אנו מביאים כאן סיכום של פאנל מעניין המוצג באתר המצויין TheHeart שעסק במידע אודות מחקר ה-PLATO CABG . לצפייה בפאנל באתר ניתן להקליק כאן . (הכניסה חופשית אך יש להיות רשום לאתר).

סיכום הפאנל בוצע ע”י ד”ר עמית עקירוב

הפאנל מתמקד במספר מחקרים שהוצגו בכנס ACC, ואחד המחקרים המרכזיים לאחרונה הוא מחקר PLATO, ובאותו כנס של ה-ACC הוצג תת-מחקר נוסף של נתוני PLATO, שהתמקד בחולים שעברו ניתוח מעקפים.

המשתתפים בפאנל:

·         ד”ר פיטר ברגר, מומחה לקרדיולוגיה התערבותית.

·         ד”ר טים גרדנר, פרופסור לכירורגיה.

ד”ר פיטר ברגר

במסגרת מחקר PLATO החולים טופלו ב-Clopidogrel או Ticagrelor עקב תסמונת כלילית חריפה, ולאחר מכן בחלק מהמקרים נערך צנתור כלילי, אחרים טופלו שמרנית וכ-1200 חולים עברו ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים.

הפרוטוקול היה די מורכב מאחר שהחוקרים ביקשו להקפיד על סמיות הטיפול, והקושי נבע מהעובדה ש- Ticagrelor הוא מעכב טסיות בעל פעילות הפיכה במהירות, בעוד שקלופידוגרל מביאה לעיכוב בלתי הפיך של פעילות הטסיות.

במסגרת פרוטוקול המחקר, לחולים שהיו מיועדים לניתוח אך טופלו ב- Ticagrelor ניתן פלסבו למשך 1-3 ימים, ומנגד, החולים שטופלו בקלופידוגרל נדרשו להפסיק את הטיפול הפעיל חמישה ימים טרם הניתוח. עם זאת, בפועל לא כך היה, מסיבה זו או אחרת, בין אם החולים נזקקו לניתוח בדחיפות רבה יותר, ובין אם לא כל המנתחים חשו שחשוב לדחות ניתוח בחולים תחת טיפול תרופתי זה. בסופו של דבר, 15% מהחולים עברו ניתוח ביום הראשון, השני, או השלישי לאחר קבלת המנה האחרונה של תרופת המחקר.

בשורה התחתונה, לפי הפרוטוקול, נדרשה הפסקת קלופידוגרל 5 ימים טרם הניתוח והפסקת Ticagrelor 72 שעות טרם הניתוח. אך בפועל, חלק לא-מבוטל מהחולים נטלו אחת מהתרופות בסמוך לניתוח.

ד”ר טים גרדנר

מנתחים אינם ממהרים לנתח חולים הנוטלים טיפול נוגד-טסיות כפול, מאחר שהסיכון לדימום גבוה בהרבה. ד”ר גרדנר סבור כי במחקר PLATO זו לא הייתה החלטה של המנתח לנתח את החולים בשלב מוקדם יותר, אלא החלטה של הקרדיולוגים שביקשו מהחולים להמשיך בנטילת התרופה.

לדבריו, אמנם המנתחים מבקשים מהקרדיולוגים להפסיק את הטיפול בקלופידוגרל למשך 5 ימים לפני הניתוח, אך במחקר, 15% מהחולים לא ביצעו זאת, ומכאן עולה כי כפי שקורה לעיתים קרובות, הקרדיולוגים אינם חשים בנוח עם דרישה זו, מאחר וייתכן והחולה אינו יציב דיו.

ד”ר פיטר ברגר

התמיכה הרבה בטיפול נוגד-טסיות כפול התבססה על השיפור בשיעורי התמותה במחקר PLATO.

אחד הממצאים הבולטים בתת-אוכלוסייה הנוכחית היה שלא רק שהתוצאות הכלליות בחולים שטופלו ב-Ticagrelor ועברו ניתוח מעקפים היו טובות יותר, אלא גם מבחינת תמותה קרדיווסקולארית התוצאות היו טובות יותר, כאשר תועדה ירידה של 15% בסיכון לתמותה בקרב חולים שחולקו לטיפול ב- Ticagrelor במקום קלופידוגרל.

כמחצית ממקרי התמותה נבעו מדימום מג’ורי שאירע במהלך 7 הימים לאחר הניתוח. מצד שני, ד”ר ברגר מדגיש כי כמחצית ממקרי התמותה אירעו בחולים שלא פיתחו דימום מג’ורי סביב הניתוח.

