Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 09/05/2021  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

17/06/2007 אדם בן 59 המועמד להשתלת דפיברילטור

תקציר

קרוב ל- 450,000 אמריקאים בשנה חווים מוות פתאומי. הסטוריה של אוטם עם פגיעה בתפקוד החדר השמאלי מגדירה קבוצה עם סיכון גבוה במיוחד למוות פתאומי מהפרעת קצב. דפיברילטורים מושתלים Implantable cardioverter-defibrillators  (להלן ICD))  הוכחו כיעילים ביותר בהפחת הסיכון וקיימת נטיה גוברת להשתלתם במטופלים עם פרופיל סיכון זה. 

נציג את מר מ', בן 59 עם אוטם בעברו, מקטע פליטה נמוך ואי ספיקת  לב קלה ששוקל השתלת ICD, ונדון ביתרונות ובחסרונות הקשורים בטיפול זה ומה חשוב למטופלים ולרופאים לדעת לצורך קבלת החלטות בנוגע למניעה ראשונית של מוות פתאומי.

הקדמה

ד"ר ריינולדס. – מר מ'. בן 59. עבר אוטם קדמי חריף לפני 7 שנים. הוא טופל תחילה בתרומבוליזה ובהמשך צונתר. בשל היצרות קשה הושתל תומכן ל-  Ant. left descendent artery. אקו שבוצע לאחר האוטם הדגים LVEF של 25%. נכון להיום הוא אינו סובל מכאבים בחזה, קוצר נשימה או פלפיטציות. מעולם לא חווה סינקופה אך מציין ירידה ביכולת המאמץ. האקו האחרון שבוצע  הדגים LVEF יציב של 25% ואקינזיה אנטרו-ספטלית, אנטריורית ואפיקלית.

(anteroseptal, anterior, and apical akinesis. )

ברקע היפרליפידמיה ללא היסטוריה רפואית משמעותית נוספת.

תרופות – מטופרולול XL (50 מ"ג פעם ביום), ליזינופריל 10 מ"ג ליום, איזוסורביד מונוניטראט  (isosorbide mononitrate  ) 30 מ"ג ליום, לפיטור 20 מ"ג ליום, פלביקס 75מ"ג ליום ואספירין 325 מ"ג ליום.

מר מ' עובד כסוכן רכב וחי לבד. הוא אינו מעשן ושותה אלכוהול לעיתים רחוקות. במשפחה – אב נפטר לאחר אוטמי לב חוזרים בגיל 53.

בבדיקה: מצב כללי טוב. לחץ דם 120 על 70 ללא גודש בורידי הצואר, ללא אוושות ע"פ הקרוטידים. ריאות נקיות, לב – קולות סדירים ללא אוושות או gallops  . גפיים ללא בצקות ודפקים תקינים.

אק"ג  – קצב סינוס, אינטרוולים וציר תקינים. גלי Q והיפוכי גלי T אנטריורים המתאימים לאוטם קדמי נרחב.

מר מ': לפני האוטם נהגתי לרוץ 5 מילים בכל ריצה וכ- 20 מייל בסה"כ בשבוע, כעת, הכושר שלי אפילו לא מתקרב לביצועים אלה. הייתי רוצה לחזור לכושר זה, אך זה כנראה כבר לא יקרה.

שוחחו עימי על הכנסת מכשיר לבית החזה שלי שאמור לאזן את הלב שלי, התיעצתי עם מס' רופאים שונים וחשבתי שאני מבין מעט בנושא ושלא מדובר על משהו שחיוני כבר עכשיו. הנושא נדחה כבר 6 שנים. אני רוצה להבין למה זה חשוב לבצע מיידית. מבחינתי, ברגע זה ממש, אין צורך במכשיר זה ולכן אני מתלבט.

כשאני מוכר לאנשים מכוניות עליהם להתחייב על השקעת סכום כסף ואני נותן להם נתונים כדי שיוכלו לבצע החלטות.  לא נראה לי שהאנשים שמשוחחים עימי על המכשיר, אכן חשבו על זה. האם הם שאלו את עצמם את השאלה: "למה אדם זה יכניס לבית החזה שלו מכשיר שאינו זקוק לו כרגע ואיזה נתונים אמפירים קיימים לחיזוק ההחלטה?"

בחיים, לא משנה מה במה אתה עוסק, תמיד יש מישהו שרוצה שתעשה משהו ש"הוא הכי חשוב". אתה מביא את המכונית למוסך, מחליפים את השמן, אתה הולך לרופא שינים, הכל חשוב למי שעושה את זה, אבל האם זה חשוב גם לי? זאת השאלה. הייתי רוצה לראות

עובדות כתובות שחור על גבי לבן, שאם לא אקבל את המכשיר תוחלת החיים שלי תהיה כך וכך, ואם כן אקבל אותו אחיה עוד  X שנים.


שאלות לד"ר צימטבאום:

מהן האינדיקציות להשתלת ICD? כמה זה עולה ואצל מי זה cost-effective ?  בהנחה שמר מ' קיבל את האוטם שלו לפני 7 שנים, האם הסיכון שלו למוות פתאומי שווה לאדם שרק עכשיו עבר אוטם? מה תוחלת החיים של מר מ' עם ובלי ה- ICD? האם קיים מבחן אלקטרופיזיולוגי (להלן(EPS  שיעזור לזהות מטופלים שירויחו מהשתלת ICD? מהם הסיבוכים בהשתלה? איך מרגישים מטופלים שעברו השתלת ICD? האם יש נהלים מיוחדים למושתלים? (בדיקות MRI, גלאי מתכות בשדות תעופה, החלפות סוללות, מתן שוק בזמן נהיגה וכו')?, מה אתה ממליץ עבור מר מ'?

 

ד"ר צימטבאום: מר מ' הינו גבר בן 59 שעבר אוטם לפני 7 שנים וכתוצאה מכך סובל מקרדיומיופאתיה עם LVEF של 25%. הטיפול שהוא מקבל, אספירין, מטרופולול, ליזינופריל וליפיטור, הינו הגיוני ומבוסס על עובדות. הוא אינו סובל מאנגינה והסימפטומים שלו קלים ומתאימים לאי ספיקת  לב דרגה 2 כגון – ירידה בכושר המאמץ. הוצע לו השתלת ICD כטיפול מניעתי להורדת הסיכון למוות פתאומי מאריתמיה.

ניתן להבין את התנגדותו של מר מ', לעבור פרוצדורה חודרנית בשל סיכון שנראה לו היפוטתי. מר מ' טוען שאם הדבר היה מוצע לו לפני 7 שנים כשהיה מאושפז יתכן מאוד שהיה מסכים, כעת, לאחר 7 שנים של הרגשה כללית טובה, ללא צורך באשפוזים, לא נראה לו סביר לעבור פרוצדורה שתחשוף אותו לסיבוכים ושתגביל אותו כל חייו. מר מ' תוהה האם ההמלצה ל- ICD באמת חיונית לו או שמדובר בביטוי של כוחות השוק וברצון המומחים לבצע פרוצדורות רווחיות.

הדיון על השתלת ICD הינו אחד הנושאים הפחות מובנים והיותר מבלבלים לקרדיולוגים. חלק ניכר מהקושי להבין ולאמץ את ההמלצות הנוכחיות למניעה ראשונית של מוות פתאומי, נובע מההתפתחות המהירה של הנושא בעשור האחרון, המחיר הגבוה והקושי הקונצפטואלי לקבל טיפול חודרני להורדת סיכון לארוע המופיע, בד"כ, ללא סימנים מקדימים. בנוסף לגורמים אלה קשה לקבל את התוצאה האולטימטיבית של טעות (כלומר מוות).

כדי להבין את היתרונות הפוטנציאלים של ICD יש להבין את הסיכון למוות ללא ICD.

מוות קרדיווסקולרי מאופיין כמוות פתאומי מאריתמיה או כמוות מכשלון המשאבה. ICD  נותן מענה רק למוות הפתאומי האריתמי.  תהליך בחירת המטופלים המתאימים, הוא אתגר רפואי משמעותי.

