מאמרי מערכת

החשיבות ברפואה מונעת בגיל השלישי ובזיהוי מוקדם של אוכלוסיה שנמצאת בסיכון מוגבר לנפילות/מאמר אורח מאת ד''ר רון בן יצחק

10/06/2015

שיעורה היחסי של האוכלוסיה המזדקנת בקהילה גדל בכל העולם המערבי.  אוכלוסיה זו צורכת שירותי בריאות רבים מעבר לחלקה היחסי באוכלוסיה,  תוך הגדלת הנטל הכלכלי על מערכת הבריאות. מבחינת העלות הכלכלית  נפילה היא אחת מ 70- המצבים הרפואיים היקרים ביותר לטיפול בישראל, כ 90%- מהאשפוזים של קשישים הם בעקבות שבר בצוואר הירך פציעה אשר עלולה לגרום לפגיעה בלתי-הפיכה.  על רקע זה,  חשיבותה של הרפואה המונעת בתחום הנפילות אצל קשישים בקהילה בהשבת כושר הניידות ועצמאות הקשיש. הנפילה מייקרת את עלות הטיפול עד פי 16  במטופל.  למרות העלות הגבוהה של נפילות אלה, לא  מתבצע מעקב ברמה הארצית אחר שכיחות נפילות בקרב קשישים בקהילה.  זיהוי מוקדם של קבוצות אוכלוסיה הנמצאות בסיכון מוגבר לנפילה לאחר שחרור מבית-החולים ייאפשר גיבוש  המלצות להתערבויות לצורך מניעה בקרב המטופלים.

 

תקופת האשפוז בבית החולים היא תקופת משבר הן למטופל והן לבני משפחתו.

במקביל, תקופה זו יכולה להוות הזדמנות מבחינת הטיפול היות והמטופל עובר בדיקות מקיפות במשך האשפוז, אשר יכולות לתת אינדיקציה לגבי מצב בריאותו הכולל, גם מעבר לבעיה הבריאותית שבגינה אושפז המטופל. לדוגמא, בעקבות  אשפוז יכולה להתבצע הערכה מחדש של התרופות אותן נוטל המטופל או פעילות הסברתית בנושא מתן חיסונים וכו` באופן דומה, הנתונים הנאספים לגבי המטופל בזמן השהות בבית-החולים יכולים לאפיין את דרגת הסיכון שלו לנפילה. היות והמגמה העולמית )והארצית( היא קיצור תקופת האשפוז, עולה משמעותית חשיבותה של שמירת הרצף הטיפולי בין בית-החולים לקהילה לאחר השחרור מאשפוז . זיהוי הקשישים הנמצאים בסיכון מוגבר לנפילה יתבצע ע"י הערכה גריאטרית כוללנית ויאפשר הפניה שלהם להמשך טיפול ומעקב צוות רב-מקצועי בשיבה בריאה, באחראיות מתאמת שירות.

 

הקשר שבין תרופות – קבוצות ומספר, מחלות כרוניות ונפילות נלמד בשנים האחרונות, וזכה ל " הד" תקשורתי נרחב. שימוש בתרופות פסיכיאטריות (נוגדות דיכאון וחרדה) מגבירים את הסיכון לנפילה. תיאום ובקרה עש תכולת התרופות היומית אותה נוטל הזקן תשפר את איכות חייו ותמנע נפילות.

 

מחקרים רבים הדגימו את רגישותם של קשישים לתופעות לוואי הנגרמות כתוצאה משימוש בתרופות. BEIJER וחב' (2002) דיווחו על אשפוזים  חוזרים כתוצאה מתופעות לוואי לתרופות. ביחס לקבוצות גיל צעירות יותר, הקשישים סובלים מת. לוואי לטיפול תרופתי בשכיחות גבוהה יותר ביחס לקבוצות גיל צעירות יותר.מרבית המיקרים הוגדרו כ"ניתנים למניעה" בתגובה להיענות טיפול טובה יותר כולל שינוי מינון הטיפול התרופתי. אחת הסיבות השכיחות לאשפוזים חוזרים קשורה ל- נפילות כתוצאה מ תת לחץ דם, שנגרם ממינון יתר בתרופות נוגדות לחץ דם. אחד מכל שלושה קשישים בגיל +65  צפוי ליפול מידי שנה. 70%-30% מהנפילות מלוות בפציעה חמורה הפוגעת בניידות הקשיש ובתפקוד העצמאי שלו.

נפילות הן הסיבה החמישית לתמותה בצפון אמריקה. כ- 30% מהקשישים נופלים לפחות פעם אחת בשנה. נפילות קשורות ב- 85% מפניות קשישים בקהילה לחדר מיון בשל פציעה, וכ- 40% מהפניות למיון ממוסדות בשל פציעה. לנוכח ריבוי ההוצאות הקשורות ב- נפילות, דרוש לבצע מחקר להבנת האטיולוגיה הגורמת לנפילה.

הסיכון לנפילה הוא רב-גורמי וכולל סיבות פנימיות ו – חיצוניות.  

 

גורמי הסיכון לנפילות מגוונים, וכוללים גורמים ביולוגיים (גיל, מין, תחלואה) התנהגותיים (אורח חיים, נטילת תרופות). תרופות הן סיבה משמעותית בגיל הזקן לנפילה ושבר. קבוצות התרופות הנמנות בסיכון גבוה לנפילה הן התרופות הפסיכיאטריות מקבוצת נוגדי החרדה והנוירולפטיקה. סיבות חיצוניות נוספות הן : הנעלה, לקיחת סיכונים (סביבתיים )סביבה לא מותאמת  וגורמים סוציו-אקונומיים (הכנסה נמוכה וחוסר במשאבים). נפילה היא אחת מ 70- המצבים הרפואיים היקרים ביותר לטיפול. עלות הנפילה כוללת את העלות הישירה הרפואית )אשפוזים, תרופות, שיקום והלא-רפואית  (לדוגמא הוצאות אמבולנס), ובנוסף עלויות עקיפות כדוגמת אבדן שעות עבודה ועלויות לא מוחשיות כדוגמת כאב, סבל, ושינויים במצב נפשי.

נכון לשנת 2006   העלויות המדווחות של נפילות אצל קשישים: productivity( ותוצרתיות,)עלויות ישירות בלבד,( היו כ 1.6-7.3% מההוצאה הלאומית על בריאות בארה"ב, 0.26% באיחוד האירופי, ו- 1.1% באוסטרליה. כ- 60% מכך הן עלויות ביה"ח, 10%-91% הן עלויות לטווח ארוך. העלות גבוהה יותר עם הגיל וכן אצל נשים לעומת גברים. לנפילות עם השלכה של  שברים עלות גבוהה יותר למערכת הבריאות. לדוגמא, נפילה הגוררת שבר בצוואר ירך עלולה . להגדיל את עלות הנפילה עד פי 16 מסך ההוצאה של מערכת הבריאות והמערכת הסוציאלית (נטל חברתי).

 

מחקרים מראים, כי התערבויות רב-תחומיות למניעת נפילות יכולות להקטין משמעותית את שכיחות הנפילות ואת מספר הנופלים בקרב הקשישים [6]. יעילותן של תוכניות אלה גדלה משמעותית כאשר הן מופנות אל קשישים הנמצאים בסיכון לנפילה על-פי איתור מוקדם, ולא אל כלל האוכלוסייה. בנוסף, איתור מוקדם של קבוצות בעלות סיכון גבוה בקרב אוכלוסיית הקשישים והפניית משאבים אל עבר קבוצות אלה מקטינה את הנטל התקציבי של התערבויות אלה. הירידה בעלות וההתמקדות בקבוצה בעלת תועלת גבוהה

יותר הופכים את ההתערבות ליותר יעילה כלכלית. לכן, קיים צורך במנגנונים לריבוד הסיכון לנפילה בקרב קשישים בקהילה המסייעים בהתאמת ההתערבות לדרגת הסיכון.

