מאמרי מערכת

הודעת אזהרה של ה FDA לגבי שימוש בסימבסטטין במינון גבוה ממרץ 2010 | מאמר אורח מאת פרופ' מיכאל שכטר (*)

06/04/2010

בתאריך 19.3.10 פירסם ה  Food and Drug Administration (FDA) הודעה, בהסתמך על מחקר הנקרא Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine (SEARCH), שקיימת סכנה מוגברת לפגיעה בשרירים בחולים הנוטלים מינון של 80 מ"ג ליום של סימבסטטין לעומת מינונים נמוכים יותר של סימבסטטין או סטטינים אחרים.

פגיעה בשרירים הנקראת מיופתיה אינה ספציפית רק לסימבסטטין אלא מוכרת בשימוש בכל התכשירים מקבוצת הסטטינים ובד"כ אינה תופעה שכיחה. חולים עם מיופתיה בד"כ מתלוננים על כאבי שרירים, רגישות בשרירים או אף חולשה ובנוסף קיימת עליה באנזים שריר השלד  CPK. תופעה זו שכיחה יותר במינונים הגבוהים של הסטטינים מאשר במינונים הנמוכים. התופעה שכיחה בעיקר בשילוב של סטטינים עם תכשירים אחרים המתפנים גם הם דרך אותו ציטוכרום בכבד, ובעיקר בשילוב של הסטטינים עם תכשירים כגון פרוקור, חוסמי תעלות הסידן, אנטיביוטיקות שונות, תכשירים נוגדי פיטריות, תכשירים אימונוסופרסיביים וכד'.

תופעת הלוואי הקשה ביותר היא רבדומיוליזה המתרחשת כאשר המיוגלובין משתחרר כשסיבי השריר ניזוקים. המיוגלובין שוקע בכליות וגורם לאי ספיקת כליות והופעה של שתן עכור או דמי, עייפות וכאבים. התופעה של רבדומיוליזה יכולה להביא לאי ספיקת כליות חדה ואף למוות.  גורמי סיכון להתפתחות של רבדומיוליזה כוללים גיל מבוגר (מעל גיל 65 שנה), תת פעילות בלוטת המגן, ותפקוד כליות ירוד מלכתחילה. בד"כ השכיחות של רבדומיוליזה היא כ 1/2 אחוז בחולים הנוטלים סטטינים.
יש לזכור עם זאת שסה"כ מדובר בתופעה לא שכיחה, אולם שכיחותה עולה עם השימוש במינונים גבוהים יותר של סטטינים.

כבר בשנת 2002 הוקמה וועדת מומחים מטעם איגוד הקרדיולוגים האמריקאי AHA/ACC/NHLBI שמטרתה היתה לבחון את הבטיחות של שימוש בסטטינים לאור העובדה שהיו דיווחים על תמותה ומיופתיות בשימוש במספר סטטינים. הוועדה פירסמה את מסקנותיה בעיתון JACC. הוועדה קבעה שסה"כ הסטטינים בטוחים יחסית וציינה שיש גורמי סיכון שיש לקחת בחשבון בעת שמטפלים בסטטינים.  קימות אוכלוסיות/מצבים שונים שעשויים להעלות את הסיכון להתפתחות של מיופתיות, כגון גיל מבוגר (מעל 80 שנה), שימוש בתרופות רבות, שימוש במקביל עם פיבראטים, חומצה ניקוטינית, ציקלוספורינים, אריתרומיצין, איקאקור, פרוקור, שתיה מרובה של מיץ אשכוליות וכד' (תרשים מס' 1).

תרשים מס' 1

ואכן מי שקורא את ההתוויות של הסטטינים השונים כפי שמופיע בעלון לצרכן בארה"ב יכול למצוא, לדוגמא, אזהרה שאין להשתמש בסימבסטטין במינון העולה על 20 מ"ג ליום כאשר נוטלים גם אמיודרון (פרוקור) או איקאקור, או כאשר נוטלים ליפיטור יש לשים לב שעלול להעלות ב 20% ריכוז של דיגוקסין בנסיוב לחולים הנוטלים דיגוקסין (תרשים מס' 2).

תרשים מס' 2

עם זאת ולאור סקירת הנתונים שהובאו בפני וועדת המומחים בשנת 2002, קבעה הוועדה שהסטטינים בטוחים יחסית ברוב החולים הנוטלים אותם, אולם כיוון שיש תופעות לוואי, יש לשים לב להופעתן ולהשתמש באופן מושכל בסטטינים (תרשים מס' 3).

תרשים 3

גם המסקנות של ה Cholesterol Treatment Trialists (CTT) שבדקו מחקרים פרוספקטיבים עם 90056 חולים היו דומות. הסטטינים לא רק שהוכחו יעילים במניעת תחלואה ותמותה, הם גם נמצאו בטוחים יחסית (כפי שקובעים בסיכום ש"סטטינים במינונים גבוהים ["טיפול אינטנסיבי"] נמצאו באופן מובהק יעילים יותר, ולפחות בטוחים כמו במתן של פלצבו או טיפול במינון "סטנדרטי" של סטטינים"). (תרשים מס' 4).

תרשים 4

גם קבוצתנו שסקרה מחקרים פרוספקטיבים עם סטטינים במינון העולה על 40 מ"ג ליממה לעומת פלצבו או מינונים נמוכים של סטטינים ומעקב קליני של שנה ומעלה (תרשים מס' 5), מצאה שלא היו יותר תופעות לוואי במינונים גבוהים של סטטינים בהשוואה לפלצבו (תרשים מס' 6).

