Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 09/05/2021  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

17/02/2013 דיון קליני - חולה בן 21 אושפז בבית החולים בגלל כאבי פרקים, עלייה בחום הגוף, קוצר נשימה והסננה בריאות

הפציינט חלה לראשונה 14 חודשים לפני אשפוזו. תלונתו הראשונה הייתה נפיחות של העפעף התחתון בצד שמאל. הרופא רשם לו טיפות עיניים ואריתרומיצין כטיפול.  כעבור שלושה חודשים הופיעה תפיחות של שני העפעפיים התחתונים ונפיחות וכאבים ברווח בין המטא-קרפל (metacarpal) הראשון והשני בצד ימין. תלונות אלה טופלו על ידי מתן איבופרופן (ibuprofen) ו cetirizine. כעבור חודשיים נוספים החולה התלונן על כאבים בחזה בעת הנשימה וקוצר נשימה. בבדיקת הלב נשמע שפשוף ועלה חשד שהחולה לקה בדלקת של קרום הלב -  pericarditis. הוא שוב טופל באיבופן והתלונות נעלמו.

עוד חודש עבר ואז החולה ביקר אצל רופאו עקב עייפות מתמדת, כאבי שרירים, כאבים בברכיים והזעה בלילה. הוא נראה חולה וקצב הדופק עלה ל- 130 הלמות לדקה. יתר הבדיקה הגופנית לא העלתה סטיות. ההמוגלובין היה 11.1 ג"ם% -שמצביע על חוסר דם קל – והספירה הלבנה הכוללת הייתה תקינה אם כי בספירה המבדלת נמצאו 83% נויטרופילים כאשר הרמה התקינה היא עד 62%. יש לציין שבספירות דם קודמות מאז תחילת מחלתו נמצאו ספירת דם לבנה עד 25,600 לויקוציטים למטר מעוקב. שקיעת הדם הייתה 44 מ"מ לשעה ראשונה. זמן פרותרומבין היה תקין ומנגד, הפיברינוגן היה 514 מ"ג% ערך גבוה במקצת. רמת הברזל בדם הייתה נמוכה. רמת הפריטין הייתה 3737 נ"ג/מ"ל רמה הגבוהה פי עשר מהגבול העליון התקין. רמת החלבונים בדם הייתה תקינה, רמת ה- AST בדם   150 יחידות לליטר ורמת ה ALT 81 – שתיהן גבוהות מהרמה התקינה. בבדיקת האימונוגלובולינים נמצאה רמת IgG      1748  מ"ג%. במיוחד מעניינות היו שתי בדיקות, רמת הקראטינין קינזה שהייתה 2500 מ"ג%, פי שש גבוה מהערך התקין, וה- C reactive protein  שהיה 128 מ"ג לליטר כאשר הרמה המעידה על היעדר דלקת היא מתחת ל 8.

 

בצילום החזה התגלה גוש ואילו בטומוגרפיה ממוחשבת  נמצאו הסננות מפוזרות וציסטה אחת בגודל של 1 ס"מ בפסגה הריאה השמאלית. הוא טופל בלבו-פלוקססין (levo-floxacin) ברזל, וויטמינים.

במשך שלושת השבועות הבאים הוא התלונן על גודש באף, חולשה, דלקת בלחמיות, גירוי על פני כל הגוף ועייפות שהלכה וגברה. בנוסף לטיפול הנ"ל, הוא נטל אנטיהסטמינים וטיפות אף שהכילו סטרואידים וקיטוטיפן (ketotifen).

מאז תחילת התלונות  14 חודשים לפני כן הוא נתקף מדי פעם בעליות חום עד ל -38.6 מעלות שגרמו לו לרעידות וקוצר נשימה.

בקבלתו לבית החולים למטרת ברור נוסף, הוא התלונן על קוצר נשימה, גודש באף וכאבי שרירים. הוא היה צמא והתלונן על השתנה מרובה. בחודשיים לפני אשפוזו הוא איבד 3.6 ק"ג במשקל, התלונן על כאבים במפרקי הצוואר, הכתפיים, הירכיים, הקרסוליים, והברכיים אשר הגיעו לשיא בשעות הבוקר ונחלשו במרוצת היום.

מעברו נודע שהיה אלרגי לפניצילין. הוריו היגרו מהאיטי לארצות הברית. הוא עצמו היה סטודנט במכללה, לא עישן ולא שתה אלכוהול בצורה מופרזת ולא השתמש בסמים. סבתו מצד האם סבלה מדלקת שגרונית -   rheumatoid arthritis  ודודה אחת מתה בגיל 58 מ systemic lupus erythematosus.

בבדיקה בקבלתו, חום הגוף היה 37.7 מעלות ונמצאה רגישות בגידים של שריר הדו ראשי. קשרי לימפה היו מוגדלים באזור הצוואר, בתי השחי ובמפשעות. יתר הבדיקה לא העלתה פתולוגיה. בבדיקת הדם נמצאו ערכים תקינים לאלקטרוליטים, גלוקוז, בילירובין, חלבוני הדם, rheumatoid factor, anti- citrullinated peptides ,  נוגדנים מסוג anti_La (SSB) . לא נמצא עדות להפטיטיס B או C. הפעם צילום החזה היה תקין. האקו-קרדיוגרם היה תקין.  מקטע הפליטה היה 64% ונמצאה כמות קטנה של נוזלים בפריקרד. בבדיקת השתן נמצאו עקבות של חלבון. תרבית השתן הייתה עקרה ובדיקת צואה תקינה. הוא שוחרר כעבור 24 שעות באבחנה משוערת של מחלת Still  מהסוג האופייני למבוגרים.

במשך השבועיים הבאים התפתחו כאבים בידו הימנית. החוקרים בדקו אם קיימת מוטציה מסוג V617F   בגן Janus kinase 2 והתשובה הייתה שלילית. כן התקבלה תשובה שלילית לבדיקה לנוגדנים ל U1 ribonucleoprotein. רמת G-6-PD  בדם הייתה תקינה.

לאור ההתפתחות בתלונותיו הוא טופל באיבופרופן (ibuprofen) ופרדניזון במינון של 15 מ"ג ליום. בחודש לאחר מכן הופיעה פריחה שגרמה לגירוי בעור  וכן התנפחו כפות הידיים מדי פעם. בבדיקה, העור היה יבש ובעכוז בגב ובזרועות נמצאו פפולות ומקולות   (macules and papules) עם פגמנטציה בקוטר 2 עד 5 מ"מ. ביופסיה של העור הראתה שינויים שהיו אופייניים לפוליקוליטיס.  עם הזמן הופיעו התקפים שהתאפיינו בעליות חום הגוף לעיתים תכופות יותר והיו מלווים בשיעול ובכאבי פרקים. מאוחר יותר התווספו לתלונות אלה בצקת של ארובות העיניים, נפיחות של המפרקים של האצבעות והצטברות של כמות קטנה של נוזל בפרקי הברכיים. בגלל תלונות אלה והופעה פתאומית של קוצר נשימה הוא פנה לחדר מיון. בצילום החזה נמצאה הסננה בבסיס הריאה השמאלית והוא אושפז.

בדיקות סרולוגיות לנוגדנים לנגיף HIV זן 1 ו 2, ברטונלה, (bartonella) פרוטאינזה 3, (proteinase 3) מיאלופראוקסידזה (myeloperoxidase), Jo-1, נוגדנים לציטופלזמה של נויטרופילים, ולמיטוכונדריה היו שליליות. תרבית ממשטח גרון לא הצמיחה פתוגנים. טומוגרפיה של החזה גילתה הסננה מפוזרת בשתי הריאות יותר באונות העליונות מאשר בתחתונות.

באשפוז זה נעשו בדיקות נוספות, אשר כיוונו לאבחנה הנכונה.

