Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 09/05/2021  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

31/03/2008 בן 39 עם זיהום עורי, 507 JC , מתוך ה JAMA

הצגת מקרה – מר מ' הינו גבר בן 39, בריא בעברו, שפנה לחדר מיון עם כאב, אודם ונפיחות באצבע, שהחלו יומיים קודם לכן והחמירו עד שלא הצליח לאגרף את ידו. הוא שולל עקיצה, נשיכה או טראומה והמגע המזוהם היחיד הינו עם בנו התינוק שמטופל בתכשירי אנטיביוטיקה שונים לדלקת אוזן תיכונה חוזרת.  בעברו, ארוע בודד, לפני כחצי שנה, של זיהום עורי בירך, שטופל בהצלחה באנטיביוטיקה פומית (לא ידועה).

ברקע- היפרכולסטרולמיה, המטופלת בהענות חלקית ע"י סימבסטטין 80 מ"ג. בעבר סבל ממספר אפיזודות של אקזמה דיסהידרוטית ( dishidrotic eczema ), שלא חזרה. לא ידועות אלרגיות לתרופות.  מר מ' הינו מנהל בכיר של חברה גדולה ונוסע הרבה ברחבי ארה"ב, אך לא יצא מתחומי ארה"ב בשנים האחרונות. הוא נשוי ואב לילד בן שנה. הוא מתאמן בקביעות ברכיבת אופניים, ריצה ושחיה.

בבדיקה: נראה בכושר, חום 36.0, ל"ד  70\124 דופק 64 וסטורצייה 95% באויר חדר. נמצאה בלוטת לימפה קשיחה מעל הטרוכליאה ((Trochlea, אין בלוטות בבית השחי. אין אוושות קרדיאליות או סימנים אחרים לאנדוקרדיטיס( (endocarditis.  בגב אצבע שניה משמאל יש איזור אדום ובצקתי בשטח של כ-  3 על 3 ס"מ בין מפרקי ה- MCP ל- PIP. ניתן להבחין בפסים לימפאנגיטים( lymphangitic streaks) בגב היד המתפשטים לחלק הלטרלי של האמה. טווח התנועה של מפרקי האצבע היה מוגבל משמעותית.

מעבדה : ספירה לבנה ולקטט lactate) ) תקינים.  צילום -  נפיחות ברקמה הרכה, ללא עדות לגוף זר או פגיעה גרמית. נלקחו תרביות דם, אך הנגע עצמו לא ניתן לניקוז לצורך תרבית.

מר מ' טופל במיון בוונקומיצין וצפזולין תוך ורידי למשך 24 שעות, בשל העדר שיפור, בוצע ניקוז כירורגי. הנגע לא היה מוגלתי אך הושאר נקז. הוא אושפז וטופל בוונקומיצין ולבופלוקסצין levofloxacin והחל להשתפר.

 

מר מ': "לפני כ- 3 ימים הופיע נגע מגרד שנראה כמו עקיצת יתוש. מרחתי משחה אנטיביוטית וקרם נגד גרד. כשהכאב החמיר,  נטלתי איבופרופן וכשלא היה שיפור, פניתי למיון.   לפני כ- 8 חודשים קיבלתי אנטיביוטיקה פומית לזיהום בירך, יתכן מעקיצה. הנגע גרד וגדל לגודל של כ- 3 מטבעות של 5 ₪. הנגע חלף ואני לא יודע אם בזכות הטיפול או לא.  בעיקרון אני לא נוטל אנטיביוטיקה, זאת אולי הפעם השלישית בחיי. הבן שלי מקבל אנטיביוטיקה כמעט כל חייו וזה פשוט מפסיק לעבוד בשלב מסויים. לא ידוע לי על בעיות רפואיות שבשלן אני נוטה לזיהומים עוריים, ואני בכושר טוב יחסית לאדם הרגיל. לא היה לי חום, ולולא סבלתי מהכאב הקשה, קרוב לודאי שלא הייתי פונה לרופא, גם אם האודם היה ממשיך ומתפשט. הייתי רוצה לדעת איזה סימפטומים מחפשים, כי אני מבין שהזיהום התפשט וכמעט והגעתי מאוחר מדי".

 

ד"ר מולרינג: הפיודרמות( pyodermas) השכיחות כוללות: צלוליטיס( (cellulitis, אריסיפלס (eryseipelas), אימפטיגו (( impetigo, פורונקולוזיס (furunculosis )ופוליקוליטיס( (folliculitis. בנוסף, מכיון שהזיהום של מר מ' היה ביד, יש לציין גם פרוניכיה( paronychia).  צלוליטיס פשוטה נגרמת, כמעט תמיד,  מסטאפילוקוקוס אאורוס  ( Staphylococcus Aureus) או סטרפטוקוקוס פיוגנס Streptococcus) pyogenes) (סטרפ מקבוצה A). נדיר מאוד שמבודדים סטרפטוקוקי אחרים או אורגניזמים גרם שליליים.  אריסיפלס, לעומת זאת, הינו ביטוי ספיציפי לזיהום עורי של סטרפטוקוקי מקב' A וניתן להבחין בינו ובין צלוליטיס לפי הגבול הנמוש של הבצקת העורית ומראה "קליפת התפוז" (peau d'orange) .  אימפטיגו הינו זיהום עורי שטחי המאופיין בגלד (קרוסטה crusting) בצבע דבש, ונגרם או מסטאף אאורוס או מסטרפ פיוגנס. 

פרונקולוזיס נגרם תמיד ע"י סטאף אאורוס ופוליקוליטיס יכול להגרם ממספר אורגניזמים כולל סטאף אאורוס, סוגי קנדידה, פסאודומונס ארגינוזה (pseudomonas aeruginosa ) ולעיתים נדירות אנטרובקטריות enterobacteriaceae.  פרוניכיה נגרמת מסטאף אאורוס, סטרפ פיוגנס, קנדידה והרפס סימפלקס.  זיהומי עור יכולים גם להגרם בשל חשיפה תעסוקתית או סביבתית. נשיכות אדם יכולות לכלול חיידקים אנאירובים מהפלורה הנורמלית של הפה, נשיכות חתול קשורות בזיהומים מפסטורלה מולטוסידה pasteuralla multocid))  ונשיכות כלב ב-  capnocytophaga canimorsus. כל האורגניזמים הקשורים לנשיכות, פרט לסטאף אאורוס, רגישים לפניצילין. במקרים מסויימים, בעיקר pasteuralla multocida עמידים יחסית לצפלוספורינים פומיים.   אריסיפלואיד (erysipeloid) הינו זיהום הנגרם מ- erysipelothrix rhusiopatheae ונמצא באנשים המתעסקים בדגים ובסרטנים, ולעיתים גם קצבים ואנשים הנוגעים בבשר נא. הזיהום פוגע, בד"כ, באצבעות, נראה כצלוליטיס תת חריפה עם כאב נלווה ולעיתים יש פסים לימפאנגיטים כמו במקרה של מר מ'. נשיכות כלבי ים כרוכות בזיהומים של erysipelothrix וסוגי מיקופלזמה וחשיפה למים עלולה לגרום לזיהום קשה של העור והרקמות הרכות מסוגי vibrio  פסאודומונס ואארומונס.

יש להבחין בין צלוליטיס לבין מצבים לא זיהומיים כגון סטאזיס דרמטיטיס קשה עם אודם שבד"כ יהיה דו צדדי  דבר שנדיר בצלוליטיס. מצבים נוספים שעלולים להדמות לצלוליטיס הינם DVT עם אודם בעור, עקיצות עם תגובת רגישות יתר, גאוט ((gout חריף, תגובה עורית לתרופות, אריתמה מיגרנס( Erythema migrans ) (מחלת ליים Lyme) או דלקת עור ממגע. האחרונה רלוונטית למר מ' מכיון שמרח על עצמו משחה אנטיביוטית.  גם השלבים המוקדמים של פיודרמה גנגרנוסה (pyoderma gangrenosa) ונגעים ממאירים כגון (carcinoma erysipeloides ) (בעיקר מסרטן שד אינפלמטורי), יכולים לקבל אבחנה מוטעית של צלוליטיס.

 

לאור כל הנ"ל, מה האבחנה הסבירה של מר מ'? שלילת טראומה או חשיפה כלשהי, לזיות באצבע, המהלך החריף–תת-חריף, הכאב החזק,הפסים הלימפאנגיטים, בלוטת הלימפה והעדר חום, הפרשה או crepitance,מתאימה בעיקר לזיהום סטרפטוקוקלי מקב' A.

הפסים הלימפאנגיטים מתאימים גם ל- erysipelothrix rhusiopatheae  והרפס סימפלקס שפחות סבירים במקרה זה, וגם  לצלוליטיס סטאפילוקוקלית, אם כי פחות אופייניים. יש לכסות מבחינת הטיפול  כנגד סטרפ פיוגנס וסטאף אאורוס.

 

גורמי סיכון -  מהם גורמי הסיכון למבוגרים בריאים? האם העובדה שמר מ' שוחה, רוכב ורץ, מכניסה אותו לקב' סיכון?  גורמי הסיכון העיקריים הינם טראומה ופטרת, הגורמים לסדקים בעור,  נשאות סטאף אאורוס באף או בנאזופארינקס, או נשאות רקטלית של סטרפ פיוגנס. נשאות נזאלית נמצאה כגורם סיכון משמעותי לזיהומים סטאפילוקוקלים.  בני אדם מהווים את המאגר העיקרי לחיידק ובין 15 ל- 35% ממבוגרים בריאים מאכסנים אותו בנחיריים או בלוע. נשאות נרתיקית נמצאת בכ- 10% מנשים פוסט מנופאוזליות, ונשאות רקטלית ופרינאלית (perineal) דווחה, בעיקר באנשים עם MRSA. ההדבקה נעשית, בד"כ, במגע ישיר, אך גם באמצעות חפצים או חומרים מזוהמים (למשל ג'קוזי). טיפול מונע במופירוצין(mupirocin)  הוכח כמונע הדבקה. חולי דיאליזה שקיבלו מופירוצין, הדגימו ירידה של 68% בזיהומים ובקטרמיות מסטאף אאורוס, אך שימוש ממושך גרם לעמידות.  אין עדות שרכיבה או ריצה מהווים גורמי סיכון (ללא טראומה). חשיפה למים כרוכה בזיהומי פסאודומונס או אארומונס.

 

עמידות לאנטיביוטיקה -

האם השימוש באנטיביוטיקה לפני חצי שנה מעלה את הסיכון למזהם עמיד?

מה אחוז העמידות בקהילה?

מה גרם לעליה הדרמטית בהארעות MRSA-CA?  

מתן אנטיביוטיקה 3-4 חודשים קודם לכן כרוך בזיהום ע"י אורגניזם עמיד. יתכן שלחשיפה הקודמת  (6 חודשים), יש תפקיד מסויים בסלקציה של גורם עמיד, בעיקר אם הגורם המזהם הינו MRSA.  מחקר בריטי הדגים שהסיכון לזיהום ב- MRSA-CA עלה לפי מספר מרשמי האנטיביוטיקה שניתנו בשנה האחרונה והיה גבוה במיוחד עבור קוינולונים  quinolones. עמידות הסטאף אאורוס מדאיגה במיוחד בשל הוירולנטיות (virulent ) והורסטיליות versatile שלו ועמידותו כנגד טיפולים אנטימיקרוביאלים. גילוי הרצף הגנומי מגלה שכושר הסתגלותו לתנאי סביבה משתנים ונעשה לרוב  ע"י מעבר לטרלי של גנים מאורגניזמים אחרים.

 

10 שנים בלבד לאחר תחילת השימוש בפניצילין (שכל זני הסטאף היו רגישים לו), נמצאה עמידות ב- 75% מהזנים בבית חולים בבוסטון.  ב- 1967 כבר לא היה הבדל בין זיהומים בבתי חולים ובקהילה ומעל 80% מהאורגניזמים היו עמידים לפניצילין. נכון להיום מעל 90% מהזנים עמידים. פיתוח פניצילין אנטי סטאפילוקוקאלי  כגון מתיצילין, בשנות ה- 50 הביא להקלה ראשונית, אך בשנות ה- 70 הופיעו זנים עמידים, בעיקר ביחידות טיפול נמרץ וכוויות.

 

העמידות לפניצילין מתווכת ע"י ביטא לקטמאז (beta lactamase) שגורם להידרוליזה של הטבעת הביטא לאקטאמית של הפניצילין. לעומת זאת העמידות למתיצילין נעשית ע"י גנים שמקודדים לחלבונים קושרי פניצילין (penicillin binding proteins) –או בקיצור PBP מסוגים שונים. ה-  PBPs של MRSA מבתי חולים שונים מאלה של ה- CA-MRSA. 

 

בשנת 2000 הארעות MRSA עברה את ה- 50% ומבתי החולים החיידק עבר לבתי אבות.  MRSA-CA תואר לראשונה בשנות ה- 80 במזריקי סמים שנטלו טיפול פומי למניעת זיהומים באיזור ההזרקה.   בעשור האחרון מכ- 78% מזיהומי העור מבודדים MRSA-CA.  על פי מחקרים גנטים העמידות נגרמת מגנים המקודדים ל- panton-valentine leukocidin או בקיצור  PVL  שגורמים ליצירת רעלן הפוגע בממברנות והורס תאי דם לבנים. יש הטוענים שה-  PVL תורם לוירולנטיות של החיידק, אך יתכן שמדובר גם ברעלנים אחרים.

 

גורמי סיכון לזיהומי MRSA-CA הינם הומוסקסואלים גברים, אסירים, ספורטאים (כדורגל,סייף ואגרוף), צפיפות ורמה סוציואקונומית נמוכה.  למרות שמר מ' אינו שייך לאוכלוסיה זו, ההארעות הגבוהה בארה"ב חושפת כל אמריקאי לחיידק. ה- MRSA-CA גורם יותר לזיהומי עור ורקמות רכות לעומת ה- MRSA מבתי החולים שגורם לזיהומים בדרכי הנשימה והשתן.  ה- MRSA-CA אחראי לסינדרום הסטאפילוקוקי הכולל זיהום עור נמקי (necrotizing) המאובחן תחילה, בטעות, כעקיצת עכביש. הנ"ל מתאפיין בהפרשה מוגלתית רבה ולעיתים במורסות. MRSA-CA יכול גם לגרום לפיומיוזיטיס pyomyositis    necrotizing fasciitis  ולטרומבופלביטיס מזוהמת של הגפיים septic thrombophlebitis of the extremities. 

 

בילדים תואר "סינדרום האגן" שכולל ארטריטיס ספטית septic) )במפרקי הירכיים, אוסטאומייליטיס, מורסות באגן וטרומבופלביטיס ספטית רטרופריטונאלית  (retroperitoneal). החיידק גורם גם לסינדרום ע"ש Waterhouse-Friderichsen ולדלקת ריאות נמקית עם תמותה מהירה של כ- 60%.

בהשוואה ל- MRSA שעמיד לתכשירים אנטיביוטים מרובים, ה- MRSA-CA עמיד, אמנם, לפניצילינים האנטי סטאפילוקוקלים ולצפלוספורינים, אך רגיש לוונקומיצין, רספרים, טטרציקלינים, ריפאמפין, גנטמיצין וציפרופלוקסצין. ישנה רגישות משתנה לקלינדמיצין ואחוז גבוה עמיד לאריתרומיצין.

 

טיפול -

מה הגישה הטיפולית לצלוליטיס פשוטה? האם יש טעם לקחת תרביות דם?

בצלוליטיס פשוטה ללא חום, תרביות הדם כמעט תמיד שליליות. אם המחלה קשה, יש מקום לתרבית. מחלתו של מר מ' יותר רצינית: היא מתקדמת מהר ויש פסים לימפאנגיטים ולכן יש מקום לתרבית למרות העדר החום.  בעיקר חשוב לתרבת את הניקוז הכירורגי של הנגע. בשל העליה בשכיחות ה- MRSA-CA חשוב לתרבת בכל הזדמנות. בעבר הטיפול הפומי בצלוליטיס כלל פניצילינים אנטי סטאפילוקוקלים או צפלוספורינים כגון צפלקסין. (הפניצילינים היו עדיפים בשל כיסוי טוב יותר של סטרפטוקוקים מקב' A). כיום כדי לכסות MRSA-CA הטיפול מסובך יותר -   לינזוליד( Linezolid) יעיל, אך מאוד יקר ובד"כ אין צורך להשתמש ב"תותח" כבד לזיהומים קלים בעיקר כשבוצע ניקוז כירורגי.  עדיף לתת רספרים, מינוציקלין, דוקסיציקלין או קלינדמיצין. רספרים לא מכסה סטרפ פיוגנס (Strep. Pyogenes )ואין להשתמש בו כשיתכן וזה המזהם (כמו אצל מר מ') או שיש להוסיף תכשיר ביטא לקטמי. 

גם קלינדמיצין נמצא יעיל כנגד סטאף אאורוס, אך ישנם זנים הרגישים לקלינדמיצין, אך עמידים לאריתרומיצין ומנגנון העמידות נגד המקרולידים, עלול לשמש גם כנגד לינקוסאמידים lincosamide וסטרפטוגראמינים streptogramins כך שחשוב מאוד בזמן התרבית לבדוק עמידות גם לקלינדמיצין וגם לאריתרומיצין (מבחן D) ולהמנע משימוש בקלינמיצין במקרי עמידות לאריתרומיצין. טטרציקלינים ארוכי טווח כגון דוקסיצילין ומינוציקלין יעילים כנגד MRSA אך יש צורך במידע נוסף להגדיר את תפקידם כנגד MRSA-CA.

האם יש צורך בטיפול פראנטרלי ( parenteral) בזיהומים קשים יותר? אצל מר מ' הצורך בטיפול פראנטרלי אינו חד משמעי, אך העובדה שהזיהום היה ביד ובשל הפסים הלימפאנגיטים, זה היה מוצדק. האינדיקציות לטיפול פראנטרלי הינם: לזיות המתפשטות במהירות, תגובה סיסטמית (חום, צמרמורות), תחלואה נוספת או דיכוי חיסוני (נויטרופניה, טיפול אימונוסופרסיבי, שחמת או אי ספיקת כליות).  בעבר השתמשו בפניצילינים האנטיסטאפילוקוקלים כגון נפצילין (nafcillin) או אוקסצילין ( oxacillin), אך כששכיחות ה- MRSA עולה מעל 30% עדיף להשתמש בוונקומיצין (( vancomycinאו בדפטומיצין  daptomycin) ).  לינזוליד ( linezolid) הינו חלופה טובה שמכסה גם זיהומים סטרפטוקוקלים. ל- tigecycline טווח מאוד רחב ולכן לא משתמשים בו לזיהום פשוט. קיימים כיום מספר תכשירים בפאזה 3 של פיתוח, מתוכם דלבוונטין( dalbavancin) נראה מבטיח כנגד CA-MRSA בעיקר בשל זמן מחצית חיים ארוך שמאפשר טיפול במנה אחת.

מר מ' השתפר לאחר ניקוז כירורגי ו- 3 ימי טיפול, מה נמליץ לו עכשיו? בהנחה שהשיפור משמעותי, ניתן לשחררו לביתו עם המשך טיפול פומי. קרוב לודאי שהזיהום נגרם מסטרפט'  מקב' A או מסטאף אאורוס ואם לא הוכח אחרת, יש לחשוד ב- MRSA-CA. למרות מחירו, לינזוליד מהווה בחירה הגיונית. רספרים לא מכסה סטרפ מקב' A ובשל הפסים הלימפאנגיטים אין להשתמש בו. קלינדמיצין בעייתי ללא קבלת תוצאות של עמידות, ועל מינוציקלין ודוקסיציקלין יש מעט מדי מידע. פלואורוקינולונים (fluoroquinolones )אינם רצויים בשל העמידות המתפתחת כנגדם. 

משמעויות זיהום ב- MRSA-CA -  כעת לאחר שעבר שני זיהומים עוריים, האם מר מ' עלול לסבול מזיהום נוסף? ואם כן, כיצד נוכל למנוע זאת? האם יש מקום לברור חסר חיסוני?  מכיון שהזיהום הראשון היה קל ביותר הוא אינו נכלל בקטגוריה של זיהום עורי חוזר. זיהומים חוזרים נגרמים, בד"כ, בשל קולוניזציה נזאלית הגורמת למורסות חוזרות, או בעיות גפיים כגון בצקות לאחר טיפולי סרטן או כריתת ורידים לצורך ניתוח מעקפים. זיהומים חוזרים נגרמים גם מסטרפ מקב' A. מר מ' לא מתאים לתאור זה.

 המחלות החיסוניות הקשורות בזיהומי סטאף חוזרים כוללות: סינדרום ג'וב (Job )או    Chediak-Higashiו- chronic granulomatous disease  . אלה סינדרומים קונגניטלים congenital)) והזיהומים מתחילים בגיל הרבה יותר צעיר.

לקראת שחרורו של מר מ' מאשפוז, נודע על צמיחת  MRSAבתרבית הכירורגית. הזן היה רגיש לגנטמיצין, לבופלוקסצין levofloxacin)), ריפאמפין, טטרציקלין, רספרים וונקומיצין.

 

שאלות ודיון

שאלה – במקרה של MRSA-CA מה המקום לטפל בנשאות נזאלית?

ד"ר מולרינג – שכיחות הנשאות הנזאלית של MRSA-CA נמוכה ולכן אין המלצות לבצע תרביות מהאף במצבים אלה. אם מחקרים יגלו עליה בנשאות הנזאלית או נשאות רקטלית ופרינאלית (perineal), אז יהיה מקום לבצע תרביות כנ"ל.

שאלה – האם בכל מקרה של אודם בעור יש לפנות למיון לקבלת אנטיביוטיקה פראנטרלית כדי למנוע מחלה קטלנית? האם צריך לאשפז כל מקרה של צלוליטיס?

ד"ר מולרינג – לא, זה לא המסר, למרות הסיכון לתחלואה קשה בשל MRSA-CA, הרבה מהזיהומים אינם קשים ומגיבים היטב לניקוז כירורגי ללא כל טיפול אנטיביוטי.  הטיפול האנטיביוטי חשוב במקרים של צלוליטיס המתפשטת במהירות, necrotizing fasciitis או סיבוכים אחרים.

שאלה – האם ניתן לשלב רספרים עם פניצילין לטיפול בצלוליטיס?

ד"ר מולרינג – בהחלט, מאוד הגיוני לעשות זאת. כאן משתמשים בשני תכשירים זולים יחסית ומכסים גם סטאף אאורוס וגם סטרפ פיוגנס. החסרון הקל היחיד הינו שיש לתת פניצילין 4 פעמים ביום לכיסוי אופטימלי. ניתן היה לתת טיפול זה למר מ'.

 

 

 

A 39-Year-Old Man With a Skin Infection

מדיין:      Robert C. Moellering Jr.

JAMA. 2008;299(1):79-87


 

סגור חלון