Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 09/05/2021  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

01/01/2014 גבר בן 69 עם סחרחורות והקאות – דיון מקרה מה-NEJM

גבר בן 69 אושפז לבית החולים בשל סחרחורות והקאות. החולה חש בטוב עד 4:15 לפנות בוקר. ביום אשפוזו הופיעו סחרחורות, הזעה וחולשה עם תחושה תזוזה לאחר שהתהפך על בטנו במיטתו. התסמינים השתפרו כאשר התהפך ושכב על גבו והוא ישן עד ל-7 בבוקר; כאשר התעורר, התסמינים חזרו. כאשר הלך הוא חש כי נוטה לצד שמאל אך לא נפל. התסמינים החמירו במהלך הבוקר והיו החמורים ביותר עם הנעת הראש, בליווי בחילות, ולאחר 10 בבוקר, הופיעו הקאות. בעקבות זאת, החולה טלפן למרפאה של הרופא המטפל מחשש לאירוע מוחי והומלץ לו לפנות לבית החולים. בבדיקתו, עור החולה היה חיוור ויבש, עם לחץ דם של 148/60 מ"מ כספית; יתר הסימנים החיוניים ושאר הבדיקה הגופנית היו תקינים. החולה הובא לחדר המיון בבית החולים, והגיע כתשע שעות לאחר הופעת התסמינים.

החולה דיווח על תחושת עקצוץ בפנים סביב העיניים וכאב ראש קל. הוא מציין הפרעה מרחבית רגעית, שפיגרה לאחר תנועת העיניים, והעיכוב היה חמור יותר כאשר הסתכל לצד ימין, מאשר לצד שמאל. הוא שולל כפל ראייה, טשטוש ראיה, טינטון, ירידה בשמיעה, קשיי בליעה, שינויים בתחושה או בכוח הגס, דפיקות לב, כאבי חזה, חום, או קוצר נשימה. החולה מדווח על אירוע של ורטיגו שחלף עצמונית ואירע מספר שנים קודם לכן. עוד מציין החולה כי סבל מיתר לחץ דם, היפרליפידמיה, אסתמה, דום נשימה בשינה, דיכאון, Meralgia Paresthetica (מונונוירופתיה כואבת של העצב הפמוראלי העורי), הפרעה בתפקודי זקפה והישנות זיהום מקומי ב-HSV (Herpes Simplex Virus ). החולה היה שמאלי ונטל באופן קבוע טיפול ב-Rosuvastatin , Valsartan , Hydrochlorothiazide , Duloxetine , Aspirin ומולטי-ויטמינים. בנוסף, החולה טופל לפי הצורך במדבקת לידוקאין; Gabapentin לכאב; Vardenafil ; תרסיס Fluticasone Propionate ו-Albuterol ו-Loratatdine לצפצופים ואסתמה וכן Acyclovir .

המטופל נהג לשחות באופן קבוע, שתה יין כל יום ולא עישן.

בבדיקתו, החולה היה ערני ומתמצא. עורו היו חיוור ומזיע, בנוכחות לחץ דם של 123/89 מ"מ כספית וקצב לב של 58 פעימות לדקה; יתר הסימנים החיוניים וריוויון החמצן בדם היו תקינים. התחושה למגע קל הייתה מעט ירודה באזור עצמות הלחיים והלסת מצד שמאל והייתה תקינה מעל העפעפיים והצוואר. עוד זוהה בבדיקה ניסטגמוס במבט לטארלי לשמאל, ומבט לטארלי לשמאל דרש מאמץ מסוים; תנועות העיניים היו איטיות יותר מקו האמצע לצד שמאל, בהשוואה לתנועות מקו האמצע לימין. החולה הצליח לשחזר את תחושת עיכוב חזרה ויזואלי, שהייתה חמורה יותר כאשר ראשו פנה לימין, בהשוואה לשמאל. ללא תמיכה, הוא נטה לצד שמאל והלך בזהירות ואיטיות, על בסיס מעט רחב, ולא הצליח לבצע הליכת עקב לצד אגודל. יתר הבדיקה הנוירולוגית והבדיקה הכללית היו תקינים.

רמות פחמן דו-חמצני בדמו עמדו על 21.9 מילימול לליטר (טווח תקין של 23-31.9 מילימול לליטר), עם רמת סוכר של 164 מ"ג לד"ל, רמת פוספור של 1.2 מ"ג לד"ל ופער אניונים של 16 מילימול לליטר. רמות האלקטרוליטים האחרים בדם, סידן ומגנזיום, היו תקינות, וכך גם תוצאות ספירת דם ותפקודי קרישה, תפקודי כליות וכבד; ערכי טרופונין היו שליליים. בדיקת אק"ג הדגימה קצב סינוס, בקצב של 59 פעימות לדקה וללא סימני איסכמיה חדה. הוחל טיפול ב-Lorazepam , Ondansetron ועירוי תוך-ורידי של נוזלים, עם שיפור חלקי במצבו של החולה.

כשעתיים לאחר הגעת החולה לבית החולים, בדיקת CT של המוח ללא חומר ניגוד הדגימה פרנכימה תקינה של המוח והנגע מסויד בקוטר 9x16x6 מ"מ באונה הפריאטלית השמאלית; לא זוהה דימום תוך-גולגולתי, קולקציה אקסטרה-אקסיאלית, אפקט מסה או סטיית קו אמצע. החולה אושפז להשגחה ובוצעה בדיקה אבחנתית.

אבחנה מבדלת

החולה תיאר בצורה מפורטת יותר את התחלת האירוע וסיפר כי כאשר התעורר ושכב על בטנו, החדר הסתובב סביבו והוא הזיע משמעותי עד שנדרש היה להסיר את חולצתו.

הוא התיישב וחזר מיד לישון על גבו למשך מספר שעות ולאחר מכן התעורר והסחרחורת הייתה פחות חמורה, אך עדיין קיימת. הוא מדווח כי בד"כ שוחה חמש פעמים בשבוע ויום טרם האירוע שחה פחות מהרגיל, כחלק מהאימונים לקראת טריאתלון.

סיכום המחלה הנוכחית של החולה

מדובר בגבר בן 69 שנים, שמאלי, שחיין, שלאחר שהתהפך על בטנו במיטתו הופיע ורטיגו, הזעה והופיעו תסמינים קבועים ופרוגרסיביים, כולל נטייה לצד שמאל, בחילות, הקאות, כאבי ראש ותחושה של חפצים זזים, אעפ"י שהיו מונחים במקומם, ושינויים בתחושה באזור הפנים. ניתן למקום את התסמינים הנוירולוגים למערכת העצבים המרכזית או למערכת העצבים ההיקפית; המקור למרבית הסימנים והתסמינים במקרה זו הוא מרכזי. מערכת העצבים המרכזית מסווגת לאזורים שמעל הטנטוריום ומתחת לטנטוריום. הפרעות בשני האזורים לעיתים חולקות תסמינים משותפים, דוגמת אובדן תחושה וחולשה חד-צדדית. בחולים עם נגעים מעל לטנטוריום עשויים להופיע סימנים קורטיקאליים, דוגמת אפאזיה, הזנחה, קושי בתפקודים קוגניטיביים מתקדמים, בלבול והפרעות בשדה הראיה. בחולים עם נגעים מתחת לטנטוריום עשויים להתבטא בהפרעות בעצבים הקרניאליים וסימנים צרבלריים, דוגמת דיסארתריה, כפל ראיה, קשיי בליעה, ניסטגמוס, דיסמטריה, אטקסיה, אי-יציבות בהליכה, בחילות וורטיגו.

במקרה זה, שילוב התסמינים והעדר סימנים קורטיקאליים מעיד כי הנגעים ממוקמים לגזע המוח והצרבלום. לעיתים, בחולים עם מסה או נגע דה-מייאליניטיבי בסמוך לחדרי המוח תתכן הופעה מהירה של הידרוצפלוס, המלווה בתסמינים הדומים לאלו המופיעים בחולה הנוכחי. עם זאת, ההופעה הפתאומית של התסמינים וההתקדמות המהירה בתוך מספר שעות, בהעדר סימנים תת-חריפים אחרים, מעידים על תהליך נוירווסקולארי פוקאלי.

ישנם מספר סימנים קריטיים במקרה זה. הסימן החשוב הראשון הוא שהחולה התהפך על בטנו במיטתה, כלומר, ביצע ולסלבה פאסיבי, הקשורה בשיעול פעיל, הרמת משאות כבדים, עצירות או לחץ פאסיבי על הבטן המשנה את הלחץ בפרוזדור.

 פעולה זו עשויה להוביל לאירוע מוחי על-רקע תסחיף פרדוקסאלי בעקבות פתיחת PFO (Patent Foramen Ovale ), דבר המאפשר מעבר כל תסחיף ורידי למוח. שינויים בתנוחת הגוף עשויים להביא גם לתזוזת אוטוליטים בתעלות באוזן הפנימית או למתוח כלי דם ורטברליים בעמוד השדרה.

