Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 09/05/2021  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

01/03/2011 חולה בת 68 עם כאבי חזה בזמן טיסה

הצגת המקרה

אישה בת 68 עם היסטוריה של יתר לחץ דם והיפרליפידמיה אושפזה בבית החולים בשל כאבי חזה מתחת לעצם החזה.

החולה חשה בטוב עד כ-24 שעות טרם אשפוזה, אז הופיע לחץ וכאב חזה מתחת לעצם החזה, שהתפתח בהדרגה במהלך טיסה בינלאומית מהמזרח התיכון לאירופה. הכאב לא הקרין והיה בעל עוצמה משתנה. הכאב חלף באופן עצמוני לאחר מספר שעות. כאבי החזה הופיעו בשנית במהלך טיסה נוספת לארצות הברית; החולה נרדמה, ובעת הגעתה לבוסטון, הכאב חלף. מאוחר יותר באותו ערב, כשלוש שעות טרם אשפוזה, כאבי החזה הופיעו בשלישית, בליווי הזעה וחולשה. לחץ הדם, שנמדד ע"י בתה של החולה, שהיא רופאה במקצועה, עמד על 250/140 מ"מ כספית. החולה נטלה אמלודיפין ואטנולול, שלא נטלה במהלך הטיסה. חל שיפור בכאבי החזה, עם חזרתם לאחר כשעה. בתה העבירה אותה לחדר המיון בבית חולים אחר.

בעת הגעתה, החולה דיווחה על כאב בחומרה בינונית, ללא בחילות, הקאות, קוצר נשימה או דפיקות לב. לחץ דמה היה 156/77 מ"מ כספית, עם דופק של 58 פעימות לדקה, חום גוף של 36.1 במדידה פומית, קצב נשימה של 16 נשימות לדקה וריוויון חמצן בדם של 98% באוויר חדר. החולה הייתה לתרגית ונראה כי סבלה מכאבים. ורידי הצוואר לא היו גדושים, ויתר הבדיקה הגופנית הייתה תקינה. ספירת הדם המלאה הייתה תקינה; לא ניתן היה להעריך בדיקות אחרות מאחר שהבדיקה הייתה המוליטית. בבדיקת אק"ג נרשם קצב סינוס עם 60 פעימות לדקה, עם עליות של 2 מ"מ במקטע ST בלידים V2-V6, I, aVL. בצילום חזה הודגמה מלאות פריהילארית עם תמונה המתאימה לבצקת ריאות אינטרסטיציאלית.

 

החולה קיבלה טיפול תוך-ורידי במטופרולול, מורפין, אפיפיבטיד, הפרין וניטרוגליצרין, בנוסף לטיפול פומי באספירין. פחות משעה מאוחר יותר, לחץ הדם עמד על 129/73 מ"מ כספית עם דופק של 65 פעימות לדקה. החולה הועברה לבית החולים הנוכחי והגיעה כשלוש שעות לאחר הופעת האירוע האחרון של כאבי חזה.

בעת הגעתה לחדר המיון, החולה דיווחה על אי-נוחות בחזה, שדורגה כ-8-9 בסולם של 1-10, כאשר 10 מעיד על הכאב החמור ביותר. חמש שנים מוקדם יותר, תוצאות בדיקת מאמץ ו-CT של הלב היו תקינות. החולה נולדה במזרח אירופה, התגוררה במזרח התיכון ולא דיברה אנגלית. החולה אינה מעשנת, שותה אלכוהול או משתמשת בסמים אסורים. התרופות הקבועות שלה כללו אטנולול, אמלודיפין ואטורבסטטין. היא סבלה מאלרגיה לפניצילין, אטרופין ויוד.

בבדיקתה, נמדד לחץ דם של 175/85 מ"מ כספית, דופק של 72 פעימות לדקה וקצב נשימה של 18 נשימות לדקה. עור היה מעט קר. ורידי הצוואר היו מעט גדושים. קולות S1 ו-S2 היו תקינים; נשמע קול S4 ללא S3 או אוושה, ויתר הבדיקה הייתה תקינה. צילום חזה הדגים ממצאים המתאימים לבצקת ריאות אינטרסטיציאלית קלה-עד-בינונית ותפליטים פלאורליים דו-צדדיים. בבדיקת אק"ג הודגם קצב סינוס עם 60 פעימות לדקה, ציר תקין, ועליה של 2 מ"מ במקטע ST בלידים V2-V6, I ו-aVL, עם היפוך גלי T וגלי Q בלידים אלו.

צנתור לבבי בוצע 14 דקות לאחר הגעת החולה. אנגיוגרפיה כלילית הדגימה מערכת דומיננטית ימנית; עורק שמאלי ראשי כלילי קצר עם היצרות של 20%; היצרות של 70% בחלק הפרוקסימאלי וחסימה מלאה של החלק המרכזי של עורק ה-LAD (Left Anterior Descending) עם זרימה קולטארלית ירודה לחלק הדיסטאלי של ה-LAD; נגע אקסצנטרי בפתח העורק הדיאגונלי השני, עם היצרות של 70% וללא תרומבוס. העורק הכלילי הימני היה תקין. הוכנסו קוצב לב זמני ו-IABP (Intraaortic Balloon Pump). בוצע ניסיון פירוק הקריש בחלק הפרוקסימאלי והאמצעי של עורק ה-LAD, ולאחר מכן הכנסת תומכן מתכת ערום, ללא חסימה שיירית. אנגיופלסטיה ע"י בלון בוצעה באזור הנגע בעורק הדיאגונלי; ההיצרות השיירית ירדה ל-30%. באזורי ההתערבות דרגת הזרימה לפי סולם TIMI עמדה על 2. החולה טופלה בקלופידוגרל, הפרין, ניטרוגליצרין, אפיבטיד, פנטניל וונקומיצין.

הספירה הלבנה, רמת הטסיות ורמות האלקטרוליטים, בילירובין כולל וישיר, סך החלבונים, אלבומין, גלובולין, פוספור ו-Alkaline Phosphatase היו תקינים. בדיקת אק"ג לאחר הפרוצדורה הדגימה עליה קבועה, אך פחות משמעותית, במקטע ST בלידים הקדמיים והלטארליים. החולה הועברה ליחידת טיפול כלילי שעתיים לאחר אשפוזה. החולה טופלה באספירין, קלופידוגרל, אפיבטיד, מטופרולול, אספירין, אומפרזול, אונדנסטרון ואצטאמינופן. שבע שעות לאחר הצנתור, חזרו על בדיקות הדם.

 

בשעות אחר הצהריים בוצעה בדיקת גזים בדם עורקי בזמן שהחולה טופלה בשני ליטר חמצן, עם ערכי pH של 7.30, עם לחץ חלקי של פחמן דו חמצני וחמצן של 33 ו-127 מ"מ כספית, בהתאמה וריוויון חמצן בדם של 98%. כ-13 שעות לאחר אשפוזה, בוצעה בדיקת אקו-לב תחת תמיכת IABP לחדר השמאלי, שהדגימה מקטע פליטה של חדר שמאל של 35%, חלל חדר שמאל בגודל תקין, הפרעה בינונית בתפקוד עם מעורבות של המקטע הספטאלי והקדמי של החלק המרכזי של חדר שמאל, ואקינזיה של אפקס חדר שמאל. זוהתה היפרקינזיה מפצה בבסיס החדר השמאלי והיצרות מוצא החדר השמאלי בזמן סיסטולה, עם מפל לחצים דרך החדר השמאלי, בזמן סיסטולה, של 31 מ"מ כספית לפי בדיקת אקו-דופלר. לא זוהה קריש דם בחדר השמאלי, אך היה תפליט פריקרדיאלי קטן, ללא עדות לטמפונדה.

 

בערב היום הראשון לאשפוז החולה התלוננה על הופעה לסירוגין של כאבי החזה, ובבדיקת אק"ג הודגמה עליית מקטע ST. אנגיוגרפיה כלילית חוזרת שבוצעה 17 שעות לאחר אשפוזה הדגימה תומכנים פתוחים. בדיקת אק"ג לאחר הצנתור ותשע שעות מאוחר יותר הדגימה קצב סינוס תקין, עם עלייה ממושכת במקטע ST.

 

ביום השני ניתנה תוספת של טיפול במטופרולול. ביום השלישי, נרשמה ירידה בהמטוקריט ל-24.5% והחולה טופלה בשתי מנות דם. בבוקר היום הרביעי הוסר ה-IABP. בשעה 2:30 באותו יום, לחץ הדם ירד לסירוגין, עם לחץ עורקי ממוצע של 58 מ"מ כספית, ללא כאבי חזה או סחרחורות וללא שינויים בקצב הלב; באק"ג לא נרשם שינוי. נלקחו תרביות דם ושתן והופחת מינון מטופרולול. באותו ערב, לאחר שאכלה ארוחת ערב, החולה דיווחה על דיספפסיה קלה. זמן קצר לאחר מכן, אמרה לבתה כי אינה חשה בטוב; נרשמה ירידה בדופק לערכים סביב 50 לדקה, עם עליה בעליות מקטע ST, ולאחר מכן הופעה פתאומית של כאב חזה עז. בתוך שניות, לא ניתן היה למדוד לחץ דם והתפתח PEA (Pulseless Electrical Activity) עם דיסוציאציה אלקטרו מכאנית. מיד החלו במאמצי החייאה, עם הכנסת צינור הנשמה ומתן אפינפרין, גלוקוז, ביקרבונט, אינסולין, קלציום-כלוריד, נוזלים, כדוריות דם אדומות דחוסות ואטרופין. בדיקת אקו-לב הדגימה תפליט פריקרדיאלי גדול. בוצע פריקרדיוצנטזיס, עם הוצאת 750-800 מ"ל נוזל אדום, עם המטוקריט של 17.5%. בדיקת אקו-לב הדגימה הפחתה בתפליט, אך לא ניתן היה למדוד דופק או לחץ דם; לאחר 36 דקות, מאמצי ההחייאה הופסקו ונקבע מותה של החולה, 90 שעות לאחר אשפוזה. בוצעה אוטופסיה.

 

דיון בנוגע לניהול המקרה

במקרה הנוכחי התפתח שוק קרדיוגני בתוך מספר ימים לאחר אוטם לבבי קדמי עם עליית מקטע ST ועולות כמה סוגיות לדיון: כיצד לטפל בכאבי חזה בנוסע במטוס, כיצד לטפל באוטם לבבי חד עם עליית מקטע ST, והסיבה להתפתחות שוק קרדיוגני במקרה הנוכחי.

מצבי חירום בזמן טיסה

הפרעות לבביות הן בין הבעיות הרפואיות הנפוצות ביותר בזמן טיסה, והסיבה הנפוצה ביותר להסטת מטוס ממסלולו. במידה והחולה הייתה מדווחת על התסמינים לצוות המטוס והיה רופא על המטוס, האבחנה המבדלת הייתה כוללת אנגינה יציבה עקב מחלת עורקים כליליים, תסחיף ריאתי, כאב חזה לא-טיפוסי ממקור שריר-שלד, דיסקציה של אבי העורקים וסיבות אחרות פחות סבירות.

 באופן אידיאלי, במידה וקיימת דרגת חשד גבוהה לתסמונת כלילית חריפה, תסחיף ריאתי, או דיסקציה של אבי העורקים, יש להנחית את המטוס ולהעביר את החולה לבית חולים מהר ככל הניתן. בנוכחות חשד לתסמונת כלילית חריפה ולחץ דם גבוה או תקין, ניתן לשקול מתן אספירין וטיפול תת-לשוני או פומי בתכשירי ניטרוגליצרין מתיק ההחייאה במטוס. גם במידה והתסמינים חלפו, מומלצת הערכה רפואית לאחר הנחיתה.

 

טיפול ראשוני באוטם לבבי עם עליית מקטע ST

הגורם למרבית המקרים של אוטם לבבי עם עליית מקטע ST הוא קריש חוסם או קרע של נגע טרשתי. ההופעה לסירוגין של כאבי חזה בחולה מעידה, ככל הנראה, על תקופת זמן בה חלו שינויים בזרימת הדם לפני שהקריש חסם לחלוטין את כלי הדם. התוצאות תלויות בהשבת זרימת הדם הכלילית בעורק החולה, הזמן הנדרש להשבת הזרימה ואם העורק נותר פתוח. המטרה של הטיפול הראשוני היא לקצר ככל הניתן את הזמן מהופעת התסמינים עד התחלת טיפול רה-פרפוזיה. במידה והתסמינים נמשכו פחות מ-12 שעות, ועליית מקטע ST נותרה בבדיקת אק"ג, מומלץ לרוב טיפול רה-פרפוזיה בנוסף לטיפול נוגד-טסיות ואנטי-תרומבין. במידה וישנה גישה למעבדת צנתורים וניתן לפתוח את העורק באופן מכאני בתוך 12 שעות עם התקנים מילעוריים, גישה זו לרוב מומלצת. אחרת, מומלץ טיפול תרומבוליטי במידה וניתן לטפל במסגרת חלון הזמן – ההנחיות הנוכחיות ממליצות על ביצוע PCI בתוך 90 דקות מההגעה לבית החולים או על טיפול פיברינוליטי בתוך 30 דקות מההגעה. לאחר פנייה לטיפול רפואי, החולה הועברה במהירות לבית החולים הנוכחי להמשך טיפול. טרם העברתה היא טופלה כיאות בחסמי ביתא, אספירין, הפרין, מעכבי GPIIB/IIIA, ניטרוגליצרין ומשככי כאבים עם מורפין.

 

בחדר המיון, החולה סבלה מכאבי חזה ממושכים, התואמים לאוטם לבבי מתמשך. מאחר שהרושם היה כי ישנה רקמת שריר שניתן להצלה ולאור היציבות ההמודינאמית, החולה הועברה ישירות ליחידת צנתורים.

 

בדיקות הדם שנערכו בזמן הצנתור הכלילי אישרו את האבחנה של אוטם לבבי, בנוכחות עליה באנזימי הלב. הממצא המעניין היה העלייה ברמות AST ו-ALT, שכן אנזימים אלו עולים בשלב מאוחר יותר מהאנזימים הספציפיים יותר של הלב; ממצאים אלו תומכים בהשערה כי האוטם הלבבי נמשך זמן ארוך יותר מכפי שסברו מוקדם יותר. שבע שעות לאחר הצנתור, נרשמה עליה ברמות אנזימי הלב, הנובעת ככל הנראה ממיוציטים שעברו אוטם לאחר השבת זרימת הדם.

 

בדיקת אקו-לב

בדיקת אקו-לב שנערכה ביום האשפוז הראשון הדגימה הפרעה אזורית לתפקוד חדר שמאל באזור המסופק ע"י עורק ה-LAD. האפקס היה מורחב ומקטע הפליטה של חדר שמאל היה 35%. הפרעה אזורית הינה סמן מובהק לאיסכמיה ו/או אוטם של שריר הלב. כאשר זרימת הדם מוחזרת במהירות, צפויה החלמה חלקית או מלאה של תפקוד האזור; עם זאת, דרושים מספר שעות לשם כך והתוצאה תלויה במשך החסימה של העורק. מאחר שהערכת החולה נערכה לאחר כ-12 שעות מההתערבות, ייתכן שיפור חלקי בתפקוד.

בצנתור הכלילי שנערך לאחר 17 שעות הרופא המטפל קבע כי חלק גדול מהרקמה שעברה רה-וסקולריזציה כבר השלימה את תהליך האוטם ולא ניתן היה להצילה, למרות השבת זרימת דם תקינה. בשל כך, הוחלט על הותרת הבלון במקומו, בתקווה להפחית את הסיכון למפרצת בחדר השמאלי ולקרע של חדר שמאל.

 

אבחנה מבדלת

למרות טיפול אופטימאלי, התפתח שוק קרדיוגני ביום הרביעי לאשפוז. האבחנה המבדלת של שוק כוללת סיבות לא-לבביות, דוגמת היפוולמיה או אלח-דם, אך לאור הברדיקרדיה, עליה במקטע ST בבדיקת אק"ג והישנות כאבי חזה עזים בטרם הופעת תת-ל"ד עם התקדמות דיסוציאציה אלקטרו מכאנית, היה ברור כי מדובר במקור לבבי.

 

חסימת מוצא חדר שמאל

בדיקת אקו-לב שנערכה ביום הראשון הדגימה שינויים המתאימים למפל לחצים במוצא חדר שמאל, הנובע מהתכווצות היפר דינאמית של חלק זה של שריר הלב בחדר שמאל. במקרים אלו חומרים יונו טרופים, המשמשים לטיפול בסיבות אחרות לתת לחץ דם, עשויים להחמיר את החסימה. במקרה זה לא סביר כי זה היה הגורם לשוק הקרדיוגני. ראשית, ההיפקרינזיה המפצה של האזורים הלא-מעורבים קטנה במהלך הימים הראשונים לאחר אוטם לבבי. שנית, מצב היפרדינאמי מלווה לרוב בטכיקרדיה ולא בברדיקרדיה. שלישית, צפויה עליה בעומס המוטל על החדר לאחר הסרת ה-IABP, ולכן ירידה בסיכון לחסימה. לבסוף, החולה קיבלה עירויים, המביאים גם כן לשיפור בנפח חדר שמאל ומפחיתים חסימה.

 

תסחיף ריאתי

בעבר הרחוק, תסחיף ריאתי מאסיבי היה אחראי למקרי תמותה רבים עקב אוטם לבבי. למרות שטיסה ארוכה ומנוחה ממושכת במיטה מעלים סיכון לתסחיף ריאתי בחולה זו, היא קיבלה טיפול נוגד-קרישה. כמו כן, לרוב תסחיף ריאתי מלווה בטכיפנאה וטכיקרדיה ולא בברדיקרדיה.

 

טמפונדה לבבית

תפליט פריקרדיאלי עשוי להופיע לאחר אוטם לבבי קדמי עם עליות מקטע ST, אך לרוב אינו מוביל לאי-יציבות המודינאמית, אלא אם נבע מקרע של הדופן החופשית של חדר שמאל או מדימום. הסיבה העיקרית לאפשרות של טמפונדה לבבית במקרה זה היא מאחר שבנוכחות אוטמים טרנס-מוראליים, קיים לעיתים קרובות תהליך דלקתי של הפריקרד, ומאחר שהחולה טופלה בנוגדי קרישה ונוגדי-טסיות היא בסיכון מוגבר לדימום בנוכחות דלקת של הפריקרד. תסמונת דרסלר עשויה להופיע עם תפליט פלאורלי, אך לרוב מופיעה בשלב מאוחר יותר ולא 4 ימים לאחר אוטם לבבי, כמו כן, לעיתים רחוקות תתקדם לכשל המודינאמי.

 

הישנות איסכמיה של שריר הלב

הישנות איסכמיה עשוי להוביל לפגיעה נוספת בתפקוד חדר שמאל עם תת לחץ דם. כמו כן, קיימת אפשרות להיצרות מוקדמת בתומכן, למרות שהחולה נטלה תרופות המונעות סיבוכם אלו, הישנות כאבי חזה והחמרת השינויים באק"ג מעלים את החשד לאיסכמיה של שריר הלב.

 

סיבוכים מכאניים לאחר אוטם לבבי

החשש הגדול ביותר במקרה הנוכחי הוא מפני סיבוכים מכאניים לאחר אוטם לבבי. אחד הסיבוכים הללו הינו פרפורציה של דופן החדר (כלומר, קרע של הדופן החופשית, המחיצה החדרית או דופן שריר הלב העטוף בפריקרד). יש לקחת בחשבון גם אפשרות של קרע של שריר פפילארי, המוביל לאי-ספיקה חריפה של המסתם המיטראלי, ובמחקרים בנושא שוק קרדיוגני, היה הסיבוך המכאני הנפוץ ביותר. סיבוכים מכאניים מופיעים בשכיחות הגבוהה ביותר בשבוע הראשון לאחר אוטם לבבי. גורמי סיכון כוללים אוטם לבבי ראשון ללא היסטוריה של אנגינה, מין נקבה, גיל מתקדם, יתר לחץ דם, אבחנה מאוחרת של אוטם לבבי, ופעילות גופנית ממושכת במהלך אוטם לבבי. לחולה זו גורמי סיכון מרובים.

בנוכחות חשד לסיבוך מכאני לאחר אוטם לבבי, יש לערוך מיידית בדיקת אקו-לב,  כפי שבוצע במקרה זה, שתסייע בצמצום האבחנה המבדלת ותסייע באבחנה מהירה וטיפול מוקדם.

 

קרע של הדופן החופשית של החדר השמאלי

מאחר שבדיקת אקו-לב הדגימה תפליט פריקרדיאלי, ניתן לצמצם את האבחנה המבדלת לקרע של הדופן החופשית וסיבות אחרות לטמפונדה לבבית. שכיחות קרע של הדופן החופשית של חדר שמאל עומדת על 1-4% מהמקרים של אוטם לבבי חריף. לעיתים קרובות התסמינים כוללים כאבי חזה חוזרים או חריפים, ולאחריהם דיסוציאציה אלקטרו מכאנית, כפי שהיה במקרה זה.

בבדיקה ייתכן גודש ורידי צוואר, תת לחץ דם, פולסוס פרדוקסוס וקולות לב ירודים. כאשר הדם נכנס תחילה לחלל הפריקרדיאלי, תתכן תקופה קצרה של טונוס וגאלי מוגבר, עם ברדיקרדיה, הזעה ובחילות; החולה דיווחה על דיספפסיה לפני הופעת כאב ותת לחץ דם. הטיפול הטוב ביותר הוא ניתוח מיידי, למרות שהפרוגנוזה עודנה גרועה. פריקרדיוצנטזיס לעיתים רחוקות מוביל לייצוב החולה, ולרוב ידגים נוזל דמי, כפי שהיה במקרה הנוכחי. במידה ומדובר בטמפונדה, ההקלה תהיה זמנית, מאחר שתת לחץ דם וטמפונדה לרוב ימשיכו שכן הדם ממשיך לחדור לחלל הפריקרדיאלי מהחדר השמאלי.

 

הגורם הסביר לתמותה במקרה זה הינו קרע חד של הדופן החופשית של החדר השמאלי, ארבעה ימים לאחר אוטם לבבי עם עליית מקטע ST.

 

למאמר

N Engl J Med 2010; 363:2652-2661

 

סגור חלון