ד”ר ארתור ליבוביץ, עורך מדור גריאטריה

אחד התחומים הבעייתיים של הטיפול בקשישים הוא השימוש בתרופות. מאמר קלאסי בנושא זה, שפורסם ב- 2001 ב- JAMA (ביבליוגרפיה 1) מדווח כי 21% מן הקשישים בארה”ב החיים בקהילה קיבלו לפחות אחת מתוך רשימה של 33 תרופות שאינן מומלצות. חלק אף קיבלו תרופות שאינן מתאימות מתוך רשימה בת 11 תכשירים שיש להימנע מהם בגיל הגבוה. “רשימת ה- 11” הזו ראויה להבלטה והיא כוללת בנוזודיאזפינים ארוכי טווח, תרופות שינה, תרופות היפוגליקמיות ארוכות טווח, חלק מן התרופות נגד כאבים ותרופות עם מרכיב אנטיכולינרגי.

גלויה וידועה העובדה כי מרבית רופאי הקהילה, בעולם כולו, לא למדו לימודי גריאטריה מסודרים. גם אלו שנחשפו למקצוע זה, קיבלו כנראה הדרכה לא מספקת. דבר זה נתגלה בסקר שנערך בקרב רופאי קהילה בישראל בשנות התשעים (2). הידע על שימוש בתרופות נמצא לוקה אצל כלל משתתפי הסקר. זאת ועוד, כאשר חולקו המשתתפים לשתי קבוצות, אלו שהצהירו שקיבלו הדרכה כלשהי בגריאטריה ואלו שלא , לא היה הבדל ביניהם. דבר זה מלמדנו שאת ההדרכה בנושא חשוב ורגיש זה יש להכין ולהפיץ בצורה סיסטמתית. אמרנו חשוב ורגיש ולא אמרנו גם יקר. עלות הטיפול התרופתי היא בין המרכיבים העיקריים והיקרים של התקציב הלאומי לבריאות. ההוצאה לתרופות בארה”ב למשל מגיעה לכדי 183 מיליארד דולר לשנה (3). בתוך סכום ענק זה יש לקשישים חלק נכבד, ולכך יש להוסיף את העלות של תופעות הלוואי מתרופות, את עלות הסיבוכים ועלות הטעויות במתן תרופות.

נתונים אלו מחייבים מאמץ נרחב והדרכה להעמקת הידע בשימוש בתרופות אצל קשישים ע”י קהיליית הבריאות כולה. דרך אחרת היא ע”י שימוש ברוקח קליני. מושג זה התפתח בשנים האחרונות, ומאפשר לצוות הרפואי, יעוץ מיידי ע”י רוקח מיומן. נסיון מעניין בתחום זה נעשה בישראל ע”י הקמת המרכז לייעוץ תרופתי לקשישים בבי”ח הכרמל בחיפה בתמיכת אש”ל. נחוץ גם מחקר נוסף על מנת לתת מענה לצרכים הגדלים בתחום הפארמקולוגיה הגריאטרית בכל ההיבטים: פיתות תרופות, מניעת תופעות לוואי, בטיחות וזמינות (3).

בנושא השימוש בתרופות מבחינים בשני שלבים: הראשון הוא השלב הטרום שווקי Pre-Marketing Phase – שכולל את פיתוח התרופה וניסויים קליניים על בסיס מדגם מייצג. יש לציין כי בתחום זה חלה התקדמות לעומת שנים עברו. החל מ- 1997 ה- FDA בארה”ב מורה על הכללת קשישים בניסויים קליניים של תרופות שעשויות להיות בשימוש באוכלוסייה זו. המאמץ של FDA הביא לכך שתרופות חדישות רבות כוללות התוויות לקשישים. (בעוד שלפני 1990 הפרופיל המועדף של הגיל בקבוצות הניסוי הקליני של תרופות היה 40). אך השלב הטרום שווקי, גם אם הוא מדוקדק ומבוקר יש לו מגבלות, בעיקר לגבי מספר הנבדקים בניסוי הקליני. השלב השני The Post-Marketing Phase – הוא לא פחות חשוב. ממנו אנו שואבים מידע רב לגבי תופעות לוואי ולגבי היעילות של התרופות. גם בשלב זה חיונית הערנות הקלינית של כל הרופאים. ערנות זו חשובה כפליים לגבי המטפלים בקשישים שכפי שאנו יודעים היטב סובלים ממחלות רבות, יש להם תסמינים חריגים והרבה פעמים סובלים גם מקשיי תקשורת.

ומכאן לעניין נוסף שלצערנו צובר תאוצה בכל מקום וגם בישראל. המדובר במה שקרוי “זמינות התרופות”. הכוונה בעיקר לעלות הגבוהה שעלולה למנוע מחלק מן הקשישים את השימוש בתרופות. כולנו חיים בעידן של משאבים מצומצמים ואנו הרופאים שומעים לא פעם שיש לתת את הדעת גם לעלות הטיפולים. ודווקא במציאות זו, ובעיקר אנחנו העוסקים בגריאטריה מצווים לוודא שאומנם המתרפא הקשיש שלפנינו מסוגל לרכוש את התרופות. וגם מעבר לשלב רכישת התרופה יש לעקוב ולוודא שימוש נכון בה.

לסיכום הצבעתי כאן על מספר בעיות הכרוכות בטיפול התרופתי אצל קשישים. עם חלק מהן אפשר להתמודד ע”י הדרכה לכלל הרופאים, ואחרות דורשות הסברה בקרב הקשישים עצמם. עלינו הגריאטרים מוטלת משימה זו והיא צריכה להתחיל בהקדם.

ביביליוגרפיה

1. Zhan C, Sangl J, Bierman AS, et al. Potentially Inappropriate Medication Use in the Community-Dwelling Elderly. JAMA, 2001; 286:2823-2829.

2. Leibovitz A, Ziperman B, Habot B. Basic health care for the elderly A survey of knowledge of the community physicians in Israel. Gerontology and Geriatrics Education, 1999, 20(1):51-57.

3. Callahan CM, McHorney CA, Murlow CD. Improving Medication Use for Older Adults: An Integrated Research Agenda. Annals of Internal Medicine, 2003; 139(5): 425-429.