Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 09/05/2021  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

27/05/2003 עדכון לכתבה בנושא 'תזונה ופצעים' בסדרת 'פצעים' - מאת קטי נוה

בעקבות הפרסום של הכתבה האחרונה בנושא "תזונה ופצעים", קבלתי מספר רב של פניות בבקשה לפירוט יותר מעמיק של ויטמינים ומינרלים. לכן אני מוסיפה את הרשימה להלן:

פירוט תוספי המזון החשובים לריפוי פצעים

מספר עצום של מטופלים קשישים וחולים כרוניים, מגיעים לטיפול כאשר מאובחנת אצלם תת תזונה חריפה ביותר – מדובר בעיקר בירידה דרסטית ברמת חלבון, ויטמין C, ויטמין A, ויטמין E, אבץ וברזל.

חולים הצורכים אלכוהול וסמים, סובלים מתת - תזונה חריפה והפרעה בתפקודי המערכות החיוניות האחראיות על סינתזה של החלבונים וכן הפרעות ספיגה קשות.

חלבון מצב של תת תזונה האובחן ב 25% מהמטופלים המאושפזים ואילו בין המטופלים הכירורגיים, נצפה אצל 50% מן המטופלים מצב של תת תזונה בינונית עד חריפה.

תזונה בלתי מאוזנת מאטה את תהליכי הריפוי בפצעים, מחלישה את המערכת האימונית, מעלה את הסיכוי לזיהומים, גורמת להארכת תקופות האשפוז ומעלה את התחלואה והתמותה.

על מנת לשפר את תהליכי ריפוי הפצע, נקבעו המלצות יומיות USRDA ( המנה המומלצת ליום של ארה"ב) חלבון בכמות של 2עד 4 גר/קג, משקל ליום, לעומת 0.8 גר'/קג, משקל לאדם בריא.

מדובר בחסר בחלבון קל כאשר מדד האלבומין בדם נע בין 3.5 – 3.9 גר'/ דל', בינוני כאשר הטווח נע בין 2.5 – 3.5 גר'/דל, וחריף כאשר מדובר בפחות מ- 2.5 גר'/דל'

ויטמין C דרוש לתהליך הידרוקסילציה של פרולין ובהמשך סינתזה של קולגן חזק. הפרעות בריפוי פצעים יכול להיות אינדיקטיבי לחסר בויטמין C, יתרה מזאת, מחסור בויטמין C, עשוי לגרום לפתיחה של הפצעים שכבר נסגרו. מצבים של כוויות, שברים גדולים וניתוחים נרחבים גורמים לירידהחדה ברמות ויטמין C.

ההמלצות USRDA – למטופלים בריאים : 60-100 מג' /יום

מטופלים עם כוויות ופצעים קשים: 500 – 1500 מג' / יום

תואר בספרות הקשר בין סטרס להפרעה בריפוי פצעים – גם כאן מומלץ להעלות את רמת תהליך ריפוי פצעים מלווה בחמצון החומצה האסקורבית (ויטמין C), העלאת מינון הצריכה של ויטמין C לרמה של 1000 מג' ביום, תקדם ותחזיר את רמתה בפלזמה לחולים לאחר ניתוח ואלה שסובלים מפצעים קשים. לחולים הנוטלים ויטמין C ברמה זו נצפה שיפור רב בחוזק וגמישות העור וכן כמות הפיברובלסטים ברקמת הצלקת עולה פלאים.

מחסור בשני הגורמים הנ"ל הינו אחד הגורמים הקרדינליים בהאטת ריפוי הפצע.

כבר לאחר 24 שעות של טיפול בויטמין C, ניתן לזהות עליה בסינתזה של קולגן TYPE I בתוך הפיברובלסטים – פי 2 – 3.

מינונים מוגברים megadoses של ויטמין C, אשר ניתנות למטופלים עם רמות תקינות של ויטמין C בדם, מזרזות את יצירת הקולגן.

מאד מומלץ טיפול בויטמין C לחולים עם כיבים ברגליים.

כמו כן, ויטמין C, הניתן זמן קצר לאחר כוויה טרמית, מפחית באופן משמעותי את התנמקות הרקמות.

ויטמין Aלרוב החסר אינו סימפטומטי ומאד קשה לאבחון ללא בדיקות ממוקדות. מחסור בויטמין A מאובחן אצל מספר גבוה של מאושפזים. חולים עם כוויות קשות ונרחבות ונפגעי טראומה סובלים ממחסור בויטמין A, אשר מעקב ריפוי פצעים. לויטמין A תפקיד נכבד ביותר בכל שלבי ריפוי הפצע.

ויטמין A מזרז את התגובה הדלקתית הראשונית בשלבי ריפוי הפצע.

במקרה של מחסור בו, ירידה ברמת fibronectin על פני שטח הפצע ובהמשך הפרעה בתהליכי הריפוי – chemotaxis של התאים, הדבקות ותהליך שיקום הרקמות.

מתן ויטמין A לאחר ניתוח למשך 7 ימים, עשוי לשפר את סינתזת הקולגן, כח המתיחה של הצלקת והפעלת לימפוציטים.

מתן ויטמין A במינון גבוה, יחזיר את מצב התגובה האימונית לקדמותו, כמו לפני הניתוח או היווצרות פצע ולשפר את תהליך ריפוי הפצע, אשר עוכב ע"י סטרס, סכרת או הקרנות. מינונים גבוהים מן המקובל בטוחים דיים אם ניתנים במצב של מחסור חריף בויטמין A ואין סכנת אגירה. ויטמין A פעילות אנטי- סטרואידית , פצעים, אשר תהליך הריפוי בהם הואט או הופרע על ידי סטרואידים אנטי דלקתיים, מושפעים באופן יותר משמעותי על ידי הרטינואידים. למניעת התופעה האנטי – סטרואידית, ניתן להשתמש בויטמין A ישירות על הפצע בטיפול מקומי.

ויטמין A בשימוש מקומי מגביר באופן משמעותי את תהליך האפיתליזציה של הפצעים ומשפר את המראה הקוסמטי של צלקות.

מקורות תזונתיים לויטמין A – כבד, בעיקר בקר, מוצרי חלב, חלמון ביצה, ירקות צהובים וירוקים, ירקות עליים, גזר, דלעת ופרי הדר. ויטמין A הוא אחד הויטמינים המסיסים בשומן.

המלצות למינונים לפי RDA : 5000 IU , לנשים בוגרות 2300 IU

למטופלים עם פצעים ניתן להגיע עד 10,000 IU ללא סכנת אגירה, לתקופה קצרה.

מאד חשוב להתיחס לפרקורסור precursor של ויטמין A – זהו b-caroten המסיס במים ואין סכנת אגירה בזמן שצורכים אותו, לכן קיימות המלצות להשתמש בו ולא בויטמין A בצורתו הגולמית. b-caroten הופך לרטינול בגוף.

6 מג' b-caroten שווה ערך ל- 1 מג' retinol.

אבץ – Zinc ידוע מאז ימי קדם כמסייע בריפוי פצעים. מתואר בספרות, שהמצרים הקדמונים השתמשו בו כטיפול מקומי יעיל ביותר כבר בשנת 1500 לפנה"ס. קיימים בגוף בסביבות 200 אנזימים, אשר דרוש אבץ לבנייתם, כמו למשל DNA polymerase – הדרוש לשגשוג התאים בזמן ריפוי הפצע. superoxide dismutase דרוש לסילוק רדיקלים חופשיים של superoxide המופרשים ע"י הלויקוציטים בזמן הטרייה.

מחסור בצינק מאד נפוץ בכל רחבי העולם.

רמה של <70 g/dl מצביעה על מחסור בצינק ובמצב של מחסור, תהיה הפרעה בריפוי וסגירת פצעים ואילו הקולגן יהיה חלש יותר. כמו כן קיימת הפרעה במערכת החיסונית, הפחתת כמות הלימפוציטים והקטנת גודלה של בלוטת התימוס, אשר לה נודע תפקיד במערכת החיסון.

. נטיה לזיהומים חוזרים וריפוי פצעים איטי, הם סממנים נוספים של מחסור באבץ. טיפול מקומי באבץ מעכב התפתחות צמיחת החיידקים לאורך זמן, במיוחד החיידקים gram+ .

במצבי מחסור באבץ נפגעים גם החושים – טעם, ריח וראיה.חולים שאצלם קיימת ירידה ברמת האבץ בפלזמה יגיבו באופן חיובי למתן פומי של אבץ.

חולים לאחר ניתוחים וחולים עם פצעים קשים יגיעו במהרה למחסור באבץ ועל כן מומלץ להוסיף צינק לתפריט.

מינון לפי RDA: - 15 מג' לאדם בריא; 22 מג' לחולה עם פצעים.

ויטמין E עוד ויטמין המסיס בשומן, ידוע כאנטיאוקסידנט חזק, מצטבר בד"כ בממברנת התא, שם הוא שומר על חומצות שומן רב בלתי רוויות מחמצון ע"י רדיקלים חופשיים.

לויטמין E תכונה הנוגדת דלקת בזכות עיכוב הפעילות של phospholipase A2, בד בבד עם יצירת הפרוסטגלנדינים. כמו כן נודע לויטמין E תפקיד בייצוב ליזוזומים, וכך ייצוב הממברנה בכלל. ויטמין E מגביר את התגובה החיסונית, כמו כן משפר את האלסטיות של העור בחולים אשר טופלו בהקרנות קודם הניתוח.

שיפור בריפוי הפצע נצפה גם בחולים אשר סבלו מ- Deep Vein Thrombosis .

מינון מומלץ לפי RDA : 15-30 מג' ליום

ברזל Iron מלבד תפקידו הידוע של הברזל, כחלק מהמוגליבין לסייע בקשירת חמצן ושיפור בחימצון הרקמות, הברזל דרוש גם לסינתזה של אבני הבניין של DNA, שהם deoxyribonucleotides, וכן ל- ribonucleotide reductase בתור קו-פקטור.

התאים אינם יכולים להתחלק ללא סינתזה של DNA ועל כן מחסור בברזל יעכב את שגשוג כל סוגי התאים המשתתפים בתהליך הטרייה וריפוי הפצע.

ערכים הנמוכים מ- 30 מג'/ 100 מל' ברזל בדם נחשבים כנמוכים מאד ודרשים תוספת.

ערך תין נע בין 70 ל- 100 מג' / 100 מל'. לברזל תפקיד נוסף בסינתזה של proline , אחד מאבני הבניין של הקולגן, כאשר קיימת הפרעה זו, זה מתבטא בהפרעה במבנה המרחבעי של הקולגן ופוגע בחוזקו.

המלצת RDA : 18 מג' ליום, אך לחולים במצב מורכב, פצעים קשים ניתן להוסיף ברזל עד פי 10 מהמינון המומלץ.

נחושת Copper מרכיב חשוב בסינתזה של המוגלובין, דרושה ליצירת תאי הדם האדומים, סינתזה של המוגלובין. מהווה מרכיב חשוב באנזימים רבים, כולל superoxide dismutase , הדרוש לסילוק רדיקלים חופשיים של superoxide המופרשים ע"י הלויקוציטים בזמן הטרייה.

מינון מומלץ לפי RDA : 2 מג' ליום

סלניום Selenium - קשור לאנזים בעל חשיבות רבה בפעילות אנטיאוקסידנטית של התאים – glutation peroxidase, תומך בפעילות אנטיאוקסידנטית של ויטמין A, E ו- C ועל כן מומלץ להוסיף בזמן ריפוי פצעים.

אין המלצה מדוייקת של RDA

מקורות:

1. "Nutrition and Wound Healing", Mazzotta, Mary Y., Ph.D., J. of the American Podiatric Med. Assoc., September 1994;84(9):456-462.

2. Potter J, Langhorne P, Roberts M. Routine protein energy supplementation in adults: systematic review. BMJ 1998;317:495-501.

3. http://secure.lf.com/drug/ce/ce00_vitamindef_lesson.htm

4. http://www.nutrition.org.uk/

 

סגור חלון