מאמרי מערכת

העננה מעל האזיטרול טרם הוסרה/מאמר אורח מאת פרופ' מיכאל שכטר (*)

29/05/2011

(*) פרופ' מיכאל שכטר, מנהל היחידה למחקרים קלינים, מרכז הלב ע"ש לבייב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.

עוד מחקר, קטן בהיקפו, שהתפרסם לאחרונה בעיתון Atherosclerosis (אפריל 2011) לא הראה יעילות למתן אזיטרול (EZETIMIBE ) בחולים עם מחלת כלי דם פריפרית סימפטומטיים (1) .

מדובר במחקר פרוספקטיבי שכלל 67 חולים עם מחלת כלי דם פריפרית (PAD) בגיל ממוצע 63 שנים שחולקו ל-3 קבוצות בהתאם למתן סטטינים בעבר.  אלה שלא קיבלו בעבר סטטינים ( 34 חולים) חולקו באופן רנדומלי ל 2 קבוצות: א. חולים קיבלו טיפול עם סימבסטטין 40 מ"ג (16 חולים), ב. חולים שקיבלו שילוב של סימבססטין 40 מ"ג ואזיטרול 10 מ"ג (18 חולים). קבוצה שלישית: אלה שקיבלו בעבר סטטינים אבל  LDL היה מעל 80 מ"ג% קיבלו תוספת של אזיטרול 10 מ"ג לסטטינים, וזאת באופן גלוי וללא רנדומיזציה.

המחקר עקב אחר התפתחות של טרשת המתפתחת ב 15-20 ס"מ הפרוקסימלים של העורק הפמורלי השיטחי  (SFA) באמצעות  (MRI) .Magnetic Resonance Imaging הבדיקה בוצעה בבסיס, כעבור שנה וכעבור שנתיים.

LDL ירד מ 118 מ"ג% ל 83 מ"ג% (ירידה של 35 מ"ג%) כעבור שנתיים בקבוצת החולים שלא קיבלו בעבר סטטינים ובמחקר זה קיבלו סימבסטטין 40 מ"ג לבד, מ 118 מ"ג% ל 68 מ"ג% (ירידה של 50 מ"ג%) בקבוצה שלא קיבלה בעבר סטטינים ובמחקר זה קיבלו שילוב של סימבסטטין 40 מ"ג ואזיטרול 10 מ"ג, ומ 100 מ"ג%  ל- 77 מ"ג% (ירידה של 23 מ"ג%) בקבוצה שהיתה על סטטינים ובמחקר זה קיבלו תוספת גלויה של אזיטרול 10 מ"ג.

ב   MRIלא נצפה שינוי בנפח הפלאק הטרשתי כעבור שנתיים לעומת הבסיס הן בקבוצה שטופלה בשילוב של סימבסטטין ואזיטרול והן בקבוצה שטופלה עם סימבסטטין בלבד. לעומת זאת,  בקבוצה שקיבלה אזיטרול גלוי היה התקדמות בגודל הפלאק הטרשתי.

מסקנת המחברים היתה שהתחלת טיפול עם סטטינים עם או ללא אזיטרול בחולים עם PAD   סימפטומטי מונעת התקדמות הפלאק הטרשתי, אולם הוספת אזיטרול לחולים הנוטלים סטטינים מקודם אינה מונעת התקדמות הטרשת הפריפרית.

למחקר הנ"ל מספר מגבלות:

  1. מספר יחסית קטן של משתתפים, וזרוע של טיפול תרופתי גלוי ולא סמוי.
  1. שימוש בטכניקת MRI  לאיתור התפתחות של רובד טרשתי, טכניקה שעדיין אין הסכמה גורפת לגביה.
  1. יתכן ומדובר בזמן קצר יחסית למעקב אחר אירועים.
  1. ללא זרוע השוואתית, הכוללת טיפול באזיטרול לעומת פלצבו בחולים שנוטלים סטטינים, לא ניתן לתת תשובה החלטית האם ההתקדמות של התהליך הטרשתי שניצפה קשור להתקדמות הטיבעית של הטרשת או לאזיטרול עצמו.
  1. זמן הגיוס למחקר היה ארוך במיוחד ואין מידע לגבי שינוי בתרופות אחרות במשך שנתיים המעקב שיכלו להשפיע על הפלאק הטרשתי.  אין תקנון גם לתרופות אחרות שהשתמשו ושינוי בסוג ומינון התרופות האחרות כמו חוסמי רצפטורי ביטא, חוסמי אנזים המהפך,  שינוי אורחות חיים וטיפול בגורמי סיכון אחרים, שכן מדובר בחולים עם גורמי סיכון נוספים.

לאחרונה (2) פורסמו תוצאות מחקר SHARP (Study of Heart and Renal Protection) עם 9,431 חולים באי ספיקת כליות כרונית, שמחציתם קיבלו טיפול משולב של סימבסטטין ואזיטרול ומחציתם פלצבו, באופן רנדומלי וסמוי כפילות ועם מעקב חציוני של 4.9 שנים.  נמצא שזרוע הטיפול המשולב גרמה לירידה משמעותית של 17% בשילוב האירועים הקליניים העיקריים בהשוואה לזרוע הפלצבו בחולים במחלת כליות כרונית.

לפיכך אנו רואים שהעננה מעל האזיטרול לא הוסרה גם הפעם. כקלינאים וכאנשי מדע עלינו להתאזר בסבלנות עד סיום מחקר

 IMPROVE IT  (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial)  שייתן תשובה החלטית לגבי השימוש הקליני של אזיטרול כתוספת לסימבסטטין בחולים עם מחלת לב כלילית.

במחקר IMPROVE IT  נותנים תכשיר משולב שקיים בארה"ב ובאירופה (Vytorin) המכיל אזיטרול 10 מ"ג בתוספת לסימבסטטין 40 או 80 מ"ג לעומת סימבסטטין 40 או 80 מ"ג לחולים תוך 10 ימים מאירוע איסכמי חד ומעקב של כ 8 שנים אחר הופעה של אירועים קרדיוווסקולרים. למחקר גויסו חולים עם ACS בתנאי שרמת ה LDL   ביממה הראשונה לאישפוז 50-125 מ"ג% אצל אלה שלא נוטלים סטטינים או מתחת ל 100 מ"ג% אם טופלו עד לאירוע בסטטין אחר.  מדובר באחד המחקרים הגדולים והארוכים עם למעלה מ 18,000 חולים.

References:

  1. West AM, Anderson JD, Meyer CH, et al. The effect of ezetimibe on peripheral atherosclerosis depends upon statin use at baseline. Atherosclerosis 2011 Apr 16. [Epub ahead of print].
  2. Study of Heart and Renal Protection (SHARP): Randomized trial to assess the effects of lowering low-density lipoprotein cholesterol among 9,438 patients with chronic kidney disease. Am Heart J 2010;160:785-794.

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני