טורטיקוליס מולד הוא מנח לקוי של הראש המופיע בלידה או מעט לאחריה. הראש מוטה לצד הפגוע ומסובב לצד הנגדי. למנח נלווית הגבלה בהטייה לצד אחד וצידוד לצד הנגדי. קיימות תיאוריות רבות לגבי האטיולוגיה לטורטיקוליס מולד, אך ההסתמנות בתיאוריות השונות זהה: קיצור של שריר סטרנו-קליידו- ממסטואיד (SCM). שכיחות טורטיקוליס יכולה להגיע ל 16% מהילודים.

הטיפול המומלץ הוא מתיחות ותרגילי חיזוקים המתחילים בשלב מוקדם. שריר SCM ושריר הטרפזיוס העליון מגיבים טוב יותר למתיחות ככל שהמטופל צעיר יותר. הטיפול מבוצע ע”י ההורים לאחר הדרכה מתאימה של פיזיותרפיסט/ית. 54-70% מהלוקים בטורטיקוליס שאינו קשה, ישתפרו כשטיפול כזה מתחיל לפני גיל שנה. עד כשליש ממקרי הטורטיקוליס נוקשים יותר ומגיבים פחות טוב למתיחות ואז הגבלת התנועה וקיצורי השרירים ממשיכים לאחר גיל שנה, למרות טיפול מתאים משך חצי שנה. במקרים אלו יש לשקול טיפול כירורגי.

רעלן הבוטולינום (BT)הוא חוסם של אצטילכולין ומשמש להרפיית מתח שרירים. מטרת ההזרקה של BT בטורטיקוליס היא שחרור כיווצים של רקמה רכה וכך לאפשר בטיפול מתיחות להשיג תיקון טוב יותר של העיוות.

מטרת המאמר הייתה לסקור את יעילות השילוב של הזרקת BT וטיפול פיזותרפי, במסגרת מרפאה רב תחומית (אורטופדיה, פיזיותרפיה, עיניים, כירורגיה פלסטית) בפרוטוקול קבוע למקרי טורטיקוליס קשים.

שיטות: מאמר רטרוספקטיבי בו נסקרו התיקים של 39 מטופלים עוקבים, אשר לקו בטורטיקוליס קשה בין השנים 2010-2015 וטופלו בפרוטוקול קבוע של הזרקות BT פיזיותרפיה.

טורטיקוליס קשה הוגדר כעיוות שלא הגיב לטיפול הולם של מתיחות וחיזוקים משך 3-6 חודשים. העיוות השאירי היה הטיית צוואר קבועה בת 10 מעלות לפחות, והגבלת סיבוב בת 15 מעלות לפחות. במחקר לא נכללו מטופלים שלקו בטורטיקוליס על רקע נוירומוסקולרי. זמן המעקב המינימלי היה שנתיים.

פרוטוקול הטיפול: כל המטופלים נבדקו ע”י אורטופד ילדים בכיר וע”י פיזיותרפיסטית הבקיאה בטיפול בטורטיקוליס. כל המטופלים טופלו תחילה ע”י פיזיותרפיה לפני הזרקת BT. הטיפול בפיזותרפיה כלל מתיחות של שרירי הצוואר על מנת להגדיל את טווח תנועות הצוואר בעיקר הטייה צידית וסיבוב וכן חיזוק שרירי צוואר ושלד. הטיפולים נערכו במכון לפחות פעמיים בשבוע וההורים הונחו לבצע תרגול בבית לפחות 3 פעמים ביום. התרגול כלל מתיחות, חיזוקים, קינזיוטייפינג, ובמקרי הצורך צווארון מיוחד לטורטיקוליס.

BT הוזרק בכל המקרים בהרדמה כללית שטחית. המינון היה 2-3 יחידות לק”ג. ההזרקה בוצעה ב 2 או 3 אתרי הזרקה לאורך שריר SCM. כאשר נמצא, כי גם שריר הטרפזיוס העליון במתח גבוה, בוצעה הזרקה גם לשריר זה.

מייד לאחר הזרקת BT בוצעו טיפולי פיזיותרפיה לפחות פעמיים בשבוע למשך 6-8 שבועות, אשר כללו מתיחות ולאחר מכן תרגילי חיזוק לצד שלא היה מקוצר, וכן תרגילי חיזוק שרירי גב ובטן. ההורים הונחו לבצע מתיחות בביתם.

המעקב בוצע בתדירות של אחת ל 6 שבועות. הזרקה חוזרת של BT בוצעה על בסיס ממצאים בבדיקה הגופנית. המעקב בוצע עד להחלמה מלאה של הטורטיקוליס. החלמה מלאה הוגדרה כצידוד מעל 85 מעלות, הטייה צידית של הראש פחות מ 5 מעלות והיכולת להחזיק מנח ראש מאוזן בקו האמצע לפחות 90% מהזמן.

תוצאות: 39 ילדים נכללו במחקר (20 בנים, 19 בנות),  טורטיקוליס שמאלי אובחן בשני שליש מהמקרים. 19 מהמטופלים טופלו תחילה במרכזים אחרים ואז הופנו להמשך טיפול למרפאה בה בוצע המחקר. הגיל בו הותחל בטיפול פיזיותרפיה היה 5.4 חודשים בממוצע (טווח חודש אחד עד 20 חודשים), משך זמן הטיפול בפיזיותרפיה לפני ההזרקה היה 6.8 חודשים בממוצע (טווח 1.5-14.5). הגיל הממוצע עת בוצעה ההזרקה הראשונה של BT היה 13.6 חודשים (טווח 6.5-27.5 חודשים). זמן המעקב לאחר הזרקת BT היה בממוצע 30 חודשים (טווח 24-60 חודשים). 14 מהמטופלים טופלו גם בקסדה לתיקון השטחה של הגולגולת (פלגיוצפאלי).

ב 46% מהמטופלים בוצעה הזרקה אחת של BT, 2 הזרקות ב 36%, 3 ב 10% ו 3 ילדים (8%) נזקקו ל 4 הזרקות. תקופת הזמן בין ההזרקות הייתה מעל 20 שבועות. בכל המטופלים הושג שיפור ניכר בטווחי התנועה של הצוואר, ובתום המעקב נמצא טווח תנועה מלא בכולם. השיפור הממוצע בהטייה של הראש היה 16.9 מעלות ובטווח הצידוד 30 מעלות. 

לא נצפו סיבוכים לאחר הזרקת בוטוקס או סיבכים בעקבות טיפולי הפיזיותרפיה

דיון: המאמר הנוכחי מוכיח את יעילות השילוב של טיפולי פיזיותרפיה והזרקת BT במקרים של טורטיקוליס קשה ועקשני. ראוי לציין את החשיבות בשילוב המומחים השונים במרפאת הטורטיקוליס (אורטופד ילדים, נוירולוג, רופא עיניים, כירורג פלסטי, פיזיותרפיסט מיומן בטיפול בטורטיקוליס).

טיפול בפיזיותרפיה הוא שיטת הטיפול המועדפת, כאשר הטורטיקוליס אינו חולף בחודשים הראשונים לחיים. במסגרת זו יש חשיבות רבה יש למתיחות המבוצעות ע”י ההורים בבית.

המפתח לשיפור במנח הצוואר ובטווחי התנועה והימנעות מטיפול כירורגי הוא התחלה מוקדמת של טיפולי הפיזיותרפיה. טיפול כירורגי יש לשקול אם הטורטיקוליס עדיין קיים לאחר גיל שנה, או לאחר 3-6 חודשים של טיפולי פיזיותרפיה. ניתוחים לתיקון טורטיקוליס אינם נטולי סיבוכים. אלו כוללים איבוד המראה התקין של שריר ה SCM בצוואר, צלקות היפרטרופיות, דימום מקומי, חוסר הצלחה של הטיפול והצטלקות חוזרת של השרירים המחייבת ניתוח נוסף.

בעבודה הנוכחית  39 ילדים לקו בטורטיקוליס וטופלו תחילה בפיזיותרפיה משך לפחות חצי שנה ללא שיפור משמעותי. הגיל הממוצע בהזרקת BT היה 14 חודשים ובכל המקרים לא נדרש טיפול כירורגי נוסף.

בהשוואה למחקרים אחרים בהם הוזרק BT לילדים הלוקים בטורטיקוליס, המאמר הנוכחי בולט בגיל מבוגר יותר בו בוצעה ההזרקה וקבוצת מטופלים סלקטיבית שלקתה בטורטיקוליס קשה בלבד.    

המחברים ממליצים על שילוב של טיפול פיזיותרפי והזרקת BT כאשר הטורטיקוליס אינו חולף לאחר לפחות 6 חודשי טפול פיזיותרפי. אם בנוסף ל SCM גם שריר הטרפזיוס העליון נמוש מקוצר, יש לשלב הזרקה גם לשריר זה בעת ההזרקה ל SCM. המחברים מצטטים מחקר, לפיו מתיחות תחת גיל שנה לשריר SCM עלולות לגרום נזק לשריר (דווח ב9% מהילדים תחת גיל שנה). לכן לאחר 6 חודשי מתיחות שלא הביאו לשיפור, יש להוסיף הזרקת BT. ההזרקה מאפשרת למתוח ביעילות גדולה יותר את השריר המכווץ ולאפשר התאוששות של כוח השריר בצד הנגדי. השפעת הזרקת ה BT היא מיידית ולכן יש להתחיל טיפול פיזיותרפיה מוקדם ככל האפשר לאחר ההזרקה.