נראה כי חלה ירידה בשיעורי התמותה עם הטיפול ההפיך ב-Ticagrelor. מהנתונים עולה כי אין הבדל בשיעור הדימומים הכולל. המומחים מתקשים מאוד להסביר את התועלת שנצפתה במחקר PLATO בכל הנוגע לשיעורי התמותה. אחד ההסברים האפשריים, שודאי אינו מהווה את ההסבר העיקרי לממצאים, הוא סיבוכים נלווים או אירועים פטאליים לפני הניתוח כאשר הטיפול הופסק, אך המומחים די בטוחים כי הסבר זה אינו מספק מענה מלא לממצאים.

ד”ר טים גרדנר

קיים בלבול מסוים בנוגע לגורם האחראי להבדלים, אך הרושם הוא כי די בסיכון המוגבר לדימום עם קלופידוגרל ובסיכון המוגבר לסיבוכים, בכדי לעודד קרדיולוגים לבחור ב- Ticagrelor.

ד”ר פיטר ברגר

אחת הסיבות העיקריות בגינן קלופידוגרל לא-ניתן בארה”ב וברחבי העולם, אינה נובעת מחוסר תועלת כאשר התרופה ניתנת במסגרת טיפול שמרני או צנתור כלילי, אלא בשל החשש מנזק ב-10-20% מהחולים הצפויים לעבור ניתוח מעקפים בהמשך. כעת יש תרופה בעלת פעילות הפיכה במהירות כה רבה, כך שלא רק שאין סיכון בחולים אלו, אלא אף הודגמה תועלת עם ירידה בסיבוכים.

אעפ”י שלא הודגמה עדיפות ל- Ticagrelor על-פני קלופידוגרל בשבועות הראשונים לאחר התחלת הטיפול (למעשה העקומות נפרדות רק לאחר כחודש), די בכך שהתרופה מאפשרת לנתח את החולים בשלב מוקדם יותר ולאפשר להשפעת התרופה לחלוף, בכדי להעדיף טיפול זה.

בתגובה לשאלה האם תמליץ על הפסקת שתי התרופות הללו בחולים המיועדים לעבור ניתוח, על-מנת לשמור על בטיחות החולה עונה ד”ר ברגר כי ממחקרים תצפיתיים עולה סיכון גבוה במיוחד במקרים בהם הטיפול בקלופידוגרל לא הופסק מספר ימים טרם הניתוח, כאשר מחקר CURE הדגים עליה של 15% בסיכון לדימום מג’ורי או דימום מסכן חיים. ולכן במקרים של ניתוח אלקטיבי ההמלצה המתאימה לדבריו, היא להמתין 5 ימים, או יותר, דבר שלא נעשה במחקר הנוכחי וייתכן ותרם להבדלים בתוצאות בין  Ticagrelor וקלופידוגרל.

באשר ל- Ticagrelor ככל הנראה ניתן להסתפק בהפסקת הטיפול למשך יומיים טרם הניתוח. בפרוטוקול המחקר הטיפול הופסק 1-3 ימים, ולאחר שייבחנו את התוצאות הקליניות ניתן יהיה לקבוע זאת בצורה ברורה יותר.

ד”ר טים גרדנר

ד”ר גרדנר הביע את אכזבתו הרבה מתוצאות מחקר STITCH, שלכל היותר הצביע על אפשרות מסוימת לתועלת בעקבות ניתוח הקטנת נפח. לדעתו, אחד הממצאים הבולטים במחקר הוא כי בחולים שעברו ניתוח מעקפים בלבד תועד שיפור מבחינת ירידה בנפח סוף-סיסטולי. לכן, על-בסיס הצגת ממצאי STITCH קשה להצדיק את גישת SVR בחולים על-בסיס חדר מוגדל בלבד.

המחקר לא סייע בבחירת החולים המתאימים לניתוח להקטנת נפח. אחת המגבלות העיקריות של מחקר STITCH היא אוכלוסיית החולים, שהייתה מגוונת מכדי להדגים את התועלת של פרוצדורה זו.

מחקר מ-VA Cooperative השווה בין שימוש בווריד הספנה והעורק הרדיאלי כשתל שני, כאשר בכל החולים נעשה שימוש ב-LIMA. החולים חולקו באקראי לאחת משתי הקבוצות, עם מעקב בן שנה אחת. לאחר שנה, שיעורי הפטנטיות בחולים בהם נעשה שימוש בווריד הספנה עמדו על 89%, עם שיעור דומה בחולים בהם נעשה שימוש בשתל העורק הרדיאלי.   בשלב זה, אין עדיפות ברורה לשימוש בעורק הרדיאלי. עם זאת, רבים מאיתנו מאמינים כי יש עדיפות לשתלים עורקיים, בעיקר בחולים צעירים, לכן ד”ר גרדנר לא משוכנע שמחקר זה הביא לשינוי בגישתנו. מטרת החוקרים היא להציג את הממצאים לאחר חמש שנים.

לכניסה לפאנל באתר TheHeart