מטרה: מחקר רטרוספקטיבי הסוקר גישה רב-תחומית לטיפול בתסחיף ריאתי מסיבי. הפרוטוקול הטיפולי כולל אבחנה מהירה ע”י CT חזה עם חומר ניגוד להגדרת מיקום ודרגת הקריש וכן אקוקרדיוגרפיה להדגמת העומס על חדר ימין ובעקבות כך התערבות ניתוחית מיידית כאשר הדבר נחוץ.

שיטות: בין אוקטובר 1999 לפברואר 2004, 47 חולים (30 גברים, גיל חציון 58, טווח 24-86) עברו ניתוח אמבולקטומי דחוף בשל תסחיף ריאתי מסיבי מרכזי. האינדיקציות לניתוח היו: 1) הוראת נגד לטיפול טרובוליטי 2) כשלון בטיפול תרופתי 3) אי”ס של חדר ימין. 12 מהחולים (26%) היו במצב של הלם קרדיוגני ו- 6 חולים (11%) היו בדום לב.

תוצאות: תמותה ניתוחית היתה ב- 3 חולים (6%),  2 מתוכם היו חולים עם דום לב. 2 מהחולים שנפטרו נזקקו ל- Right assist device. בתום הניתוח, ב- 81% מהחולים הוחדר פילטר ל- IVC. זמן חציון של שהיה בבי”ח לאחר הניתוח היה 11 יום. במעקב לאורך תקופה של  27 חודשים (חציון), 6 חולים (12%) נפטרו (5 מתוכם בשל סרטן גרורתי). הישרדות לאחר שנה ו- 3 שנים הייתה 86% ו- 83%, בהתאמה.

מסקנות: גישה אגרסיבית לתסחיף ריאתי גדול הכוללת אבחנה מהירה וניתוח מיד אחריו מקנה תוצאות טובות. אמבולקטומי כירורגית נעשית לא רק לחולים עם תסחיף גדול ומצב של קיפוח המודינמי אלא גם בחולים יציבים המודינמית עם הפרעות בתפקוד של חדר ימין המודגם בבדיקת אקו.

Leacche M, Byrne JB, Boston. JTCVS 2005 May;129(5):1018-23.

ד”ר רם שרוני, עורך מדור ניתוחי לב, מביא מספר דגשים מתוך המאמר:

כידוע,  תסחיף ריאתי מלווה באחוזים גבוהים של תמותה.  הטיפול מתבסס על טיפול בהפרין. אפשרויות טיפוליות נוספות כוללות טיפול תרומבוליטי, אמבולקטומי עם קטטר (בחדר צינתור) וכן אמבולקטומי כירורגי. בעבר, ניתוח אמבולקטומי ריאתי נשמר לחולים עם תסחיף ריאתי גדול המצויים במצב של הלם קרדיוגני. גישה זו כרוכה ב- 16 עד 64 אחוזי תמותה. הקבוצה בבי”ח  בבוסטון מדווחת שבשנת 1999 הם הרחיבו את האינדיקציות לאמבולקטומי כירורגי במצבי תסחיף ריאתי חריף. נכללו חולים עם קריש נרחב המלווה באי”ס בינונית עד קשה של החדר הימני, ללא עדות להלם קרדיוגני.  ההגיון בפרוטוקול טיפולי זה מתבסס על מס’ תצפיות אשר מציינות את חוסר תפקוד החדר השמאלי כגורם סיכון לכישלון לבבי פולמיננטי. הגישה המתוארת מתבססת על שיתוף פעולה בין תחומי המשלב CT ואקוקרדיוגרפיה לאבחון מהיר לחולים עם חוסר תפקוד קשה של החדר הימני המועדים לפרוגנוזה גרועה.

שיטות: במשך 4 שנים, 47 חולים עברו אמבולקטומי כירורגית בשל תסחיף ריאתי חריף. הגיל הממוצע של החולים היה ±1459 שנים (טווח 24-86). במרבית החולים הייתה הוראת נגד לטיפול טרומבוליטי או חוסר תפקוד של החדר הימני או כשלון טיפולי תרופתי. הסימפטום הראשוני היה, עפ”י רוב, קוצר נשימה. במיעוטם נצפתה חוסר יציבות המודינמית עד דם לב (ב- 13%). אקו לב אשר בוצע הדגים ירידה בינונית עד קשה בתפקוד חדר ימין.

חוסר תפקוד של חדר ימין הוגדר: 1. RVEDD/LVEDD>1 (apical 4-chamber) 2. RVEDD>30mm 3. תנועה פרדוקסלית של ספטום RV. (הערה: EDD הכוונה לקוטר סוף דיאסטולי)

במרבית החולים בוצע CT חזה ורק במיעוטם (11%) נעשתה אנגיוגרפיה פולמונלית.

טכניקה כירורגית: TEE בוצע בכל החולים. בנוסף לסריקה הרוטינית של חללי הלב ותפקוד מדוריו, נסרק קיום PFO או פגם במחיצה הבין עליתית שכן קיום אלו מכתיב שינוי באסטרטגיה הניתוחית. בחלק מהמקרים נעשה גם אקו אפיקרדיאלי. הניתוח בוצע בגישה אמצע חזית. בהעדר פגם במחיצה בין עליתית הניתוח בוצע בתנאי נורמותרמיה, בלב פועם. בוצע חתך אורכי של עורק הריאה הראשי ועפ”י הצורך גם פתיחה של עורק הריאה הימני בין האורטה העולה ו- SVC. לחלופין, נעשה חתך רוחבי בעורק הריאה הראשי, בחלקו הדיסטלי, עם הרחבה לעורק הריאה הימני או השמאלי. בהוצאת קריש מעורק הריאה הימני, המנתח עומד בצידו השמאלי של החולה.  הקרישים הוצאו תחת התבוננות ישירה באמצעות מלקחיים וסקשן. המנתחים נמנעו משימוש בקטטר ע”ש פוגרטי מחשש לפגיעה העורקי הריאה הדיסטלים. הורדה של תפוקת המכונה היתה חיונית, לפרקים, לשם קבלת שדה ניתוח נקי שיאפשר את הוצאת הקריש. לאחר גמילה ממכונת לב ריאה, במרבית החולים הותקן פילטר ב- IVC  וזאת דרך העלייה הימנית.

תוצאות: במרבית החולים (83%) היה תסחיף ריאתי שערב את עורק הריאה הראשי ואת העורקים הימני והשמאלי. רק בשני חולים (4%) היתה מעורבות של עורק הריאה השמאלי ובשישה חולים מעורבות של עורק הריאה הימני. 3 חולים (6%) מהחולים נפטרו תוך 30 יום מהניתוח. אחד מהם סבל מתסחיף חוזר שכן בחולה זה לא הוחדר פילטר לווריד הנבוב התחתון. חציון משך זמן המעקב היה 27 חודשים. השרדות לאחר 3 שנים היתה 83%. מרבית החולים שנפטרו בתקופת המעקב סבלו ממחלה ממארת בזמן האמבולקטומי.

דיון: אמבולקטומיה בוצעה בסדרה זו גם לחולים במצב המודינמי יציב שלהם קריש גדול, מרכזי, המלווה בירידה בתפקוד של החדר הימני. הטיפול התבסס על גישה מולטי-דיסיפלינרית של אמצעי אבחנה זמינים וטיפול כירורגי מיד אח”כ. המחברים מצדדים ב spiral CT כבדיקת הבחירה לאבחון, העדיפה על אנגיוגרפיה פולמונלית העלולה לגרום לשיונויים המודינמים. המחברים מצטטים את העבודה שפורסמה בשנת 2003 ב- Ciculation והמציעה להשתמש בסמנים לבביים כטרופונין ו- brain natriuretic peptide ע”מ לזהות חולים אשר לא יסתדרו עם טיפול בנוגדי קרישה בלבד.

באשר לטיפול טרומבוליטי, אמנם ישנה אינדיקציה לטיפול זה במקרי אמבוליה מסיבית אך אין מחקרים המשווים את התוצאות ארוכות הטווח של טיפול תרומבוליטי מול התערבות כירורגית.

אמבולקטומי באמצעות קטטר (בצינתור) הינה אפשרות סבירה לטיפול אך החשש הוא משבירת הקריש ולא הוצאתו ובכך לפיזורו בעץ הפולמונלי ויצירת י.ל.ד ריאתי. המחברים מציינים שאין בידם נתונים המשווים טיפול של שאיבת הקריש (בצינתור) לבין ניתוח.

יש לזהות קריש כמרכזי, קרי בעורק הריאה הראשי או בעורקי הריאה הימני או השמאלי וזאת טרם החלטה לגבי ניתוח החולה. לפיכך החולים שהפרוצדורה מתאימה להם ביותר הינם אלו עם קריש המוגבל לסעיפים המרכזים הראשיים. חולים שאצלם מרבית הקריש ממוקם פריפרית לא ייהנו מניתוח. החולים בהם קיים קריש מרכזי המערב גם את הפריפריה ייהנו מהניתוח אך שם צריך להיות מוכנים לקרר סיסטמית לשם ירידה ב- flow הנדרשת לזיהוי נאות בזמן הוצאת הקריש.

בניתוח התוצאות עפ”י מאפיינים טרום ניתוחיים, יש לזכור שלעומת תמותה ניתוחית גלובלית של 6-8%, מצב של כשלון חדר ימין הגורם לכשלון רב מערכתי מלווה באחוז תמותה של לפחות 30% ובמצב של דום לב התמותה עלולה להגיע עד 70%.

במצב בו קיים תסחיף ריאתי המלווה בקיפוח המודינמי הודגם שטיפול שמרני כרוך בתמותה גבוהה יותר מאשר התערבות כירורגית (Lancet). חולים אשר נזקקו להחייאה, גם להם תמותה ניתוחית גבוהה.

באשר להתקנת פילטר ב- IVC, המחברים מציינים את העבודה מה- NEJM אשר לא הדגימה הבדלים בתמותה מיידית או מאוחרת עם התקנת הפילטר הנ”ל בחולים עם פקקת וורידית. מאידך, המחקר הציג יתרון במניעת תסחיף ריאתי חוזר. לאור העובדה שאחד מהחולים במחקר הנוכחי נפטר מתסחיף חוזר, מחברי המאמר ממליצים על התקנה רוטינית של הפילטר.