הזרקות חוזרו של BT לטיפול בטורטיקוליס בילדים כמעט ולא דווחו בספרות. ההתוויה להזרקה חוזרת בעבודה הנוכחית הייתה, כאשר לא הושג תיקון מלא של המנח וטווח תנועות הצוואר לאחר הזרקה אחת, למרות טיפול פיזיותרפיה אינטנסיבי. ב 54% מהילדים נדרשה הזרקה חוזרת. המרווח בין ההזרקות החוזרות היה 3 חודשים לפחות, כיון שהתאוששות בתפקוד השריר לאחר הזרקת BT אורכת 3 חודשים.

חומרת הטורטיקוליס נקבעה בעיקר בהתאם להגבלה בטווח הסיבוב של הצוואר. 30 מעלות היה מספר המפתח, כיוון שבהגבלת סיבוב מעל 30 מעלות נדרש לעיתים מזומנות טיפול כירורגי.

הזרקות של BT עלולות לגרור סיבוכים. אלו כוללים פצעים באזור ההזרקה, כאבי גרון, חום, בעיות נשימה, בעיות בליעה וחולשה של שריר הצוואר והפנים. דווחו גם מקרי מוות נדירים. ברוב המקרים סיבוכים אלו נגרמו בשל מינון גבוה של BT או כאשר היו קיימות מחלות רקע נוספות. הזרקה תחת הרדמת כללית, אמנם שטחית, וחישוב קפדני של הכמות הנדרשת, מאפשרים דיוק ומבטיחים כי ה BT יוזרק לשריר ה SCM ולא יתפזר לרקמות רכות סמוכות.    

סיכון הרדמה כללי בתינוקות חייב גם הוא להילקח בחשבון. משך ההרדמה הנדרש להזרקה היה 5-10 דקות בלבד. בספרות מדווחת סכנת נזק התפתחותי נוירולוגי בילדים תחת גיל 3 שנים בהרדמה כללית מעל 3 שעות.

לסיכום: שילוב של טיפול פיזיותרפי והזרקת בוטוקס הביאה לתיקון הטורטיקוליס בכל קבוצת המטופלים  בעבודה הנוכחית. קיום מרפאה רב תחומית ייעודית לטורטיקוליס ומעורבות פעילה של פיזיותרפיסט/ית מומחים ומנוסים בטיפול בטורטיקוליס תרמו רבות להצלחת השיטה המתוארת. הפרוטוקול מומלץ כטיפול דפיניטיבי לטורטיקוליס שאינו חולף, למרות טיפול פיזיתרפי אינטנסיבי בילדים תחת גיל שנתיים. 

Limpaphayom N1, Kohan E2, Huser A 2, Michalska-Flynn M3, Stewart S2, Dobbs MB2. Use of Combined Botulinum Toxin and Physical Therapy for Treatment Resistant Congenital Muscular Torticollis. J Pediatr Orthop. 2019 May/Jun;39(5):e343-e348.

הערות העורך: טורטיקוליס מולד אידיופאתי אינו עיוות נדיר, בשבועות הראשונים להולדת התינוק, בולטת הטייה צידית של הצוואר וצידוד לצד הנגדי. בירור ראשוני כולל בד”כ בדיקת אורטופד, הערכת רופא עיניים ולעיתים גם בדיקת על קול לשריר SCM. כל אלו נועדו לשלול גורמים אחרים ונדירים לעיוות הצוואר. חשיבות רבה בטיפול בטורטיקוליס הוא קיום קשר רציף בין האורטופד המטפל והפיזיותרפיסט המטפל. יפה הדגישו המחברים את עיקרון שיתוף הפעולה במרפאה ייעודית לצורך טיפול הולם בתינוקות הלוקים בטורטיקוליס. כאשר מדובר בטורטיקוליס אידיופאתי, רוב הילדים משתפרים משמעותית לאחר חודשים ספורים. כל הנדרש בדרך כלל הוא עידוד השכבה על הבטן בשעות עירנות, גירוי צידוד לצד החלש ומתיחות של השריר הקצר. למרות זאת. יש מקרים עקשניים יותר והפרוטוקול המוצע בהחלט יכול לעזור במקרים אלו.