מאמרי מערכת

האם נסתם הגולל על ''פרוטוקול ריוורס'' לטיפול בהלם על רקע זיהומי ? סקירת מאמר מה-NEJM מאת ד''ר ליעד לופינסקי, עורך טיפול נמרץ

11/05/2015

בתחילת חודש אפריל השנה פורסם בעיתון הרפואה NEJM,  מאמר על ידי קבוצת חוקרים בראשות פול מונסי ודר קטרין רואן. מאמר זה כמעט וסתם את הגולל על "פרוטוקול ריוורס", הפרוטוקול הטיפולי בחולה הלוקה בהלם על רקע זיהומי, אשר נכתב לפני כמעט חמש עשרה שנה.

בשנת 2001, פרסמו ריוורס וחבריו באותו עיתון את מאמרם פורץ הדרך, בו הראו שטיפול בחולה הלוקה בהלם על רקע זיהומי תוך שש שעות מרגע הגעתו למיון בית החולים, הקטין את אחוז התמותה וקצר את משך אשפוז.  ריוורס וחבריו סיכמו את המלצותיהם לטיפול בפרוטוקול ( Early Directed Goal Therapy- EDGT) שמטרתו השגת שליטה מהירה על מקור הזיהום במקביל לייצוב המודינמי ושיפור כושר נשיאת החמצן לרקמות. עמידה ביעדים אלו נעשית בעזרת ניטור מתמשך של יעדי מטרה פיזיולוגיים דוגמת:  CVP, MAP ו SCVO2 באמצעות שיטות ניטור פולשניות, טיפול בנוזלים, תרופות ואזואקטיביות ומתן עירויי דם, זאת במקביל לשליטה במקור בזיהום.  

על אף חשיבותו הרבה של המאמר בארגון יעדיי הטיפול, המאמר לקה במספר מגבלות, דוגמת, היותו מבוסס על מרכז אחד ואוכלוסיית חולים בו לא הייתה הטרוגנית. בשנים האחרונות נערכו מחקרים נוספים לאשרר פרוטוקול טיפולי זה, דוגמת ה ProCESS  מארה"ב, ה-ARISE  מאוסטרליה ולאחרונה פורסם ה  ProMISe מאנגליה. מחקרים אלו התבססו על מספר רב של מרכזים רפואיים ואוכלוסיות חולים מגוונות. באף אחד משלושת המחקרים לא דווח על יתרון בישום פרוטוקול הטיפול המוקדם ומכוון יעדים!  אך בשני המחקרים הראשונים דווח על תמותה נמוכה מהצפוי לאחר 60 יום בקבוצת ה EDGT.

במאמר שפורסם על ידי מונסי וחבריו, נבדקה תמותה לאחר 90 יום ויחס עלות תועלת, בין שתי שיטות הטיפול. האחת טופלה על פי פרוטוקול טיפול מוקדם מכוון יעדים ( - (EGDT  בעוד הקבוצה השנייה טופלה כמקובל. המחקר נערך ב 56 בתי חולים ברחבי אנגליה וכלל 1260 חולים.

סיכום תוצאות העבודה הראו שבקבוצת EDGT נפטרו 183 מתוך סך כל 623 חולים (29.5% ) בקבוצת EDGT לעומת 181 שנפטרו מתוך 620 חולים ( 29.2% ) בקבוצה שטופלה כמקובל (RR בקבוצת EGDT, 1.01;[95% ] CI  ). כך שטיפול מוקדם מכוון יעדים לא הוביל להפחתה בתמותה. על אף שבקבוצה זו נעשה שימוש רב יותר במתן נוזלים דרך הוריד, תרופות ואזואקטיביות ומתן עירויי דם. בקבוצה זו גם נרשמו מדדים ירודים של מערכות הגוף השונות, יותר ימים בהם החולים נזקקו לתמיכה קרדיווסקולרית ומשך אשפוז ממושך במחלקת טיפול נמרץ.

בנוסף לא נמצאו הבדלים משמעותיים בתוצאות המשנה, דוגמת איכות החיים לאחר האירוע או תופעות לוואי משמעותיות של הטיפול. בממוצע פרוטוקול הטיפול המוקדם ומכוון יעדים העלה את עלות הטיפול וההסתברות להיותו בעל יחס עלות תועלת נמצא פחות מ 20%.

בסיכום מחקר, נערך פילוח נוסף של קבוצות החולים השונות לפי הגיל, דרוג MEDS, דרוג SOFA או זמן הגעה למיון גם כאן לא נמצא הבדל סטטיסטי משמעותי.

לסיכום, בחולה הלוקה בשוק על רקע זיהומי, ישנה חשיבות רבה לזיהוי מוקדם של המחולל, מתן מוקדם של טיפול אנטיביוטי והחייאת נוזלים מספקת. בעוד שניהול המודינמי על פי "פרוטוקול ריוורס" לא הוביל לשיפור בתוצאה הסופית.

 

 Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD, Jahan R, Harvey SE, Bell D, Bion JF, Coats TJ, Singer M, Young JD, Rowan KM; ProMISe Trial Investigators.

N Engl J Med. 2015 Apr 2;372(14):1301-11. doi: 10.1056/NEJMoa1500896. Epub 2015 Mar 17. PMID: 25776532

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני