מאת ד”ר עמית עקירוב

ועידת ה-Scientific and Standardization Committee מטעם ה-ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) פרסמה הנחיות עדכניות באשר לאבחנה, מניעה וטיפול כנגד תרומבואמבוליזם ורידי בחולים המאושפזים באבחנה של COVID-19.

המומחים מסבירים כי תרומבואמבוליזם ורידי הינו סיבוך אפשרי חשוב בחולים בהם תועדה הדבקה בנגיף SARS-CoV-2. האבחנה של תרומבואמבוליזם ורידי באמצעים הסטנדרטיים היא בעייתית במקרים אלו, לאור הסיכון להדבקת חולים ללא COVID-19 או אנשי צוות רפואי, לצד האתגרים הכרוכים בביצוע בדיקות אבחנתיות בחולים המאושפזים ביחידות טיפול נמרץ.

דיווחים מוקדמים הצביעו על שיעורי היארעות גבוהים של תרומבואמבוליזם ורידי בחולים המאושפזים עם COVID-19, בפרט אלו עם מחלה חמורה. הזיהום הנגיפי מלווה בערכים חריגים של סמני קרישיות-יתר בדם, כולל ערכים מוגברים של D-Dimer, פיברינוגן ופקטור VIII, קיצור זמן aPTT ועליה במדדי SIC (Sepsis-Induced Coagulopathy). טיפולים ניסיוניים בחולים עם מחלה חמורה על-רקע COVID-19 עשויים גם להביא לעליה בסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי או לתרום לסיכון לאינטראקציות בין תרופתיות עם תכשירים המשמשים לטיפול אקוטי וכרוני בתרומבואמבוליזם ורידי, דוגמת נוגדי-קרישה פומיים ישירים ואנטגוניסטים לוויטמין K, כמו קומדין.

על-פי ההמלצות העדכניות לאבחנה של תרומבואמבוליזם ורידי בחולים מאושפזים עם COVID-19, על רופאים להתבסס על בדיקות אובייקטיביות סטנדרטיות (כולל בדיקת CTPA, מיפוי ריאתי, בדיקת MRI Venography, בדיקת אולטרה-סאונד דופלר) לאבחנת תרומבואמבוליזם ורידי בהתאם לדרגת החשד הקליני. ניתן גם לשלב גישה מעשית הכוללת בדיקת אקו-לב או אולטרה-סאונד לצד מיטת החולה, עם בדיקה אובייקטיבית סטנדרטית. אין מקום לבדיקת סקר שגרתית לתרומבואמבוליזם ורידי באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד דופלר של הגפיים התחתונות או על-פי רמות D-dimer מוגברות.

ההמלצות לטיפול למניעת תרומבואמבוליזם ורידי בחולים עם COVID-19 אשר מאושפזים מחוץ ליחידות טיפול נמרץ כוללות גישה אוניברסאלית של טיפול מונע שגרתי עם מינון סטנדרטי של UFH (Unfractionated Heparin) או LMWH (Low-Molecular Weight Heparin), אשר יינתן לאחר בחינה זהירה של הסיכון לדימום ותוך העדפת השימוש ב-LMWH. ניתן גם לשקול מתן מינון ביניים של LMWH ומרכזים רבים אימצו פרוטוקולי טיפול מניעתי המבוסס על עליה הדרגתית במינון LNWH או מתן LMWH במינון ביניים. בנסיבות מיוחדות, כולל משקל גוף קיצוני, תרומבוציטופניה חמורה (ספירת טסיות של 50,000 x 109 לליטר או 25,000 x 109 לליטר) או הידרדרות תפקוד כלייתי יש להתאים את ההמלצות לטיפול למניעת תרומבואמבוליזם ורידי.

בחולים המאושפזים ביחידות טיפול נמרץ עם COVID-19 מומלץ לשקול טיפול למניעת תרומבואמבוליזם ורידי, הכולל מינון מניעתי של UFH או LMWH, לאחר בחינה זהירה של הסיכון לדימום. בחולים בסיכון גבוה ניתן גם לשקול מתן מינון ביניים של LMWH. במטופלים הסובלים מהשמנה יש לשקול עליה של 50% במינון הטיפול המניעתי. אין לשקול מתן הפרין במינון תרפואיטי למניעה ראשונית עד לפרסום תוצאות מחקרים אקראיים ומבוקרים בנושא. יש לשקול טיפול מונע הכולל משלב טיפול תרופתי עם אמצעים מכאניים (Intermittent Pneumonic Compression).

באשר משך הטיפול למניעת תרומבואמבוליזם ורידי בחולים המאושפזים עם COVID-19, טיפול ב-LMWH או נוגדי-קרישה פומיים ישירים (דוגמת Rivaroxaban או Betrixaban) עשוי לשמש כטיפול מונע לתקופה ממושכת. יש לשקול טיפול למניעת תרומבואמבוליזם לאחר השחרור מבית החולים בכל החולים שאושפזו עם COVID-19 ועונים על קריטריוני סיכון גבוה לתרומבואמבוליזם ורידי. משך הטיפול המונע לאחר שחרור נע סביב 14 ימים, לכל הפחות , ועד 30 ימים.

באשר לטיפול בתרומבואמבוליזם ורידי בחולים מאושפזים עם COVID-19, הכותבים קוראים לעקוב אחר ההנחיות המשמשות לטיפול בחולים עם עדות לתרומבואמבוליזם ורידי, כולל יתרונות LMWH בחולים מאושפזים ונוגדי-קרישה פומיים ישירים לאחר השחרור מבית החולים. יש לשקול שינוי מטיפול במינון תרפויטי בנוגדי-קרישה פומיים ישירים או אנטגוניסטים לוויטמין K לטיפול ב-LMWH באשפוז, בעיקר בחולים המאושפזים ביחידות טיפול נמרץ או אלו הנוטלים תרופות בעלות אינטראקציה אפשרית עם נוגדי הקרישה ובתלות בתפקוד הכלייתי ובספירת טסיות.

ניתן לשקול שינוי משטר טיפול נוגד-קרישה (למשל, מעבר מטיפול מונע לטיפול במינון ביניים לטיפול במינון תרפואיטי) בחולים ללא תרומבואמבוליזם ורידי מבוסס אך עם הידרדרות המצב הריאתי או תסמונת מצוקה נשימתית חדה. משך הטיפול צריך לעמוד על שלושה חודשים, לכל הפחות.

מסמך ההמלצות מבוסס על גישת קונצנזוס ומנסה לספק הכוונה לאנשי צוות רפואי המטפלים בסוגיות הנוגעות לתרומבואמבוליזם ורידי בחולים מאושפזים עם COVID-19. הכותבים מכירים במגבלות ההליך שהוביל לפרסום ההנחיות, כאשר ייתכן כי חלק מההמלצות לא זכו לתמיכת מרבית חברי הפאנל. עם פרסום נתונים נוספים בנושא, בעיקר נתונים באיכות גבוהה, חשוב יהיה להפיץ את הנתונים החשובים.

J Thromb Haemost. 2020