 

בשלב זה התחיל הדיון באבחנה המבדלת. המדיינת ציינה שהחולה היה אדם בריא עד להופעת מחלתו הנוכחית. המחלה נמשכה 14 חודש לפני קביעת האבחנה הסופית. עיקר התלונות היו עלייה בחום הגוף, דלקת פרקים, פריכה, נגעים ריאתיים ומתולדות מהמשפחה נלמד שהיו לו קרובי משפחה אשר לקו במחלות אוטואימוניות. בטומוגרפיה של החזה, בנוסף להסננות המפוזרות, נמצאה traction bronchiolectasis   והממצאים בהדמיה הצביעו בעד תהליך פיברוטי. לא נמצאה תמונה דמוית כוורת דבורים ולא נמצאו גושים, קשרי לימפה מוגדלים או תפליט פלויראלי (pleural).

המדיינת המשיכה שהאבחנה כוללת שלוש קבוצות של מחלות:-  מחלות זיהומיות, מחלות ממאירות ומחלות קולגן וכלי הדם. הדיון בשתי הקבוצות הראשונות יהיה קצר ואחר כך יתמקד במחלות קולגן כי הן מתאימות ביותר לתמונה הקלינית שנפרשה לפנינו.

הסימנים הקליניים המכוונים אותי לאבחנה הם פריחה עם גירוי בלחיים, בצקת ואדם בארובות העיניים, תולדות העבר של סרוסיטיס – במקרה זה pericarditis, שיעול, הגדלת קשרי לימפה, התקפים של עלייה בחום הגוף אשר הופיעו לעיתים קרובות יותר עם הזמן, ירידה במשקל בלתי רצונית, הזעת לילה, דלקת פרקים, כאבי שרירים ובסוף, אולי הכי חשוב, הסננות מפוזרות בשתי הריאות.

 

מחלת ריאה אינטרסטיציאלית (interstitial)

האבחנה המבדלת  של הצללים בריאות – באנגלית ground glass opacities – היא רחבה. במקרה זה התמונה בטומוגרפיה הממוחשבת הייתה אופיינית למחלת ריאה אינטרסטיציאלית. מחלת ריאה אינטרסטיציאלית יכולה להיות משנית לגורם ידוע ויש מקרים בהם הגורם נעלם מן העין. הצורה הכי שכיחה היא idiopathic pulmonary fibrosis  דהיינו הגורם בעצם לא ידוע. צורות נוספות כוללות interstitial pneumonitis, cryptogenic organizing pneumonia, desquamative interstitial pneumonia, lymphocytic  interstitial pneumonia, respiratory-bronchiolitis associated interstitial lung disease  ו non-specific interstitial pneumonitis. בינתיים לא ברור איזו מכל אלו הייתה לחולה שלנו.

 

זיהומים

בחולה שלנו, שמחלתו התאפיינה בעלייה בחום הגוף, הגדלת קשרי לימפה ופריחה חייבים לשלול את האפשרות של זיהום בנגיף ה- HIV. מחלת ריאות אינטרסטיציאלית מתפתחת בקרב חולים עם חסר אימוני נרכש וזאת כאשר מופיע סיבוך של זיהום אופורטוניסטי או סרטן. בחולה שלנו הבדיקה הסרולוגית ל HIV הייתה שלילית.

זיהומים אחרים אשר באים בחשבון כוללים bartonella, toxoplasmosis, infectious mononucleosis, histoplasmosis, parvovirus  ועגבת. חלק ממחלות אלה נשללו על ידי בדיקות סרולוגיות ובכל מקרה מחלה ריאתית אינטרסטיציאלית אינה אופיינית לאף אחת מהן.

 

סרטן

Chronic idiopathic myelofibrosis  היא אבחנה אפשרית. כנראה שאפשרות של אבחנה זו עלתה במוחם של הרופאים המטפלים, כי מתולדות המחלה אנחנו לומדים שנעשו בדיקות לחפש את המוטציה V617F  בתוך הגן JAK2 אך המוטציה לא נמצאה. מוטציה זו נמצאת ב 50% של חולי מילופיברוסיס אידיופתית והיא נמצאת גם ב 90% של חולי polycythemia vera.

 

Collagen vascular disease

אחת המחלות בקבוצה זאת של מחלות, היא האבחנה הסבירה ביותר מפני תולדות המשפחה  החשודה, התמונה הקלינית ותוצאות המעבדה. באופן ספציפי יותר יש לשקול האבחנה של

Adult onset Still's disease

Systemic lupus erythematosus

Rheumatoid arthritis

Mixed connective tissue disease 

או

Dermatomyositis in the context of the antisynthesase syndrome

 

 

Adult onset Still's disease

באשפוזו הראשון החולה שוחרר מבית החולים באבחנה טנטטיבית זו. החולה לקה בעלייה בחום הגוף, דלקת פרקים ועלייה בספירה הלבנה. נכון שהפריחה לא הייתה אופיינית, כי בדרך כלל במחלת  Stillהפריחה היא ורודה. אך בקרב חולים בעלי פגמנטציה חזקה בעור ידוע כי הפריחה עלולה להיות כהה יותר. בנוסף היו לחולה הגדלה בקשרי לימפה, סטיה באנזימי הכבד ותוצאות שליליות ל ANA  ול Rheumatoid factor.

בדרך כלל לחולים אלה עלייה ברמות פריטין, כפי שקרה גם בחולה שלנו. עלייה זו אינה ספציפית, אלא משנית לתהליך הדלקתי.  לכן האבחנה של Adult onset Still's disease מתאימה לחולה שלנו עם הסתייגות אחת, והיא הממצאים בריאות שאינם אופייניים למחלה זו.

 

Systemic lupus erythematosus

האפיונים של מחלה זו הם דלקת פרקים, סרוסיטיס, פריחה על הלחיים ונוגדנים מסוג anti-Ro(SSA). מנגד מחלת ריאה נדירה מאד ב SLE ותוצאות שליליות לנוגדנים מסוג ANA שוללות את האבחנה של SLE.

 

Rheumatoid arthritis

בדרך כלל מחלה זו אינה מלווה בעלייה בחום הגוף. מחלת ריאה ידועה בקונטקסט של אבחנה זו, אך על פי רוב היא אסימפטומתית ואילו החולה שלנו לקה בשיעול. לימפאדנופתיה אינה אופיינית ל Rheumatoid arthritis.  העדר נוגדנים מסוג rheumatoid factor  ואנטי CCP  auto-antibodies אינו תומך באבחנה.

 

תסמונתSjögren

נוגדנים מסוג אנטי – Ro נמצאו פעמיים בחולה שלנו והם תופעה אופיינית בתסמונת זו .וגם מחלת  ריאה אינטרסטיציאלית היא תופעה שכיחה בתסמונת  שיוגרן. מאידך סימני ,sicca כלומר התייבשות הריריות לא היו בין תלונותיו של החולה וללא תלונות אלה אי אפשר לאבחן תסמונת שיוגרן.

 

Mixed connective tissue disease

אין אחידות דעים אם שם זה מתאר מחלה נפרדת  עם אפיונים מוגדרים. יש אשר טוענים שבצקת בכפות הידיים, סינוביטיס, דלקת השרירים, תסמונת Raynaud (מבוטא ריינו), ואקרוסקלרוסיס ייחד עם בדיקה חיובית לאנטי U1-RNP autoantibodies הם התכונות האופייניות של  Mixed connective tissue disease. מאחר ובבדיקת מעבדה לא נמצאו הנוגדנים האופייניים אפשר לשלול אבחנה זו.

 

Dermatomyositis

לדעתי, המשיכה המדיינת, אבחנה זו, בקונטקסט של antisynthesase syndrome היא האבחנה המתאימה למחלת החולה הנדון. ה  anti-synthesase syndromeתואר לראשונה לפני עשרים שנה. המחלה מאופיינת על ידי נוגדנים מסוג anti-synthesase auto-antibodies  ומבחינה קלינית אחת משלושת התופעות הבאות:-

 

1          מחלת ריאה אינטרסטיציאלית

2          דלקת השרירים

3          או דלקת פרקים

 

תופעות נוספות אפשריות הן עלייה בחום הגוף, תסמונת Raynaud ו"ידים של מכונאי" – כלומר עור יבש, עבה וסדוק.

כעת זוהו כבר שמונה נוגדנים מסוג anti- synthetase וכולם מכוונים נגד אנזימים שמתפקידם לבצע אצטליזציה (( acetylization  כלומר הוספת  מולקולת CH3  למולקולה של transfer RNA. הראשון שהתגלה בקבוצה זאת הוא anti-Jo1. לרוב חולים להם נוגדנים מסוג anti-synthetase לוקים במחלת ריאה אינטרסטיציאלית. לחלק מחולים אלה גם תמונה קלינית של דלקת שרירים דהיינו myositis. כאשר בודקים חולים עם מחלת ריאה אינטרסטיציאלית לנוגדנים מסוג anti-synthetase  יימצאו  נוגדנים כאלה בקר 7% מהם. הבדיקה לרוב הנוגדנים מסוג זה טרם הגיעה למעבדות קליניות רוטיניות ומתבצעת רק במעבדות המתמחות בבדיקה זו.

 

האבחנה במקרה זה מתבססת על התמונה הקלינית הכוללת בצקת העפעפיים ואודם  בעור יחד עם גירוי המתאימים לפריחה ההליוטרופית (heliotrope) האופיינית למחלת ה dermatomyositis. האודם בלחיים  אופייני גם הוא. אמנם אודם בלחיים – malar flush - מופיע גם  ב SLE אך יש הבדל ביניהם. במחלת ה SLE האודם בלחיים לא מתפשט  עד ל  nasolabial folds ואילו בדרמטומיוסיטיס הוא מכסה גם אותם. תופעות נוספות בחולה שלנו המתאימים אבחנה של תסמונת anti- synthesase הן המחלה הריאתית האיטרסטיציאלית, דלקת הפרקים, העלייה בחום הגוף, העלייה ברמות אנזימי השרירים בדם כולל creatin kinase, aldolase, האמינוטרנספרזות כאשר ה AST גבוה מה ALT  ואולי הממצא הכי חשוב, העדר נוגדנים לגרעין – ה ANA—בהימצאות נוגדנים נגד הציטופלזמה – ה ANCA  .

המדיינת סיכמה שלדעתה החולה לקה בדרמטומיוסיטיס על רקע תסמונת האנטי- סינתטז. הבדיקה האבחנתית הדרושה היא לחפש בנסיוב החולה  auto-antibodies אופייניים למיוסיטיס כדי לזהות anti – synthesase autoantibodies,  ולבצע ביופסיה של הריאה.

האבחנה של המדיינת תאמה את האבחנה של הקלינאים שטיפלו בחולה. הפתולוגים דיווחו שבבדיקות הסרולוגיות התגלה שלחולה נוגדנים מסוג anti-PL-12 ממצא אשר מאשר את האבחנה. בביופסיה של הריאות נמצאה עדות לדלקת ריאות אינטרסטיציאלית.

החולה היה במעקב במרפאה והרופא המטפל ידע לספר כי התלונות שלו המשיכו, כולל מחלת ריאה מתקדמת, עלייה בחום הגוף, מיוסיטיס ודלקת פרקים. הוא טופל ב -ibuprofen, פרדניזון, ומתוטרקסט. הנגע בעור האופייני לתסמונת anti-synthesase  , "ידי המכונאי", כולל עור יבש, עבה וסדוק התפתח עם הזמן. אף על פי כן הוא הצליח להמשיך בלימודיו במשך שנתיים.

 

אך כעבור שנתיים וחצי מצבו התדרדר. הסיבוכים היו דלקת קרום המוח אספטית, פרכוסים, פנוימותורקס, פריקרדיטיס, טכיקרדיה חדרית ודום לב. לאחר דום הלב לחץ הדם של החולה היה נמוך מאד והופיעה לויקופניה ותסמונת ה-  macrophage activation. הוא טופל בתרופה anakinra  חומר הנוגד את הקולטן עבור אינטרלוקין 1 עם שיפור באספקטים הדלקתיים של מחלתו.

 

מהדיון עולה שמדובר במחלה קטלנית וטרם הומצא טיפול מציל חיים.

המקרה תואר בכתב העת New England Journal of Medicine  מיום 29 לנובמבר 2012.

 

סגור חלון