איסכמיה לבבית מעודדת פעילות-יתר של מערכת העצבים האוטונומית ומלווה לעיתים קרובות בהזעה, אך לעיתים רחוקות מופיעים ורטיגו אמיתי, תרשים אק"ג תקין, או תוצאות טרופונין שליליות. במקרים נדירים, במהלך היצרות ורטברובזילארית או קריש דם, זרימה נמוכה עקב כשל לבבי עשויה להוביל לאיסכמיה של גזע המוח, המתבטא בורטיגו מרכזי. בנוסף, המוח עשוי להוביל לאי-יציבות אוטונומית ואוטמים במערכת האחורית מלווים בהזעת-יתר. תחושת הסיבוביות, או ורטיגו אמיתי, נובעת מהפרעה מרכזית. ורטיגו פריפרי נפוץ יותר מורטיגו מרכזי באוכלוסיה הכללית, אך ורטיגו פריפרי הינו אבחנה שבשלילה בחולים עם גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם. ורטיגו מרכזי קשור עם נגעים בגומה האחורית והתסמינים עשויים לחקות גסטרואנטריטיס. יש לשקול אירוע מוחי ורטברובזילארי לאור ההשלכות ההרסניות של אירועים אלו, עם שיעורי תמותה של עד 50%.

היסטוריה רפואית

הערכת ההיסטוריה הרפואית של החולה היא חיונית להבנת התסמינים וגורמי הסיכון. חשוב לזהות את גורמי הסיכון המוכרים, כולל יתר לחץ דם והיפרליפידמיה, וגורמי הסיכון החדשים, בהם דום נשימה בשינה, מיגרנה עם אאורה ווריאנטים גנטיים דוגמת CADASIL . החולה הנוכחי סבל מ-Meralgia Paresthetica והפרעות בתפקודי זקפה, העשויים להצביע על סוכרת או יתר לחץ דם שאינם מאוזנים היטב; לעיתים קרובות מזהים הפרעה בסבילות לסוכר או סוכרת במהלך הבירור האבחנתי של אירוע מוחי. מצבי דלקת כרוניים עשויים לתרום לקרישיות יתר וגורמי סיכון וסקולאריים. יתרה מזאת, החולה מצוי בסיכון לפציעה צווארית, מאחר ונוהג לשחות לעיתים קרובות ומתאמן לטריאתלון. לאור גורמי הסיכון עולה חשד לגורם וסקולארי לתסמינים (אירוע מוחי אקוטי).

 

הבדיקה הקלינית

בדיקת החולה עשויה לסייע בהבחנה בין ורטיגו מרכזי ופריפרי. נוכחות החזרים אסימטריים של גידים עמוקים מעידה על תופעה מרכזית, אך נוירופתיה סוכרתית עשויה למסך החזרים אלו. הניסטגמוס ההוריזונטלי מעיד על מעורבות של הצרבלום השמאלי במקרה זה. ההפרעה בתחושה באזור הפנים עשויה להעיד על נזק פוקאלי למדולה בסמוך לעצב הקרניאלי החמישי. הבדיקה ממוקמת לאזור המסופק ע"י עורק ה-Posteroinferior Cerebellar Artery .

אבחנה מבדלת של אירוע מוחי

בארצות הברית, אירוע מוחי הינו הסיבה המובילה למוגבלות חמורה ארוכת-טווח. שני הסוגים המג'וריים של אירועים מוחיים הם אירוע מוחי איסכמי ואירוע מוחי המורגי , עם חפיפה אפשרית בתסמינים של שני הסוגים.

אירוע מוחי המורגי

אירוע מוחי המורגי מסווג בהתאם למיקום; הסוגים השונים כולל דימום תת-עכבישי, אפידוראלי, סבדוראלי ודימום לתוך הפרנכימה. בחולה זה, לאור העדר כאב ראש חמור מקדים והעדר שינוי במצב הכרה הסבירות לדימום תת-עכבישי הוא נמוך. דימום המורגי, המופיע לרוב עקב פגיעה ב-Middle Meningeal Artery , מופיע לרוב בצעירים מתחת לגיל 45 שנים. באלו מעל גיל 65 שנים דימום סבדוראלי עשוי להתקדם לשינויים נוירולוגיים פוקאליים, בעיקר לאחר טראומה, ודימום סבדוראלי אקוטי בנוכחות דימום כרוני עשוי לגרום לפרכוסים באלו הנוטלים נוגדי-קרישה.

חשוב להבחין בין אירוע מוחי איסכמיה והמורגי, מאחר והטיפולים שונים לחלוטין.

אירוע מוחי איסכמי

אירועים מוחיים ורידיים עקב קריש בורידי המוח הם פחות נפוצים מאירועים עורקיים; אלו מתפתחים במהלך ימים או שבועות ולעיתים קרובות אינם מאובחנים. קרישיות-יתר ורידית, כאב ראש בהחמרה, שינויים בחדות הראיה, בצקת פטמות, או התפתחות מאוחרת של נגע המורגי עשויים להוביל לבירור זה.  אירוע מוחי עורקי, המופיע במרבית האוטמים האיסכמיים, כולל אירוע מוחי תרומבוטי, אירוע על-רקע תסחיף ווריאנטים וזוספאסטיים אחרים.  חלק גדול מהאירועים המוחיים העורקיים נובע מתסחיף לבבי, ללא תלות בגיל החולה. גיל, תפקוד קוגניטיבי, מין וגזע שימשו לזיהוי סוג האירוע המוחי.

החולה המדובר מצוי בסיכון למחלה אתרותרומבוטית לאור גילו ונוכחות היפרליפידמיה ויתר לחץ דם. עם זאת, מדובר בחולה צעיר מגילו, הנוהג לשחות באופן קבוע, ולכן מצוי בסיכון גם לסוגים אחרים של אירועים מוחיים המופיעים בגיל צעיר, דוגמת דיסקציה טראומטית ותסחיף פרדוקסאלי עקב PFO . במידה והאירוע הקודם של ורטיגו הינו אירוע איסכמי חולף, אזי האבחנה הסבירה היא אירוע מוחי תרומבוטי, מאחר ותסחיף לעיתים רחוקות גורם להישנות פגיעה באספקת הדם בטריטוריה זו.

הערכה מותאמת אישית של אירועים מוחיים

החולה יידרש לבירור אבחנתי מותאם אישית ויעבור בדיקת MRI של המוח וכלי הדם, כמו גם הערכה לבבית, לאור השכיחות הגבוהה של אירוע מוחי על-רקע תסחיף.

לסיכום, לאור ההופעה הפתאומית, פרוגרסיבית, של חסר נוירולוגי קבוע, ההיסטוריה של פגיעה צווארית אפשרית וגורמי סיכון למחלה תרומבואמבולית, האבחנה המובילה היא אירוע מוחי איסכמי עקב דיסקציה של העורק הורטברלי, שהובילה לתסחיף מעורק-לעורק בטריטוריה של ה-Posteroinferior Cerebellar Artery . תסחיף שמקורו מהלב גם נכנס לאבחנה המבדלת. מאחר שקיימת חפיפה בגורמי הסיכון למספר סוגים של אירועים מוחיים, הצעד הבא הוא בירור מקיף של אירועים מוחיים, הכולל הדמיה של כלי הדם, כמו גם בדיקות להערכת תפקוד הלב ובדיקות המטולוגיות מותאמות לגורמי הסיכון של החולה.

הרופאים חששו מפני אירוע וסקולארי, בין אם אירוע מוחי המורגי או איסכמי, שהופיע בין השעה בה החולה הלך לישון ועד להשכמה הראשונה, בשעה 4:15 בבוקר. הם האמינו כי האירוע היה ככל הנראה ממוקם לצרבלום. הרופאים המטפלים דאגו מפני דיסקציה טראומטית שגרמה לאוטם במערכת האחורית. מהופעת התסמינים חלפו 9-10 שעות, ולכן חלון הזמן במהלכו ניתן להשלים טיפול תרומבוליטי עם t-PA (Tissue Plasminogen Activator ) נסגר.

 בדיקת CT ללא מתן חומר ניגוד נערכה לשלילת דימום ובהמשך החולה עבר בדיקת MRI ו-MRA ונקבעה אבחנה של אירוע מוחי איסכמי, המערב את הצרבלום, עקב דיסקציה של העורק הורטברלי, עם תסחיף מעורק-לעורק בטריטוריה של העורק הצרבלרי האחורי-תחתון.

הטיפול באירוע מוחי איסכמי חד

טיפול תרומבוליטי עם t-PA הוא טיפול קו-ראשון לאירוע מוחי איסכמי חד. מחקרים קליניים מג'וריים להערכת תרומבוליזה בחולים עם אירוע מוחי איסכמי לא נמנעו מטיפול בחולים עם דיסקציה, ומטה-אנליזה לא הצביעה על הבדל בסיכון לדימומים בחולים עם דיסקציה ואלו ללא דיסקציה. טיפול תוך-ורידי ב-t-PA עשוי להיות יעיל במידה וניתן בתוך 4.5 שעות (וייתכן כי אף במרווח גדול יותר), לאחר הופעת התסמינים בחולים נבחרים, אך מנהל המזון והתרופות האמריקאי עדיין לא אישר את הטיפול מעבר לחלון זמנים של שלוש שעות.

הטיפול בדיסקציה בחולים שאינם מקבלים טיפול אקוטי צריך להיות מותאם אישית. ייתכן כי מתן נוגדי-קרישה עומד בניגוד להיגיון במקרים של כלי דם פגוע, אך דיסקציה צרברווסקולארית לעיתים נדירות מובילה לקרע של כלי הדם; לעיתים קרובות יותר, היא גורמת להפרדה של האינטימה מיתר דופן כלי הדם, ואזור הדיסקציה עשוי לשמש כמקור לתסחיף דיסטאלי. בחולים עם דיסקציה בחלק התוך-דוראלי של העורק הוטרברלי, המטופלים בנוגדי-קרישה קיים סיכון מוגבר לדימומים; למעט מקרים בהם הקריש מתקדם לכיוון העורק הבזילארי, טיפול נוגד-קרישה אינו מומלץ. במקרים נדירים, דיסקציה מופיעה בשכבת טוניקה מדיה או אדבנטיציה ומובילה לפסוידו-מפרצת או קרע של דופן כלי הדם ודימום תת-עכבישי; תופעה זו נפוצה יותר במקרים של דיסקציה תוך-גולגולתית במערכת האחורית עקב מחלות קולגן ובחולה הנוכחי אין עדות למאפיינים מרפאנואידים.

מהניסיון עולה כי הסיכון לדימום יחסית נמוך בחולים עם דיסקציה עורקית. למעט במקרים בהם ישנה עדות לדימום תת-עכבישי או דיסקציה נרחבת של העורק הורטברלי, מומלץ טיפול נוגד-קרישה זהיר למשך 3-6 חודשים, מאחר והסיכון לתסחיף הוא הגבוה ביותר במהלך החודשים הראשונים.

 

איזון גורמי סיכון

ישנה חשיבות רבה לשינויי אורחות חיים וטיפול בכל גורמי הסיכון (כולל סוכרת, יתר לחץ דם, חוסר פעילות גופנית והשמנת-יתר) למניעה שניונית של אירועים מוחיים. לאחר נזק לאפיתל עקב דיסקציה, הסיכון לטרשת עורקים במקום הפגיעה הוא גבוה. חשוב לנטר אחר סמני בדם, דוגמת ערכי LDL , כאשר איזון לערכים נמוכים מ-70 מ"ג לד"ל מלווה בירידה משמעותית בסיכון לאירוע מוחי; עם זאת, ערכי LDL נמוכים יותר משמעותית (מתחת ל-30 מ"ג לד"ל) מלווים בסיכון מוגבר לדימום תוך-גולגולתי. שינויי אורחות חיים וטיפול בהשמנה ודום נשימה בשינה חשובים גם כן ובנוסף ישנה חשיבות רבה לשיקום נוירולוגי וטיפול בדיכאון וחרדה לשיפור התוצאות המוטוריות לאחר אירוע מוחי.

החולה אושפז ליחידה הנוירולוגית והוחל טיפול בנוגדי-קרישה עם הפרין ולאחר מכן קומדין. התסמינים השתפרו בהדרגה והחולה שוחרר לאחר ארבעה ימי אשפוז. תוצאות בדיקות אקו-לב ובדיקות מעבדה שגרתיות היו תקינות. לא תועדו הפרעות קצב במהלך הולטר לניטור קצב הלב במהלך 24 שעות. חודשיים לאחר שחרורו, בדיקת CTA לא הדגימה את החלק הצווארי של העורק הורטברלי השמאלי והוחלט על המשך טיפול בנוגדי-קרישה והשלמת בדיקת הדמיה חוזרת לאחר שלושה חודשים. שבעה חודשים לאחר שחרורו, בדיקת CTA חוזרת לא הצליחה להדגים את החלק הצווארי של העורק הורטברלי השמאלי בהדמיות בשלב מוקדם, אך הודגמה עכירות מלאה של החלק הצווארי בשלבים מאוחרים, כאשר אזורי תרומבוס בלומן היו בולטים בעיקר בגובה C4-C5 . התסמינים של החולה חלפו כליל והוא שב לפעילות הגופנית הרגילה שלו. התקבלה החלטה להפסיק את הטיפול בקומדין והחולה המשיך בנטילת אספירין למניעה שניונית של אירועים מוחיים, בשילוב עם איזון לחץ הדם ורמות השומנים בדם.

N Engl J Med 2013;369:1736-48

סגור חלון