עקמת של גיל ההתבגרות מתייחסת לסטייה צידית של חוליות עמוד השדרה, בזווית הגדולה מ-10 מעלות לפי קוב ומלווה בסיבוב בין החוליות. כ-3% מהילדים הצעירים מגיל 16 לוקים בעקמת אך רק כ 0.3%-0.5% לוקים בעקמת מתקדמת הדורשת טיפול. לעקמת גדולה מ-50 מעלות סיכוי גבוה להמשיך ולהתקדם, ולפיכך הטיפול בעקמות חמורות אלו הוא לרוב כירורגי .

הטיפול במחוך קשיח הוא הטיפול השמרני הנפוץ ביותר למניעת התקדמות העקמת .

מטרת המאמר הייתה להשוות בין טיפול במחוך לעומת השגחה בלבד במתבגרים הלוקים בעקמת אידיופאתית .

שיטות : במחקר נטלו חלק 25  מוסדות רפואיים בארה “ב ובקנדה. גיוס המטופלים החל ב 2007 והיה תחילה אקראי לאחת משתי שיטות טיפול: מחוך או השגחה בלבד. בשל העדפת משפחות רבות לדרך טיפול מסויימת, הוספו מטופלים אלו ב 2009 לקבוצת המחקר, כלומר הותר למטופלים לבחור את שיטת הטיפול המועדפת עליהם .

באוכלוסיית המטופלים נכללו מתבגרים בגילאים 10-15 שנים, סימן ריסר 0-2 (מדד לגיל עצמות) וזווית עקמת לפי קוב בין 20-40 מעלות .

קבוצת המעקב לא קיבלה כל טיפול ספציפי. לקבוצת המחוך הומלץ טיפול במחוך טורקולומברי קשיח 18 שעות ביממה לפחות (מחוך מסוג בוסטון, ווילמינגטון ואחרים). בכל מחוך הותקן חיישן, אשר תוכנת למדידת חום כל רבע שעה. מדידה מעל 28 מעלות פירושה שהמחוך מורכב על הגוף .

נתונים נאספו מהמרכזים הרפואיים שהשתתפו במחקר כל 6 חודשים. המחקר סוכם כאשר התקיים אחד משני התנאים הבאים: האחד: התקדמות העקמת ל 50 מעלות או יותר (כישלון הטיפול) והשני הגעה לגיל בגרות גרמית (ריסר 4 לבנות, 5 לבנים, וסגירת כל לוחיות הצמיחה בגלילי האצבעות) כאשר חומרת העקמת פחותה מ 50 מעלות (הצלחת הטיפול ).

הערכת העקמת בצילומי רנטגן בוצעה ע “י שני מודדים שלא היו מודעים לטיפול אותו קיבל המטופל שצולם .  

תוצאות : מבין  1086 מטופלים 703 סירבו להשתתף במחקר. 383 הסכימו לדרישות המחקר, ומתוכם 242 השלימו את משך המעקב. 116 מטופלים נכללו בחלוקה האקראית לטיפול שמרני או טיפול במחוך ו-126 מטופלים בקבוצה בה בחרה המשפחה את שיטת הטיפול המועדפת עליה. בסך הכל 146 מטופלים טופלו במחוך ו 96 היוו את קבוצת הביקורת .

על פי הגדרות הצלחת הטיפול (מניעת התקדמות העקמת לזווית מעל 50 מעלות בסוף גיל הצמיחה,) בקבוצת שטופלה במחוך אחוז ההצלחה הגיע ל 72% ובקבוצת הביקורת ל 48% בלבד. רוב המטופלים בקבוצת המחוך טופלו במחוך בוסטון. נתונים מחיישן החום במחוך נאספו מ 116 מטופלים. ב-6 החודשים הראשונים לטיפול, המטופלים השתמשו במחוך משך 12 שעות בממוצע (טווח 0-23 שעות ביממה ). נמצא קשר משמעותי בין מספר שעות השימוש במכשיר ביום, לבין הצלחת הטיפול. בקרב אלו שהשתמשו במחוך בין 0-6 שעות ביממה נמדדו אחוזי הצלחה של 41% בעוד שבקרב המטופלים אשר השתמשו במכשיר מעל 12.9 שעות ביממה, הגיעו אחוזי ההצלחה ל 90-93% .

עוד יש להדגיש כי במדדי איכות חיים לא נמצא הבדל בי שתי הקבוצות וכן לא נמצא הבדל במספר המדווחים על תופעות לוואי או כאבי גב (כאבי גב היו תופעת הלוואי השכיחה ביותר). תופעת לוואי חמורה אחת הייתה אשפוז על רקע דיכאון וחרדה במטופלת במחוך. תופעות לוואי בעור תחת המחוך דווחו בקרב 12 מתוך 146 המטופלים במחוך .

המחקר הופסק מוקדם מהצפוי, לאור ההצלחה המשמעותית מאד של הטיפול במחוך יחסית למעקב והשגחה בלבד

דיון : במתבגרים הלוקים בעקמת אידיופאתית ואשר נמצאים בסיכון מוגבר להתקדמות העקמת, אשר תחייב בסוף טיפול ניתוחי, טיפול במחוך קשיח, יעיל יותר מאשר אי טיפול. קיים קשר ישר בין משך שעות השימוש במכשיר ביממה לבין הצלחת הטיפול .

לממצאי המחקר משמעות קלינית ברורה. כעת ניתן להמליץ במשנה תוקף על טיפול במחוך במתבגרים הלוקים בעקמת אידיופאתית במהלך צמיחתם. עם זאת אין להתעלם מכך ש 48% מקרב אלו שלא טופלו במחוך ו 41% שטופלו במחוך פחות מ 6 שעות ביממה, הוגדרו כהצלחה בתום המעקב. המחברים מסיקים כי ההתוויות למתן טיפול במחוך כנראה רחבות מדי, ולכן למטופלים רבים ניתנת המלצה להשתמש במחוך ללא הצדקה (Over treatment)

    Weinstein SL. Dolan LA. Wright JG. Dobbs MB. Effects of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis. N Engl J Med 2013;369:1512-1521

.

הערות העורך : סוף סוף הגיע לסיומו המחקר אותו יזם ד “ר סטיוארט ווינשטיין. אומץ רב נדרש להחליט על קיום המחקר הפרוספקטיבי אקראי (לפחות בתחילתו) ולאשרו. במסגרת המחקר, הרופא המטפל הסכים לא לטפל במחוך בעקמת בת 30 מעלות למשל, בילד במהלך גדילה. הצורך במחקר התעורר בשל מיעוט עדויות מחקריות באיכות גבוהה כי יש תועלת בטיפול במחוך .

אמנם במחקר הנוכחי נקודות חולשה בולטות אך על מסקנותיו אין עוררין. הטיפול במחוך קשיח, בילד בגיל התבגרות הלוקה בעקמת שנוטה להתקדם, עדיף על אי מתן טיפול. חשיבות רבה יש גם למשך שעות הטיפול .     

חשוב גם להדגיש מהי הגדרת טיפול מוצלח. על פי המחברים הגעה לסוף גיל הצמיחה, כאשר חומרת העקמת פחותה מ 50 מעלות נחשבת כהצלחה (גם אם הזווית בה החל הטיפול הייתה 20 מעלות בלבד. ( 

חבל שהמחברים לא הרחיבו ובדקו במחקר הנוכחי מהן ההתוויות המדוייקות למתן מחוך, שהרי טענו כי יש בהחלט נטייה לטיפול יתר. אני משוכנע כי מאמר נוסף העונה על בעיה זו נמצא כבר בקנה .