מכשירי ICD בחולים קורונרים עם תפקוד LV ירוד:

כ- 450 אלף אמריקאים נפטרים ממוות פתאומי כל שנה. ברוב המקרים ללא גורמי סיכון ידועים. באוכלוסיה עם CAD, הפרעת קצב חדרית קצרה nonsustained ventricular tachycardia  (NSVT) וירידה בתפקוד חדר שמאל, הסיכון למוות מאריתמיה גבוה ביותר,  בעיקר בשל הפרעות קצב חדריות  ממקור רקמת צלקת. נסיונות להוריד את הסיכון ע"י תרופות אנטיאריתמיות הוכח כבלתי יעיל במצב הטוב, וכמסוכן במצב הפחות טוב.  באמצע שנות ה- 90 בוצעו 2 מחקרים גדולים על חולים בסיכון גבוה שעברו רנדומיזציה להשתלת ICD או לקבלת טיפול תרופתי מקובל. המחקרים היו:    the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT 1)

וה-    Multicenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT)

היו הבדלים בין שני המחקרים, אך הממצאים המרשימים היו ירידה של 23% בתמותה במושתלי ICD במעקב של שנתיים ושלוש שנים. במילים אחרות: יש צורך להשתיל ICD ב- 4 מטופלים כדי להציל חיים של אדם אחד. בהמשך בוצעו עוד 2 מחקרים על חולים קשים יותר: LVEF פחות מ- 30% ומ- 35% עם אי ספיקת  לב.  הפעם לא נדרש EPS על מנת להכלל במחקר. 

המחקרים היו:

Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial 2  [MADIT 2]

ו- Sudden Cardiac Death Heart Failure Trial  [SCD-HeFT]

מחקרים אלה הראו ירידה פחותה בתמותה (5-7%), אך עדין התוצאות היו מובהקות והשתלת ICD ב- 11-17 חולים חסכה מקרה מוות אחד.

מר מ' מתאים לאחד המחקרים האחרונים ויהנה מ- 6% ירידה בסיכון למוות פתאומי.

 

השפעת הזמן לאחר האוטם על הסיכון למוות פתאומי

לתחושת הבטחון של מר מ' שהינו בטוח לאחר שעברו 7 שנים מהאוטם יש הגיון אינטואיטיבי. חצי ממקרי המוות בעת אוטם הם על רקע אריתמי. מחקר ה- VALIANT  שבדק השפעת טיפול בחוסמי ACE לעומת ARBs לעומת שניהם,  6 ימים לאחר אוטם חריף ב- 14 אלף מטופלים עם אי ספיקת  לב או LVEF פחות מ- 40%, מצא שהסיכון למוות פתאומי הינו הגבוה ביותר, בחודש הראשון לאחר האוטם והוא יורד בהדרגה במהלך השנה הראשונה ואז מתייצב. בחולים עם LVEF של 30% ופחות הסיכון בחודש הראשון הינו 2.5% והוא מתייצב לאחר שנה על  0.15% לחודש. באופן מפתיע דוקא מחקר על השתלת ICD  מוקדמת, (מיום 6 עד יום 40) לאחר אוטם, בחולים עם LVEF של 35% ופחות, לא הצליח להדגים ירידה בתמותה, ההסבר לכך מיוחס למספר גורמים הכוללים התאוששות תפקוד החדר השמאלי, מוות פתאומי בעקבות איסכמיה חדשה, והסיכונים בפרוצדורה עצמה. כיום מומלץ להשתיל ICD החל מהיום ה- 40 לאחר אוטם.

תת קבוצה במחקר ה- MADIT 2 בחן את השאלה כיצד הזמן מאז האוטם משפיע על היתרון שבהשתלת ICD. המחקר הדגים ירידה בתמותה גם במטופלים שהושתלו 10 שנים לאחר אוטם. כיום נהוג לחכות 6 שבועות לאחר אוטם, אך לא להגביל את הזמן לאחריו.

בסיכום ניתן להניח שהסיכון של מר מ' למוות פתאומי עדיין גבוה למרות שעברו כבר 7 שנים מהאוטם והשתלת ICD יכולה להוריד סיכון זה.

 

בדיקות לזיהוי חולים המתאימים להשתלת ICD: מבחנים אלקטרופיזיולוגים EPS

תפקיד EPS לריבוד סיכונים נבדק בעיקר במחקר ה- MUSTT. במחקר זה נדרשה תוצאה חיובית כדי לגייס את החולה למחקר.

חולים שהיו חיוביים והיו בקבוצת הבקרה (טיפול תרופתי סטנדרטי) היו בעלי סיכון של 18% למוות פתאומי במהלך שנתיים, ואילו חולים ללא אריתמיות (שהיו במעקב בלבד ולא הוכנסו למחקר), היו בעלי סיכון של 12% למוות פתאומי במהלך שנתיים. אחוז הארועים הגבוה בחולים עם EPS שלילי, היתה אחת הסיבות שגרמה לחוקרים במחקר ה- MADIT 2 לוותר על ביצוע EPS לצורך הכללה במחקר. 

בתת קבוצה במחקר ה- MADIT 2 בו כן בוצעו EPS נמצא ש- 593 מתוך 742 מושתלי ICD  עם EPS חיובי, היו בעלי סיכון מוגבר לאריתמיה חדרית נוספת, אך לא לפרפור חדרים VF. כיום לא נדרש ביצוע EPS  לצורך ריבוד סיכונים בחולים עם CAD ו- LVEF של פחות מ- 30% וביצוע EPS למר מ' יוסיף מעט מאוד בהערכת הסיכון שלו.  במטופלים עם LVEF בין 30 ל- 40% EPS  עשוי להוסיף מעט לערך החיזוי, אך כפי שהודגם באוכלוסית המעקב של MUSTT, עדיין מחמיץ אחוז משמעותי של מטופלים בסיכון להפרעות קצב חדריות.

הפרעה בתפקוד החדר השמאלי:

מידת הירידה בתפקוד החדר השמאלי, בעיקר כש- LVEF נמוך מ- 40%, נשאר אחד המנבאים החזקים יותר למוות פתאומי ולתמותה מכל סיבה. קשר זה הודגם בעבר, וגם כיום למרות טיפולי רפרפוזיה מוקדמים וטיפול תרופתי אגרסיבי לאחר אוטם. הקשר חזק במיוחד ב- LVEF מתחת ל- 30% כמו במקרה של מר מ'. לצערנו LVEF נמוך בפני עצמו אינו מספיק לניבוי מוות פתאומי. קבוצה משמעותית של  חולי CAD עם LVEF מעל 30% נמצאים בסיכון גבוה למוות פתאומי וזקוקים לסמנים אחרים לצורך זיהויים.

אי ספיקת לב

המצאות אי ספיקת  בחולי CAD  עם LVEF נמוך, מעלה את הסיכון למוות פתאומי ומכל סיבה. מחקר ה- Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in

Chronic Heart Failure (MERIT-HF)   שבדק שימוש בחוסמי ביטא בחולים עם אי ספיקת  לב ודרגה תפקודית 2 עד 4 לפי ה- New York Heart Association ,   הדגים עליה בסיכון למוות פתאומי ומכל סיבה ככל שדרגת אי הספיקה עלתה. לעומת זאת הסיכון היחסי למוות פתאומי יחסית למוות מכל סיבה היה גבוה ככל שדרגת אי ספיקת הלב פחתה. 64%, 59% ו- 33% בדרגות II, III ו- IV  בהתאמה.  כלומר, נוכחות אי ספיקת  לב, גם אם מאוזנת, מעלה את הסיכון למוות פתאומי. התלונות של מר מ' לגבי יכולת המאמץ שלו משייכות אותו לאי ספיקת  לב דרגה II. הנחיות קליניות עכשויות ממליצות על השתלת ICD בחולים עם אי ספיקת  לב בדרגה II ו- III או חולים עם קרדיומיופאתיה  איסכמית או לא איסכמית ו- LVEF של 35% או פחות.

