulmonary complication after pneumonectomy for lung cancer. Europian Journal of Cardiothorac Surgery, 23 (2), 201208.

 2

Chen, X.L., Ma, P.L., Li, P. (1996). The effect of early chest physiotherapy on blood gas and circulation function in old patients after thoracotomy. Chinese journal of nursing, 31. (2), 70-72.

 3

Fagevik, O.M., Hahn, I., Nordgren, S., Lonroth, H., Lundholm, K. (1997). Randomized controlled trial of prophylactic chest physiotherapy in major abdominal surgery. British journal of surgery, 84. (11), 1535-1538.

 4

Fanning, M.F. (2004). Reducing postoperative pulmonary complications in cardiac surgery patients with the use of the best evidence. Journal of Nursing Care Quality, 19 (2), 95-100.

 5

Gosselink, R., Schrever, K., Cops, P., Witvrouwen, H., De-Leyn, P., Troosters, T., Lerut, A., Deneffe,G.,    Decramer, M. (2000). Incentive spirometry does not enhance recovary after thoracic surgery. Critical Care Medicine, 28, (3), 679-683.

 6

Herbert, R.D., Maher, C.G., Moseley, A.M., Sherrington, C. (2001). Effective physiotherapy. British Medical  Jurnal, 232. (7316), 788-791.

 7

Hulzebos, E.H.J., Van Meeteren, N.L.U., De Bie, R.A., Dagnelie, P.C., Helders, P.J.M. (2003). Prediction of postoperative pulmonary complication on the basis of preoperative risk factors in patient who had undergone coronary artery bypass graft surgery. Physical Therapy, 83, (1), 8-9.

 8

Ingwersen, U.M., Lasern, K.R., Bertelsen, M.T., Kill-Nielsen, K., Laub, M., Sandermann, J., Bch, K., Hansen, H. (1993). Three different mask physiotherapy regiment for privantion of post operative pulmonary complications after heart and pulmonary surgery. Intensive Care Medicine, 19. (5), 284-298.

 9

Kempainen, R.R., Benditt, j.o. (2001). Evaluation and management of patient with pulmonary disease before thoracic and cardiovascular surgery. Seminars in Thoracic Cardiovascular Surgery, 13. (2), 105-115.

 10

Mackenzie,J. M; Popplewell, K.P & Billingsley, K.G. (2004). Care of Patients after esophagectomy. Critical Care Nurse, 24, (1), 16-31.

 11

Rezaiguia, S., Jayr, C. (1996). Prevention of respiratory complication after abdominal surjery.Annales Francaises- D’anesthesie-et-de-reanimation, 15, 623-646.

 12

Westerdahl, E., Lindmark, B., Aimgren, S.O., Tenling, A. (2001). Chest physiotherapy after coronary artery bypass graft surgery, a comparison of three different deep breathing techniques. Journal of. Rehabilitation  Medicine, 33. (2), 79-84.

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה