Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 09/05/2021  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

07/06/2007 המלצות לאבחון וטיפול בדלקת חריפה של הלבלב (American Family Physician)

סקירה שפורסמה בגליון 15 במאי של American Family Physician, שמה דגש על הנקודות החשובות באבחנה ובטיפול בדלקת חריפה של של הלבלב (Acute Pancreatitis), המוגדרת כתהליך אינפלמטורי הפיך של הלבלב.

 

הכותבים מסבירים כי דלקת חריפה של הלבלב יכולה להופיע כהתקף מבודד או כאירוע חוזר. יש מגוון סיבות למחלה, והחומרה נעה ממחלה קלה ועד קשה ומסכנת חיים. חלק מהחולים יזדקקו לאישפוז קצר, בעוד שאחרים עלולים להגיע למצב קריטי עם כשל רב-מערכתי, ויזדקקו לאישפוז ביחידת טיפול נמרץ.

 

מחלה של כיס המרה (לרוב עקב Choledocholithiasis) וצריכת אלכוהול רבת-שנים, הם שני גורמי הסיכון השכיחים ביותר לדלקת חריפה של הלבלב. הודות לאמצעי ההדמיה הקיימים כיום, ההנחיות אינן ממליצות על אבחנה של דלקת אידיופתית של הלבלב.

 

שיעורי התמותה קטנים מ-1% בחולים עם מחלה קלה, אך עלולים להגיע ל-10%-30% בחולים עם מחלה קשה, בתלות בנוכחות נמק סטרילי או מזוהם. למרות שדלקת חריפה של הלבלב עשויה להיות מוגבלת לרקמת הלבלב, היא עשויה לערב גם רקמות סמוכות, או איברים מרוחקים יותר.

 

שיטות האבחנה הטובות ביותר כוללות בדיקת רמות עמילאז וליפאז. אולם, כיום נבדק הערך הקליני של מרקרים אחרים ומדדים אינפלמטורים דוגמאת Trypsinogen.

 

שיטות לדירוג חומרת המחלה כוללות את Ranson's Criteria, Imrie Scoring System, מדד APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), ואת מדד CT Severity Index. סיווג Atlanta Classification of Severe Acute Pancreatitis מקובל לשימוש להשוואת שיטות הערכה אלו.

 

התפתחויות אחרונות בשיטות האבחנה, כולל EUS (Endoscopic US) ו-MRCP, שיפרו את האפשרויות הקיימות לזיהוי הסיבה לדלקת הלבלב, ולזהות סיבוכים.

 

במטרה לשפר את התוצאות, מומלץ על תזונה אנטרלית. מחקרים בוחנים את חשיבות הטיפול האנטיביוטי, הטיפול המתאים ומשך הזמן האופטימלי, בחולים עם נמק מזוהם.

 

ההמלצות העיקריות כוללות:

 

·         הזנה אנטרלית היא טובה כמו TPN או אף יעילה יותר, בחולים עם דלקת קשה של הלבלב (המלצה בדרגה A)

·         ERCP דחוף מומלץ בנוכחות או בסיכון ל-Biliary Sepsis או חסימה, כולנגיטיס, או החמרה בצהבת או צהבת פרסיסטנטית (A)

·         ERCP מתאים להערכת סיבות פחות נפוצות לדלקת לבלב (כולל דיספונקציה של ספינקטר ע"ש אודי, Pancreas Divisum וסטריקטורות של צינוריות הלבלב) C)).

·         בדיקת CT עם חומר ניגוד טובה לאבחון דלקת חריפה של הלבלב (C)

·         עדיין קיימת מחלוקת בנוגע לשאלה אם טיפול אנטיביוטי משפר את סיכויי ההישרדות בחולים עם דלקת לבלב נמקית

 

תסמינים סובייקטיבים ומאפיינים היסטורים המכוונים לאבחנת דלקת חריפה של הלבלב, כוללים הופעה אקוטית, של כאב בטן אפיגסטרי קבוע וחזק, המקרין לגב, עם בחילות והקאות. הישענות קדימה מקלה על הכאב. ברקע ניתן למצוא סיפור של אלכוהוליזם כרוני ו/או אבני מרה.

 

סימנים אובייקטיבים התומכים באבחנה של דלקת קלה של הלבלב כוללים אי-שקט, חום נמוך, טכיקרדיה ו/או רגישות אפיגסטרית קלה.

 

במקרים של דלקת קשה של הלבלב, עשויה להופיע רגישות בולטת עם Guarding והרחבה בטנית, העדר קולות מעי, סימנים סיסטמים של תת-ל"ד, שוק אפשרי, צהבת וסימנים ריאתיים.

 

מדדים מעבדתיים כוללים עליה באנזימי לבלב בדם ו/או בשתן (עמילאז, ליפאז, CRP, Trypsinogen Activation Peptide). מבחנים אחרים כוללים תפקודי כבד והערכת סידן, טריגליצרידים, אלבומין, ספירת דם מלאה, גזים בדם עורקי וסוכר.

 

אמצעי הדמיה העשויים לסייע באבחנה, כוללים בדיקת אולטרה-סאונד, CT עם חומר ניגוד או MRI ו-MRCP או ERCP בנוכחות חדש גבוה לאבנים בצינור המרה המשותף.

 

האבחנה המבדלת לדלקת חריפה של הלבלב כוללת צריכת אלכוהול ארוכת-טווח או קצרת-טווח, אבני מרה, מחלה פפטית, פרפורציה של כיב, דלקת תוספתן מוקדמת, חסימת מעי ו-Mesenteric Ischemia. גם חלק מהתרופות עשויות לחקות חלק מהממצאים בדלקת חריפה של הלבלב. מצבים אחרים שיש לקחת בחשבון הם היפרטריגליצרידמיה, היפרקלצמיה, זיהום, הריון, או הפרעות ריאתיות, לבביות או כלייתיות.

 

מגוון מדדי הערכה יכולים לשמש לדירוג חומרת דלקת חריפה של הלבלב. דלקת קלה מוגדרת כמדד 3 ומטה לפי קריטריוני Ranson, פחות מ-8 לפי APACHE II ופחות מ-7 לפי CT Severity Index. דלקת קשה של הלבלב, מוגדרת לפי מדדים גבוהים מ-3, 8 ו-7, בהתאמה.

 

טיפול בדלקת קלה של הלבלב כולל הידרציה אגרסיבית עם Dextrose בסיליין, 1 ליטר לשעה, עד לתפוקת שתן מתאימה, מורפין להקלה על הכאבים, ותמיכה להזנה אנטרלית עם שיפור בכאב ונירמול תוצאות מעבדתיות. יש לעקוב אחר מדדים המודינמים ומעבדתיים.

 

במקרים של דלקת קשה של הלבלב, מומלץ על אישפוז ביחידת טיפול נמרץ. במהלך 48 השעות הראשונות, אין לתת לחולה דבר דרך הפה. אמצעים אחרים כוללים החלפת נפח אגרסיבית, תמיכה תזונתית (עדיף אנטרלית), ומורפין להקלה על הכאבים.

 

בחשד לאבני מרה או צהבת חסימתית, יש לשקול ERCP דחוף לאבחון או שלילה של נמק בלבלב או סביב הלבלב. יש לשקול טיפול אנטיביוטי במקרים של זיהום אפשרי. התייעצות עם גסטרואנטרולוגים, כירורגים ו/או מומחים ברדילוגיה התערבותית, עשוי לסייע להחלטה.

 

Am Fam Physician. 2007;75:1513-1520.

 

 

לידיעה במדסקייפ

 

 

 

 

סגור חלון