הפרעות קצב חדריות – NSVT

שני המחקרים הראשונים שבוצעו על ICDs למניעת מוות פתאומי דרשו NSVT לפחות חודש לאחר אוטם כדי להשתתף במחקר. לאחרונה בוצעה הערכה של 2130 חולים לאחר אוטם מתוכם 70% עברו רה-ווסקולריזציה ו- 94% טופלו בחוסמי ביטא. נמצא שקיום NSVT היווה מנבא חזק יותר למוות פתאומי בחולים עם תפקוד שמור יותר של חדר שמאל יחסית לאלה עם LVEF מתחת ל- 35%. לסיכום, NSVT הינו ממצא רלוונטי לזיהוי סיכון בחולים עם CAD ו- LVEF בין 30 ל- 40%, אך לא לחולים עם LVEF פחות מ- 30%.

QRS  ממושך

במחקר ה- MUSTT  הארכת משך ה- QRS וקיום LBBB – חדר שמאל (אך לא חדר ימין - RBBB) נמצאו במתאם  עם עליה במוות פתאומי ומכל סיבה. חולים עם ירידה בתפקוד החדר השמאלי בשל CAD הינם מועמדים להשתלת ICD ללא קשר לצורת ה- QRS, אך לחולים עם LBBB  יש לעיתים קרובות פעילות א-סינכרונית של החדר השמאלי ויש לשקול השתלת ICD בי-וונטריקולרי  (biventricular ICD ) ורה-סינקרוניזציה קרדיאלית cardiac resynchronization  .

שינויים בגלי T

T-wave alternans (TWA)   מתייחס לשינויים מיקרוסקופים בגלי T (בזמן או במבנה), שעשויים לנבא סיכון לאריתמיה בחולים עם סובסטרט קרדיאלי לא תקין. הבדיקה מבוצעת ע"י אנליזה מיוחדת של האק"ג במהלך ארגומטריה. מחקר רנדומלי שבוצע לאחרונה על TWA בחולים עם CAD ו- LVEF פחות מ- 40% הדגים שבדיקה שלילית קשורה בהשרדות של 97.5% במהלך שנתיים, ואילו בדיקה חיובית קשורה בתמותה של 15% במהלך שנתיים. במילים אחרות ל- TWA יש ערך ניבוי שלילי (NPV -negative predictive value ) מצויין . הבדיקה מוגבלת בחולים שאינם מסוגלים להתאמץ ולהגיע לדופק מטרה של 105 לדקה. למר מ'TWA  שלילי , דבר שיכול לספק די בטחון אם הוא ממשיך להתנגד להשתלת ICD.

הסמנים שתוארו עד כה אינם מספקים לזיהוי כל האוכלוסיה שנמצאת בסיכון למוות פתאומי ואינם יכולים להצביע על המטופלים שאינם צריכים מניעה ראשונית. רבים מסמנים אלה עדיין לא נבדקו מספיק כדי שישמשו בהנחיות קליניות ובדיקות אלה נעשות בימים אלה.

 

הסיכון בהשתלת ICD 

ICD מושתלים תחת הרדמה מקומית וסדציה. הסיכונים המיידים שבהשתלה נדירים יחסית וכוללים: פרפורציה קרדיאלית או ווסקולרית, פנומוטורקס ויציאת המוליך. כמו כן המטומות קטנות בכיס סביב ה- ICD בעיקר במטופלים עם נוגדי קרישה, הינן שכיחות. המורבידיות ארוכת הטווח כוללת – קבלת שוק חשמלי מיותר (בד"כ עקב טכיקרדיה סופרה-וונטריקולרית supraventricular tachyarrhythmia  ולא ונטריקולרית). שכיחות קבלת שוק מיותר יורדת ככל שמתפתחים אלגוריתמים מתוחכמים יותר, אך עדיין מתרחשת  ב- 15% מהמטופלים במהלך חיי המכשיר.  "סערות" של שוקים חשמליים (מוצדקים או לא מוצדקים) נדירות, אך עלולים לגרום לחרדה קיצונית ולדיכאון. שבר של המוליך או קרע בבידוד עלולים לקרות באנשים פעילים פיזית, בעיקר אם מבצעים תרגילים בגפיים העליונות. סיבוכים נוספים כוללים זיהום באיזור ההשתלה, לרוב במהלך החלפת סוללות ובמקרה זה יש להוציא את כל המכשיר. לבסוף, תתכנה הפרעות מכניות של המכשירים עקב תקלות בייצור (ההפרעות יכולות לכלול את כל חלקי המכשיר כולל סוללה, ברגים וכן תפקוד דהפיברילטורי) לעיתים יש צורך בהחלפת המכשיר ולעיתים ניתן לתקן ע"י תכנות לא חודרני.

גורמים כלכליים הקשורים להשתלת ICD

חששו של מר מ' שאינטרסים כלכליים הם העומדים מאחורי המלצת הקרדיולוג להשתלת ICD מובנת ומהוה את הסיבה שרופאים צריכים לקבוע קריטריונים להשתלת ICD שהינם evidence-based .  המחקרים שהוזכרו לעיל, אישרו את עליונות ה- ICD על פני טיפול רפואי סטנדרטי וכתוצאה מהם חלה עליה גדולה בשימוש במכשירים בארה"ב. חישוב של עלות-תועלת מצא שהשתלת ICD למניעה ראשונית הוסיף 1-3 שנות .QALY (שהוא כידוע שנות חיים מתוקננות איכות חיים).

העלות הנדרשת כדי להשיג תוספת של  QALY אחד נמצאה במחקרים כלכליים/רפואיים כסך של בין 34,900 דולר ובין 70,200 דולר הנחשבים למוצדקים לשימוש במערכת הבריאות הציבורית (הערת המערכת: בארץ נמצא אף יחס עלות/תועלת  יעיל יותר לטיפול בקבוצות חולים אלה).

מעקב אחר מושתלי ICD

מושתלים צריכים להבדק במרפאת ICD פעמיים שלוש בשנה. יש הממליצים על אשפוז פעם בשנה לגרימת VF כדי לוודא שהמכשיר מזהה את ההפרעה ומטפל בהתאם. המכשיר נבדק דרך העור כדי לוודא שהמערכת מתפקדת וכדי לתעד הפרעות קצב שקרו מאז הביקורת האחרונה. כיום ניתן לבצע בדיקה אלחוטית. חיי הסוללה הינם 5 שנים ואיתות על החלשותה  נמשך כשנה. החלפת סוללה או גנרטור הינה פרוצדורה פשוטה  עם מורבידיות מינימלית. הפרעה בתפקוד המכשיר מלווה בהופעת צליל אזהרה שיגרום למטופל להגיע למרפאה. לגבי נהיגה הכללים שונים במדינות שונות, כעקרון כשמדובר על ICD מניעתי (כלומר שלא בעקבות אריתמיה חדרית) אין מניעה מנהיגה החל משבועיים לאחר ההשתלה. בכל מקרה של אריתמיה חדרית (כולל שוק מוצדק מה- ICD) יש להמנע מנהיגה במשך 6 חודשים. יש להזהיר את החולים ששוק מ- ICD כואב ומורגש בד"כ כמו מכה חזקה בבית החזה. אריתמיות שמופסקות ע"י rapid pacing בד"כ לא מורגשות כלל ומתגלות רק בעת בדיקת המכשיר. המכשירים היום מבודדים היטב כנגד תנורי מיקרוגל וטלפונים סלולרים. בדיקת MRI , בדיקת גלאי מתכות והנחת מגנט על העור עלולים לפגוע במערכת ה- ICD ואסורים.

החלטה לגבי השתלת ICD

מר מ' מתאים לקריטריונים של MADIT 2 להשתלת ICD ללא ביצוע EPS.  למרות המלצות אלה. מר מ' מרגיש טוב ומעונין להמנע מפרוצדורה חודרנית. יש לציין שהוא מטופל במינונים אופטימלים של תרופות, יש לו QRS תקין ואי ספיקת  לב מינימלית (דרגה II) כך שיתכן שהפרוגנוזה שלו די טובה. בדיקת  TWA שלילית תאשר סיכון נמוך יותר למוות פתאומי. בכל מקרה מר מ' צריך להבין שאם הוא ימות מסיבה קרדיאלית בשנים הקרובות יש סיכוי גבוה שזה יהיה מסיבות אריתמיות ושניתן היה למנוע זאת ע"י השתלת ICD. 

הנקודה החשובה ביותר לגבי מר מ' בקבלת ההחלטה הינה כיצד העובדות מתייחסות להשקפה האישית שלו לגבי חייו. ישנם אנשים שהמצאות ה- ICD בגופם מקנה להם ולסביבתם תחושת בטחון, ולעומת זאת ישנם אנשים שהמצאות גוף זר בגופם והחרדה הקשורה בתפעול שלו (קבלת שוק מוצדק או לא מוצדק) פוגעת רבות באיכות חייהם. יש אנשים, בעיקר עם אי ספיקת לב מתקדמת שיעדיפו מוות מאריתמיה  יחסית לתסמיני אי ספיקת  כגון בצקת ריאות חוזרת וכשלון המשאבה. בדומה, אדם קשיש, יתכן ואינו מעוניין בהארכת חייו ויעדיף אריתמיה חדרית לטאלית על פני צורות מוות אחרות. אנשים רבים נעזרים בקבוצות תמיכה של מושתלי ICD לצורך קבלת תשובות לשאלות לגבי חיים עם ICD וקבלת החלטות. בשורה התחתונה, על הרופאים מוטלת האחריות לא רק להציג את המידע אלא לשוחח בכנות עם המטופלים על משמעות החלטם. אם המידע מוצג בבהירות ובמסירות, החולים יכולים להגיע להחלטה הנכונה עבורם.

שאלות ודיון

שאלה – מחקר ב- JAMA לאחרונה מציע שלנשים יש סיכון נמוך יותר למוות פתאומי יחסית לגברים, האם המחקרים שציינת כוללים נשים ואם כן האם עובדו בנפרד?

ד"ר צימטבאום – המחקר שציינת מדגים סיכון נמוך למוות פתאומי בנשים במהלך מאמץ. הסיכון אף פחת בנשים שביצעו מאמץ קבוע (4 שעות בשבוע). ככלל,  נשים לא היו מיוצגות היטב במחקרים על ICD כמניעה ראשונית. מחקרי אוכלוסיה מצאו רמות סיכון די דומות בין גברים ונשים למוות פתאומי. עד להופעת מחקרים על נשים שידגימו תוצאות שונות, נראה לי שקלינאים צריכים להתייחס באופן דומה לנשים ולגברים ולנהוג על פי ההנחיות הקיימות.

שאלה – חלק ניכר מההחלטות נקבע על פי LVEF שהיו ערך סובייקטיבי, האם בוצע נסיון לחישוב סטנדרטי של ה- LVEF כדי למנוע "עיגול פינות" ו"דחיפה" אל מתחת ל- 30% ? 

ד"ר צימטבאום – זה נכון. ברוב המצבים הקלינים הערכת LVEF נקבעת סובייקטיבית ע"י מבצע האקו. רוב המחקרים הסתמכו על נתון זה. לעיתים רחוקות ניתן להעריך את ה- LVEF ע"י MRI כשהחלונות האקוקרדיוגרפים הינם סוב-אופטימלים.

אני מקווה שמחקרים חדשים על טכנולוגיות חדשות יאפשרו לנו להחליט לגבי השתלת ICD על פי גורמי סיכון מרובים שיכללו גם את ה- LVEF, אך לא יסתמכו רק עליו.

 

 - דיון מקרה מתוך JAMA , גיליון 297 , מדיין – ד"ר Peter J. Zimetbaum

CLINICAL CROSSROADS, A 59-Year-Old Man Considering Implantation of a Cardiac Defibrillator, http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/297/17/1909

 

 

 

סגור חלון