כ 70%- מהקשישים מתאשפזים מדי שנה (לעומת 5% משאר האוכלוסייה), ושיעור זה עולה עם הגיל.

בעקבות תקופת האשפוז, הגוררת שינויים במצב הגופני של המטופל בין השאר בעקבות פרקי זמן ארוכים של שהייה במיטה, הסיכון לנפילה עולה באופן משמעותי ומגיע ל 90%- במהלך ששת החודשים הראשונים שלאחר השחרור. נפילות אלה גם עלולות לגרור פגיעה חמורה יותר מנפילות ללא אשפוז קודם, ולמעשה 16% מהאשפוזים החוזרים לאחר השחרור נעשים על רקע של נפילות [ 2;5 ]. הסיכון לנפילה בקהילה עלול לעלות כאשר האשפוז נעשה על רקע מסוים )לדוגמא, בעקבות שבץ מוחי [2] או בעיות במערכת העיכול [2].

 

לכן  חשוב לאתר  מטופלים אשר שוחררו מאשפוז ונמצאים בסיכון גבוה יותר לנפילות בקהילה. מרכז  בשיבה בריאה משלב יכולות איבחון וטיפול בבית. קבלת מענה לאיתור, מעקב ובהמשך מניעת גורמי הסיכון של המטופלים שנמצאו בסיכון לנפילה. התערבות מנהל המקרה ומתאמת השירות שלנו תשפר את איכות חייהם של המטופלים ותמנע אישפוזים חוזרים וסבל רב למטופלים ובני משפחותיהם. השלכות הנפילות משפיעות  על מצב בריאותם של המטופלים ועשויות לגרום לירידה תפקודית נלווית.

כיום, אין נתונים לגבי שכיחותן של נפילות לאחר שחרור מאשפוז בבתי חולים בישראל, ולא מתבצע מעקב נפילות נוסף אצל מטופלים אלה לאחר השחרור.

 

רשימת הספרות:

 

1.World Health Organization., Life CU. WHO global report on falls prevention in older age. World Health Organization; 2008.

2. Carroll NV, Slattum PW, Cox FM. The cost of falls among the community-dwelling elderly. J Manag Care Pharm 2005; 11(4): 307-16.

3. Heinrich S, Rapp K, Rissmann U, Becker C, König HH. Cost of falls in old age: a

systematic review. Osteoporos Int 2010 Jun 1; 21(6): 891-902.

4. Iglesias CP, Manca A, Torgerson DJ. The health-related quality of life and cost

implications of falls in elderly women. Osteoporos Int 2009; 20(6): 869-78.

5. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG, et al.

Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane

Database of Systematic Reviews.New York: John Wiley & Sons, Ltd; 2009.

6. Mahoney JE, Palta M, Johnson J, Jalaluddin M, Gray S, Park S, et al. Temporal

association between hospitalization and rate of falls after discharge. Archives of Internal

Medicine 2000; 160(18): 2788.

7. Hill AM, Hoffmann T, Haines TP. Circumstances of falls and falls-related injuries in a cohort of older patients following hospital discharge. Clinical interventions in aging 2013; 8: 765.

8.. Wagner L, Phillips V, Hunsaker A, Forducey P. Falls among community-residing stroke survivors following inpatient rehabilitation: a descriptive analysis of longitudinal data BMC geriatrics 2009; 9(1): 46.

9.  Morse JM,  Morse RM, Tylko SJ.  Development of a scale to identify the fall-prone patient. Cambridge Univ Press; 1987.

 

10. המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, מכון גרטנר. עשור של פגיעות טראומה בישראל 2000- 2009, 2011

 

ד"ר רון בן יצחק הוא מומחה בגריאטריה ופסיכו-גריאטר, המנהל הרפואי של מרכז "בשיבה בריאה" המציע מגוון שירותים רפואיים ופרה-רפואיים למבוגרים.

http://www.healthyaging.co.il/

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני