דר’ נעמה קונסטנטיני ודר’ גל דובנוב

מבוא

כיווץ-סימפונות תלוי מאמץ (EIB) הינו עלייה בתנגודת דרכי הנשימה למעבר האוויר הנגרם עקב מאמץ גופני. אסתמה תלויית מאמץ (EIA) הינו אותו מאורע המופיע בחולה אסתמה ידוע. שכיחות EIB בספורטאים עלתה בשנים האחרונות, ונפוצה יותר בספורטאי סבולת ובענפי ספורט החורף. בקרב המשלחת האולימפית האוסטרלית לשנת 2000, היתה זו 21%, לעומת השכיחות באוכלוסיה הכללית המוערכת ב-6%-12%. נראה כי הסיבה לשכיחות גבוהה זו הינה האוורור המוגבר הנגרם במאמץ, המגיע לעתים עד כדי 200 ליטר לדקה. המנגנון המשוער הינו נזק מכאני לדרכי האוויר, יחד עם חשיפה מוגברת לאלרגנים, לאבק, לכימיקלים ולאוויר קר המגבירים את התהליך הדלקתי בדפנותיהם.

במספר מחקרים הודגם כי EIB אינו מאובחן כראוי, בין אם מדובר בתת-אבחון או באבחון יתר. בנוסף, הועד האולימפי מחייב אבחנה אוביקטיבית של אסתמה בכדי לאשר שימוש במרחיבי סימפונות מסוג אגוניסטי בטא- 2. מסיבות אלו עולה הצורך לבצע סקר יעיל של אסתמה / EIB בקרב ספורטאים.

שיטות איתור EIB

אנמנזה – באנמנזה יעלו תלונות על לחץ בחזה, קוצר נשימה, שיעול או צפצופים, המופיעים לרוב תוך 10 דקות מתחילת מאמץ בינוני או גבוה. עם זאת הרגישות והסגוליות של התלונות נמוכה: בקרב ספורטאים אשר הופנו לבדיקות עקב תלונות דומות, רק 46% הדגימו כיווץ סימפונות במאמץ, ורק 76% הדגימו תגובה לתגר על ידי מתכולין. מהצד השני, רק 60% מאלו אשר נמצא בהם EIB דיווחו על סימפטומים. נוכחות אלרגיה ואטופיה גבוהה בקרב הסובלים מ-EIB. בספורטאי כזה, ממליצים המחברים לבצע תבחיני עור לנשאפים הנפוצים.

מבחני תגר – במבחנים אלו מופעלים תגרים, כגון שאיפת חומרים או ביצוע מאמץ, הגורמים לכיווץ דרכי האוויר במנגנונים שונים, ונמדד קצב מעבר האוויר. מידת הירידה ב-FEV1 (נפח האוויר הננשף בכח בשניה הראשונה) הנחשבת כאבחנתית שונה ממקום למקום, והינה סביב 10%-20%.

במבחן מתכולין או היסטמין, נשאפים ריכוזים עולים של החומר. יתרונות מוכר, פשוט ובטוח. חסרונות – רגישות מבחן זה ל- EIB בספורטאים נמוכה יחסית, דרושה מעבדה, והספורטאי אינו נחשף לאותם אלרגנים של האוויר החיצון.

תגר על ידי מאמץ ניתן לבצע במעבדה או מחוצה לה. במעבדה, מבצע הנבדק מאמץ על ידי מסילה או אופניים, בקצב קבוע או עולה, ונמדדת תגובת דרכי האוויר על ידי ספירומטריה במרווחים קבועים, עד 30 דקות מתום המאמץ. מבחן זה בעל סגוליות גבוהה ל-EIB, אך לעתים קצב האוורור אליו מגיע הספורטאי במעבדה אינו מספיק כדי לגרום לכיווץ הסימפונות דבר הפוגע ברגישות המבחן. כאשר מבוצע המבחן מחוץ למעבדה, הספורטאי מבצע את ענף הספורט שלו והמאמץ אליו הוא מורגל; גם כאן מבוצעת ספירומטריה במרווחי זמן קבועים. יתרון המבחן הוא הקירבה למציאות, אך החסרון הינו חוסר הסטנדרטיזציה אשר מושג על ידי שימוש במסילה/ אופנים.

מבחן התגר המומלץ על ידי הועד האולימפי הינו תגר CO2. במבחן זה (Eucapnic Voluntary Hyperpnea Challenge Test), נושם הספורטאי תערובת גזים המכילה 21% חמצן, 5% CO2, והשאר חנקן. ריכוז CO2 הגבוה גורם להגברת האוורור. ישנם שני פרוטוקולים- האחד מדורג (לבעלי אסתמה קשה יותר) והשני קבוע (לבעלי אסתמה קלה). מדי מספר דקות מבוצעת ספירומטריה, וירידת FEV1 מתחת לאחוז מסוים הינה אבחנתית. היתרון על פני המאמץ הינה היכולת לשמר אוורור מוגבר לאורך זמן ללא העייפות המלווה מאמץ. המבחן זול לביצוע, אך קיים במרכזים בודדים.

במבחן תגר אוסמוטי נשאפים סליין היפרטוני (המבחן המועדף בסקירת צוללנים לאיתור אסתמה/EIB) או אבקת מניטול. לפני כל מנה נוספת מבוצעת ספירומטריה, וירידה בFEV1 מתחת לאחוז מסוים הינה אבחנתית. המבחנים רגישים וסגוליים ל- EIB, זולים ובטוחים, אך תלויי מעבדה וגם כאן אין הספורטאי חשוף לאותם אלרגנים חיצוניים. מבחן המניטול הינו חדש יחסית, ויעילותו ב- EIB אינה ברורה עדיין. עם זאת, נראה כי בעתיד יוכל להתבצע במרפאה.

סיכום

מומלץ כי ספורטאי עילית בענפי סבולת כגון שחייה, אופניים, חתירה וספורט חורף יעברו מבחני תגר לשלילת EIB. תלונות מתאימות ל-EIB יכולות להעלות חשד לכך בלבד אך האבחנה תעשה על ידי מבחני התגר. לספורטאי החובב, עם תלונות אלו, יתכן ושימוש במיצבי תאי-מאסט או מרחיבי סימפונות יאפשרו הקלה ואבחנה עקיפה אך אין זה מספק לספורטאי הצמרת. המבחן העדיף הינו מבחן תגר CO2, אולם אינו זמין בכל מקום. מבחני תגר המאמץ טובים וספציפיים, אך אינם רגישים דיים. מבחני התגר האוסמוטי עדיין דורשים הערכה נוספת ב-EIB.

Holzer K, et al. Screening of athletes for exercise-induced bronchoconstriction. Clin J Sport Med 2004;14:134-8.