תרשים 5

תרשים 6

פירסום הודעת ה  FDA ממרץ השנה בתקשורת כוון לחולים ולקהיליה הרפואית כאחד. המטרה היתה להגביר את העירנות והמודעות לתופעה ידועה ולא לתופעה חדשה. אנו מכירים את העליה בשכיחות תופעות הלוואי עם העלאת המינון של הסטטינים, ובעיקר כאשר משלבים סטטינים עם תכשירים המתפנים באותו ציטוכרום בכבד. על כן חובתנו כרופאים לוודא מתן של סטטינים מתאימים לחולים בהתאם לטיפולים נוספים שנוטלים, וזהירות כפולה כאשר אנו רוצים לתת סטטינים לחולים הנוטלים תכשירים שדווח עליהם שגורמים לתופעות לוואי (כגון פרוקור, איקאקור וכד').

ה  FDA קרא לחולים לא להפסיק את נטילת הסטטינים לבד אלא תחילה להתיעץ עם הרופא המטפל.

יש לזכור גם שמדובר באוכלוסיה גדולה מאוד של חולים הנוטלים סטטינים במינונים גבוהים וטרם סוכם סופית גם האם הפסקה פתאומית של סטטינים עלולה לגרום ו/או להעלות תחלואה ו/או תמותה. קיימים מחקרים עם דיווחים סותרים האם הפסקה פתאומית של סטטינים, בעיקר בחולים במחלת לב כלילית, עלולים להעלות תחלואה ותמותה קרדיו-צרברלית.

לדוגמא, במחקר Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management (PRISM) עם 1616 חולים עם תסמונת כלילית חדה, הפסקת הסטטינים בחולים גרמה לעליה של פי 2.93 בתמותה ואוטם חד בשריר הלב במעקב של 30 יום (תרשים מס' 7) לעומת חולים שלא הפסיקו נטילת הסטטינים.

תרשים 7

במעקב של שנה אחרי 9939 חולים עם אוטם ראשון בשריר הלב בבריטניה נמצא, שחולים שהפסיקו נטילת סטטינים באופן פתאומי, היתה עליה משמעותית בתמותה לעומת מי שהמשיך נטילה של סטטינים או מי שכלל לא נטל סטטינים (תרשים מס' 8).

תרשים 8

בישראל פרסמו אמצעי התקשורת את הודעת ה FDA תחת הכותרת "סימבסטטין במינון של 80 מ"ג מעלה תמותה".  ידיעה זו, לא רק שאינה מצוטטת נכון מאתר ה  FDA, גרמה לבהלה ניכרת בקרב חולים בישראל הנוטלים סטטינים ובעיקר סימבסטטין בכל מינון.  מאז פירסום הידיעה בישראל אנו מוצפים בקריאות רבות של חולים נרגשים המתקשרים ומגיעים למכון הלב כדי לוודא האם נשקפת סכנה לבריאותם. התקשורת בישראל לא רק שלא ציטטה את הידיעה נכון, אלא שגרמה לבהלה מיותרת בציבור וחבל.

אין ספק כאמור שמדובר בקריאה לציבור הרופאים להיות עירניים בחולים הנוטלים סטטינים ובעיקר במינון גבוה, אולם עלינו לוודא היטב שלא מדובר בבהלת שווא. יש לוודא שמי שנוטל סטטינים, בעיקר במינונים מעל 40 מ"ג של כל סטטין (או מעל 20 מ"ג של רוזובסטטין או סטטינים פוטנטים אחרים) שלא נוטלים תרופות שמתחרות על אותו ציטוכרום בכבד. עלינו כמערכת רפואית להרגיע את ציבור החולים ולא להכנס (או להגרר) "לפאניקה" מיותרת. כאמור אין כל חדש תחת השמש. ידענו גם קודם עובדות אלה ולכן כעת אנו מצווים לעקוב אחר החולים, לבדוק היטב אם יש תופעות לוואי, לעקוב אחר תפקודי כבד ו  CPK של החולים ולהיות קשובים לתלונות החולים על כאבי שרירים, עייפות, חולשה ובוודאי על שינוי בצבע השתן.

אולם עם זאת אסור לנו כרופאים להגרר לפאניקה ולהורות על הפסקת כל הסטטינים הפוטנטיים (כולל להפסיק מתן של סימבסטטין 80 מ"ג, ליפיטור 80 מ"ג, רוזובסטטין וכד'). עלינו להקפיד שבעתיים כשאנו נותנים שילוב של סטטינים עם פיבראטים או עם חומצה ניקוטינית. 

עלינו להדריך את החולים ולהסביר להם שכל שאלה עליהם להפנות אלינו – הרופאים ולא לאמצעי התקשורת. אנו שנתנו את התרופות גם אחראיים לענות לחולים על כל שאלה.  אנו שנתנו את הטיפול גם אחראים להסביר לחולים מדוע ולמנוע פאניקה מיותרת.  אסור לנו הרופאים להגרר להמולה תקשורתית שעלולה רק לפגוע בבריאות החולים. עלינו להשמר מ"הליגה להפחדת הציבור".


בברכה,

(*)  פרופ' מיכאל שכטר
קרדיולוג בכיר
מנהל היחידה למחקרים קליניים
מכון הלב ע"ש לבייב
מרכז רפואי ע"ש חיים שיבא
תל השומר

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני