Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 18/05/2021  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/11/2010 אבני כליות המכילות סידן , ניתוח מקרה מתוך ה-NEJM

גבר בן 43 מתקבל להערכה בשל הישנות אבני כליות. הוא העביר את האבן הראשונה שלו תשע שנים מוקדם יותר ואובחן עם שתי אבנים סימפטומאטיות נוספות. בדיקות שנערכו על האבן הראשונה והאחרונה מצאו כי הן הכילו 80% קלציום-אוקסאלט ו-20% קלציום-פוספט. מבדיקות איסוף שתן במהלך 24 שעות בזמן שהחולה לא קיבל טיפול תרופתי, עולה רמת סידן של 408 מ"ג, רמת אוקסאלט של 33 מ"ג ונפח של 1.54 ליטרים; רמת pH של השתן עמדה על 5.6. החולה טופל בפוטסיום-ציטראט במינון 20-40 מילימול ביום מאז שהעביר את האבן הראשונה.

כיצד יש להמשיך בהערכה ובטיפול בחולה?

 

הבעיה הקלינית

בארה"ב, שכיחות אבני כליות עלתה במהלך שלושים השנים האחרונות. עד גיל 70, 11% מהגברים ו-5.6% מהנשים יפתחו אבן כליה סימפטומאטית. הסיכון בלבנים גבוה כמעט פי שלוש מזה שבשחורים. כ-80% מהאבנים מורכבות מקלציום-אוקסאלט עם כמות משתנה של קלציום-פוספט. אבחנת אבן סידן דורשת בדיקה לאחר מעבר או הסרת אבן. לאחר מעבר האבן הראשונה, הסיכון להישנות עומד על 40% לאחר חמש שנים ו-75% לאחר 20 שנים. בקרב חולים עם הישנות אבני סידן, ששימשו כביקורות במחקרים, אבנים חדשות נוצרו ב-43-80% מהנבדקים בתוך שלוש שנים. אשפוזים, ניתוחים ואובדן ימי עבודה עקב אבני כליות כרוכים בעלות של למעלה מ-5 מיליארד דולרים בשנה בארה"ב. יצירת אבנים מלווה בשיעור מוגבר של מחלת כליות כרונית ויתר לחץ דם.

למרות שקיים קשר בין מחלות תורשתיות וסיסטמיות ובין אבני כליות המכילות סידן, מרבית המקרים הללו הם אידיופטים. במרבית החולים עם אבנים אידיופטיות ניתן למצוא אבנורמליות מטבולית אחת לפחות, בבדיקת איסוף שתן במהלך 24 שעות. מניעה דורשת הערכה וזיהוי של מחלות סיסטמיות וגורמים הניתנים לשינוי.

 

שיטות ועדויות

חולים עם הישנות אבני כליות המכילות סידן צריכים לעבור בירור לשלילת מחלה סיסטמית ולהכוונת הטיפול המניעתי. ההערכה כוללת אנמנזה המכוונת לזיהוי גורמים אפשריים לאבנים.  יש לבדוק את כל האבנים במטרה לסווג את סוג האבנים ולזהות מעבר מסוג אחד לאחר .

בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ללא חומר ניגוד מספקת מידע אודות נוכחות, גודל ומיקום אבנים וכן שוללת אבנורמליות אנטומיות ומסייעת בקביעה אם אבנים נוספות הן חדשות או ישנות. לאור העלויות והחשיפה לקרינה הכרוכה בבדיקת CT, בדיקת אולטרה-סאונד של הכליות או צילום בטן פשוט עשויים לסייע במעקב אחר אבנים ידועות, אם כי שיטות אלו פחות רגישות מבדיקת CT.

יש לערוך בדיקות מטבוליות לאחר החלמה מהתקף חריף של מעבר אבן, כאשר החולה שב לפעילות ולדיאטה רגילה. ההערכה כוללת בדיקות דם לזיהוי היפרקלצמיה, מחלת כליות כרונית ו-RTA (Renal Tubular Acidosis). מומלץ לערוך שתי בדיקות איסוף שתן במהלך 24 שעות לזיהוי אבנורמליות מטבוליות, מאחר שהפרשת מינרלים משתנה מיום ליום. קיימת מחלוקת בנוגע לשאלה אם יש לערוך בדיקות בחולים לאחר אירוע יחיד של אבני כליות, אם כי נראה שיש לשלול מחלה סיסטמית, בעיקר בחולים עם אבן ראשונה לפני הבגרות.

 

טיפול באבנים סימפטומאטיות:

אבנים שנוצרו בכליות אינן מחייבות הסרה או פירוק אלא אם גרמו לחסימה, זיהום, דימום חמור, או כאב ממושך. במקרים של אבנים בשופכן בקוטר של פחות מעשרה מ"מ ניתן להסתפק במעקב עם טיפול שמרני בהעדר חום, זיהום, או כשל כלייתי, במידה והכאב נשלט. משככי כאבים מסוג אופיואידים ו-NSAID הינם יעילים להקלה על הכאב בשלב החריף. הטיפול בתרופות החוסמות את הקולטן האדרנרגי α1 או חסמי תעלות סידן עשויים לסייע במעבר אבנים בשופכנים. באופן כללי, אבנים בקוטר של מעל 10 מ"מ לא יעברו, ואלו הקטנות מ-5 מ"מ יעברו; במקרים של אבנים בקוטר 5-10 מ"מ התוצאות משתנות.

קיים סיכוי טוב יותר שאבנים בחלק הדיסטאלי של השופכן יעברו באופן ספונטאני, בהשוואה לאבנים בחלק הפרוקסימאלי.

במידה והאבנים לא עוברות, קיימות מספר אפשרויות ניתוחיות להסרת האבנים. באשר לאבנים בשופכן, טיפול הבחירה הוא ריסוק אבני כליה באמצעות גלי הדף (Shock-wave Lithotripsy) או באמצעות אורטרוסקופיה וריסוק אבנים ע"י לייזר. שיעורי ההצלחה גבוהים יותר עם הגישה האחרונה, אך כך גם שיעור הסיבוכים, כולל אלח-דם ופגיעה בשופכן.

באשר לאבנים בכליות, הגודל, המיקום וההרכב המשוער משחקים תפקיד בבחירת הטיפול. קיימים הבדלים באופן ריסוק האבנים השונות. ריסוק אבני כליות באמצעות גלי הדף ואורטרוסקופיה משמשים לעיתים קרובות בנוכחות אבנים קטנות. הוצאה מילעורית של אבני כליה (PCNLPercutaneous Nephrolithotomy) עשויה לשמש בנוכחות אבן גדולה אחת (מעל 2 ס"מ) או אבן חוסמת. פרוצדורה זו דורשת הרדמה כללית ואשפוז, וכרוכה בסיכון גבוה יותר לסיבוכים, כולל דימומים וזיהומים, בהשוואה לטכניקות אחרות, אך עשויה להביא לכליות חופשיות מאבנים. פרוצדורות בגישה פתוחה או בגישה לפרוסקופית משמשות לעיתים להסרת אבנים במקרים קשים.

 

מניעת אבני קלציום-אוקסאלט

מניעת הישנות אבני כליות דורשת הפחתת ריוויון-יתר של השתן, המבוצע לרוב ע"י הגדלת נפח השתן והפחתת הפרשת קלציום ואוקסאלט.

מחקר שבחן הגברת צריכת נוזלים לשמירה על נפח שתן יומי של מעל 2 ליטרים הדגים ירידה משמעותית בהישנות מעבר אבנים בחולים עם אירוע ראשון של אבני כליות. יעד נפח שתן של 2-2.5 ליטרים הינו יעד סביר שניתן להשיג ע"י הגברת צריכת נוזלים, בעיקר מים.

במחקר איטלקי שכלל גברים עם היפרקלציאוריה, דיאטה דלה בחלבונים מבעלי-חיים, נתרן ואוקסאלט, עם צריכת סידן נורמאלית, לוותה בירידה של קרוב ל-50% בסיכון להתפתחות אבנים במהלך תקופה של 5 שנים, בהשוואה לדיאטה דלה בסידן ואוקסאלט. מנגד, במחקר אחר, דיאטה דלת-חלבון לא הפחית הישנות אבנים במהלך 4.5 שנים, אך ההיענות לדיאטה הייתה ירודה ולא הוגבלה צריכת הנתרן.

דיאטה דלת-נתרן עשויה להפחית משמעותית את הפרשת קלציום ואוקסאלט, אך חסרים נתונים בנושא. יש להימנע מהגבלת צריכת הסידן בחולים עם היפרקלציאוריה, מאחר שעשויה להוביל לירידה בצפיפות המינראלים של העצם ועליה בסיכון לשברים.

טיפול במשתנים ממשפחת תיאזידים עשוי להפחית את הפרשת הקלציום ובמחקרים בנושא, תרופות אלו הפחיתו משמעותית את שיעורי ההישנות של אבני סידן בשיעור של למעלה מ-50% במהלך 3 שנים.

היפראוקסלוריה עשויה להתפתח בנוכחות צריכה נמוכה של קלציום או צריכה מוגברת של אוקסאלט או בנוכחות ייצור-יתר של אוקסאלט (פחות נפוץ) . הגבלת צריכת אוקסאלט בדיאטה לפחות מ-100 מ"ג ביום והימנעות מצריכת חומצה אסקורבית מעל 100 מ"ג ביום, חשובים מאוד בנוכחות היפראוקסלאוריה. היפראוקסלאוריה ניכרת מחייבת הערכת תת-תזונה או אחת מתסמונות היפראוקסלאוריה ראשוניות.

במקרים בהם ישנה התוויה מתאימה, ניתן לשלב Potassium Alkali עם תיאזידים, אך לא נערכו מחקרים להשוואת הטיפול המשולב אל מול כל תכשיר בנפרד במניעת הישנות אבנים.

היפראוריקוזוריה עשויה להפחית את מסיסות קלציום-אוקסאלט ולהגביר את היארעות אבני קלציום-אוקסאלט. אלופורינול הפחית הישנות אבנים בחולים עם אבני קלציום-אוקסאלט אידיוטיות עם היפראוריקוזוריה. הפחתת צריכת חלבונים חשובה גם כן, אך לא נבחנה היטב בחולים עם היפראוריקוזוריה והישנות אבני כליות.

במחקר ארוך-טווח, טיפול מונע הוביל לירידה קבועה בהישנות אבנים במהלך תקופה של 20 שנים ומעלה. עם זאת, נראה כי חלה ירידה בהיענות עם הזמן, עם שיעורי חוסר-היענות המתקרבים ל-20% בשנה.

 

מניעת אבני קלציום-פוספט

מרבית אבני קלציום מכילות למעלה מ-90% קלציום-אוקסאלט עם שרידים של קלציום-פוספט, אך שיעור מרכיב קלציום-פוספט באבנים עלה עם הזמן. אבני קלציום-פוספט אידיוטיות (למעלה מ-50% קלציום-פוספט) נפוצות יותר בנשים וקשורות בנוכחות שתן בסיסי. תתכן אבנורמליות קלה בהחמצת השתן, אם כי חמצת מטבולית אינה נפוצה.

חלק מהחולים עוברים מייצור אבני קלציום-אוקסאלט לייצור אבני קלציום-פוספט. אבני קלציום-פוספט מלווים בשיעור נמוך יותר של העדר-אבנים לאחר PCNL ועם מספר רב יותר של טיפולים בגלי הדף לריסוק אבני כליות, בהשוואה לאבני קלציום-אוקסאלט.

בקרב חולים עם אבני קלציום-פוספט, הטיפול דומה לזה שבחולים עם אבני קלציום-אוקסאלט, למעט הצורך בטיפול זהיר ב-Potassium Alkali מאחר שהוא מעלה את רמת ה-pH של השתן, ועשוי להחמיר את ריוויון היתר של קלציום-פוספט. יש לבחון את רמות ה-pH בשתן וריכוז הציטראט, כמו גם דרגת ריוויון-יתר, לאחר התחלת הטיפול. במידה ורמות ציטראט אינן עולות וחלה החמרה בריוויון-יתר, לא צפויה תועלת במתן טיפול תרופתי.

 

תחומי אי-ודאות

מחקרים להערכת הטיפול באבני סידן לא בחנו באופן ספציפי את התוצאות בחולים עם אבני קלציום-פוספט. המלצות תזונתיות להגברת צריכת הנוזלים, הפחתת צריכת מלח וחלבונים ושמירה על צריכה תקינה של סידן, תומכים בממצאי המחקר האיטלקי, אך מחקר זה לא כלל נשים ולא ברור אם אמריקאים רבים יוכלו לעמוד בדפוסי התזונה הללו. לא נערכו מחקרים להערכת השפעת דיאטת DASH על הישנות אבני כליות. התפתחות אבנים כרוכה בסיכון מוגבר למחלת אבנים, מחלת כליות כרונית ויתר לחץ דם, אך לא ברור אם אמצעים יעילים למניעת אבנים מפחיתים את הסיכונים הללו.

 

מסקנות והמלצות

טיפול מניעתי להפחתת הישנות אבנים נדרש בחולים עם הישנות אבני סידן, דוגמת החולה במקרה המתואר לעיל. בהעדר מחלה סיסטמית, הטיפול יתמקד באבנורמליות מטבוליות שיזוהו במהלך הבירור, דוגמת היפרקלציאוריה, היפוציטרטוריה, היפראוריקוזוריה, או היפראוקסולאוריה.

 

יש להמליץ על הגברת צריכת הנוזלים לנפח של לפחות שני ליטרים ביום, ולהפחית את צריכת הסידן ל-2300 מ"ג וצריכת החלבון ל-0.8-1 גרם לק"ג משקל גוף ביום, מאחר ששינויים אלו הפחיתו את הישנות אבנים במחקרים קליניים.

 

אין להפחית את צריכת הסידן מתחת לצריכה המומלצת לגיל ומין, ועדיף שמקור הסידן יהיה במזון ולא בתוספים, שעשויים להגביר את הסיכון להתפתחות אבנים. בחולים רבים נדרש בנוסף טיפול תרופתי; בחירת התרופה נקבעת בהתאם לאבנורמליות המטבולית, סוג האבן והעדפות המטופל.

 

במקרה המתואר, האבנים מכילות 20% פוספט, למרות רמת pH נמוכה של השתן, בזמן שהחולה אינו נוטל טיפול תרופתי. הן היפוציטרטוריה והן היפרקלציאוריה עשויות לתרום להתפתחות האבנים. בנוסף להמלצות לעיל, יש להתחיל בטיפול תיאזידים להפחתת רמת הסידן בשתן. הפחתת צריכת הסודיום תצמצם גם את אובדן האשלגן על-רקע תיאזידים.

 

יש לערוך איסוף שתן במהלך 24 שעות ובדיקות דם לאחר 4-6 שבועות, במטרה להעריך את תועלת הטיפול ותופעות לוואי אפשריות. במידה ונדרש מתן תוספי אשלגן, ניתן להוסיף Potassium Alkali אך יש לעקוב אחר רמת ה-pH של השתן ואחר ריוויון-יתר. יש לנטר את ההיענות להמלצות שניתנו במהלך הביקורים הבאים של המטופל.

 

למאמר

 

N Engl J Med 2010; 363:954-963

 

סגור חלון