במסגרת הכנס השנתי של האיגוד הקרדיולוגי, אחת מהרצאות המליאה ניתנה ע”י פרופ’ לארס ולנטיין משבדיה, ועסקה בגישות חדשות להערכת הסיכון ובחירת הטיפול בעת אירוע קורונרי חד (ACS ) . פרופ’ ולנטיין הוא החוקר הראשי של מחקר ה-PLATO , שבחן, כזכור, את הטיפול בטיקגרלור (ברילינטה)  בהשוואה לקלופידוגרל בחולי ACS .

לאחר שסקר בקצרה את המאפיינים השונים של ACS , הציג פרופ’ ולנטיין את ההנחיות העדכניות מטעם ה-AHA/ACC/ESC  תוך שהוא מתמקד ב-ACS STEMI non .

השלב הקריטי, כפי שהסביר, הוא קביעת דרגת הסיכון של המטופל.  כפי שאפשר לראות בתרשים המוצג בהרצאה, מטופל עם ACS , המוגדר בסיכון גבוה, יופנה לצנתור מיידי ולהמשך טיפול ב-PCI או ב- CABG , בהתאם למימצאים. לעומת זאת, מטופל עם ACS בדרגת סיכון בינונית יופנה לביצוע צינתור אבחנתי תוך  שבוע והמשך טיפול התערבותי (PCI או CABG ) או מדיקלי בהתאם למימצאים.

לעומתם, מטופל ברמת סיכון נמוכה יעבור מבחן מאמץ ויופנה לצנתור או המשך טיפול שמרני (אספירין + סטטסינים) בהתאם.

ההמלצות הנ”ל מבוססות על  תוצאות מחקרים רנדומאליים, שהראו כי בדרגות הסיכון הגבוהות  הטיפול ההתערבותי מועיל יותר בהשוואה  לרמות הסיכון הנמוכות, שם הפער בין שני סוגי ההתערבות לא היה משמעותי.

הערכת הסיכון, כפי שהסביר פרופ’ ולנטיין, תלויה במספר פרמטרים: גיל, מין,  מחלות רקע, הסטוריה לבבית, טרופונין,,  תפקודי כליות, תפקוד לבבי, חומרת החסימה הקורונרית, פקטורים דלקתיים ועוד..

פרופ’ ולנטיין הציג את שיטת הערכת הסיכון ABCDE , שיושמה בניתוח תוצאות ה-PLATO ,

שיטה זו מבוססת על נתוני:Age, Biomarkers, Cardiovascular history and current diagnosis, Diabetes and ECG findings הניתוח הסטטיסטי של משתתפי המחקר, הראה את הקשר שבין דרגות הסיכון השונות לבין הסיכון לתמותה קרדיווסקולרית וארועי MI  ספונטניים.

עוד נמצא, כי גם במחקר זה, החולים בעלי דרגת הסיכון הגבוהה נהנו מהטיפול ההתערבותי לעומת החולים בדרגת סיכון נמוכה שלא הרוויחו ממנו.

דרגות הסיכון אמורות לסייע לא רק בבחירת סוג ההתערבות אלא גם בבחירת התרופה נוגדת הטסיות.  בהקשר זה סקר פרופ’ ולנטיין  את מחקר ה-TIMI 38 , אשר השווה בין פרסוגרל (אפיאנט) לקלופידוגרל. תוצאותיו הראו ירידה בסיכון לאירועי MI , מוות לבבי ושבץ, אך עלייה  בסיכון לדימומים המג’וריים, הדימומים הפטאליים ומסכני החיים.  מסקנת המחקר הייתה, שיש להמנע ממתן טיפול בפרסוגרל בחולים הנמצאים בסיכון מוגבר לדימומים: מעל גיל 75 או במשקל גוף נמוך מ- 60 ק”ג, הסטוריה של ארוע מוחי.

מבחינת התאמת הטיפול לחולה, נראה שפרסוגרל תהיה עדיפה על קלופיגודרל בעיקר ב-STEMI ובחולי סוכרת.

לאחר מכן סקר ולנטיין  את התכונות הפרמקולוגיות של טיקרגרלור (ברילינטה) , והציג את מבנה מחקר ה- PLATO , ואת התוצאות המשמעותיות של הורדת המשלב של ואירועי MI , שבץ, ותמותה קרדיו-סקולרית וכן הורדה של התמותה הקרדיו-וסקולרית בפני עצמה.

נעשו נעשו תתי-מחקרים במספר רב של קבוצות שהוגדרו מראש, ובינהן מין, גיל, משקל, חולי STEMI , חולים שיועדו לטיפול התערבותי, חולי כליה, חולי סוכרת ועוד.  התוצאות במחקרים אלה, תאמו את תוצאות ה-PLATO .

ולנטיין הדגיש גם את הנתון המרשים,  כי  שיעורי התמותה לאחר CABG במטופלי טיקגרלור היה נמוך בהשוואה לקלופידוגרל. הירידה בתמותה נבעה משיעורי זיהום ודימומים נמוכים יותר בחולי ברילינטה לאחר ניתוח מעקפים. 

עוד נמצא, כי טיקרגלור מפחית את שיעורי התמותה הכללית בחולים עם ארוע מוחי בעברם. זאת בניגוד לחולים ב- TRITON שטופלו בפרסוגרל. זאת ועוד, חולים אלה  הראו ירידה גדולה יותר בסיכון בהשוואה לחולים ללא שבץ בעברם.

כמו כן הציג ולנטיין  ניתוח של הנתונים במטופלים שנטלו  PPI במקביל לטיפול נוגד טסיות. נראה בבירור, שהתועלת היחסית של טיקגרלור בהשוואה לקלופידוגרל נשמרת ללא תלות בטיפול ב-PPI .

חשוב לציין, כי-לא נמצא הבדל בתוצאות ה-PLATO כאשר בוצע ניתוח על פי פולימורפיזם של CYP2C19 ..

לקראת סיום, הציג וולנטיין ניתוח של קבוצות הסיכון ABCDE במחקר ה-PLATO . ניתן היה לראות שגם בקבוצה שטופלה באופן פולשני וגם בזו שטופלה מדיקלית, בדרגות הסיכון הגבוהות יותר, היתרון של טיקגרלור על קלופידוגרל היה גדול יותר באופן יחסי בהשוואה לדרגות הסיכון הנמוכות.

לסיום בסוף הרצאתו הציג ולנטיין את ההמלצות העדכניות של ה-ESC , מהן עולה שטיקרגלור מומלץ לכל המטופלים בסיכון בינוני עד גבוה לארוע איסכמי,  ללא קשר לסוג ההתערבות וכולל אלו שטופלו קודם לכן בקלופידוגרל.

לצפייה והאזנה להרצאה המלאה בליווי השקפים באתר האיגוד הקרדיולוגי  נא הקליקו כאן