Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 09/05/2021  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

12/06/2015 אישה בת 58 עם קוצר נשימה : דיון מקרה מה-NEJM

הצגת מקרה

אישה בת 58 שנים נבדקה במרפאת ריאות בשל תלונות של קוצר נשימה במאמץ.

המטופלת חשה בטוב עד כשמונה חודשים טרם פנייתה, אז הופיע קוצר נשימה בזמן ריצה רגילה עבורה למרחק של כ-6 קילומטרים. במהלך שבעת החודשים הבאים, התסמינים החמירו בהדרגה עד הופעת קוצר נשימה בתוך שבע דקות מתחילת ריצה או טיפוס מדרגות, בליווי עייפות של הרגליים. כחודש קודם לכן, היא נבדקה במרפאת חוץ בבית חולים אחר. בבדיקתה, הסימנים החיונים וריויון החמצן היו תקינים. בדיקת רירית הפה והלוע הדגימה מראה אבני ריצוף (Cobblestone ) וזוהו צפצופים מפושטים בשאיפה על-פני שדות הריאות. שיא קצב זרימה בנשיפה עמד על 400 ליטרים בדקה (ערך צפוי של 400 ליטרים). צילום חזה הדגים הצללות היקפיות רטיקולאריות בעיקר בשדות ריאה עליונים, ללא תפליטים פלאורלים או חזה אוויר. תרשים אק"ג היה תקין. בעקבות זאת, הוחל טיפול במשאפי Fluticasone ו-Albuterol לשימוש לפני פעילות גופנית. חמישה ימים מאוחר יותר, תוצאות בדיקת תפקודי ריאה ובדיקת D-Dimer בדם היו תקינות.

צילום החזה הראשונה הדגים אובדן נפח קל, עיבוי פלאורלי בשתי הפסגות והצללות נודולאריות היקפיות בשדות הריאה העליונים. שבוע מאוחר יותר, בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של החזה, שבוצעה ללא מתן חומר ניגוד, אישרה נוכחות קשריות פריפריות דו-צדדיות, בעלות בסיס רחב ובליווי עיבוי נודולארי של הפלאורות. עוד זוהו מספר הצללות היקפיות  באזור האונה האמצעית, אך ללא ממצאים חריגים בשדה הריאה התחתון. לא הודגמה הגדלת קשריות לימפה במיצר או בשערי הריאות.

 

החולה הופנתה למרפאת ריאות בבית חולים אחר. בשיחה עימה היא שוללת אורתופניאה, PND (Paroxysmal Nocturnal Dyspnea ), צפצופים, בצקת בקרסוליים, שיעול, כיח, פריחה, צמרמורות, לחץ בחזה, דפיקות לב, שינוי הרגלי יציאות או תסמינים בדרכי השתן. המטופלת מדווחת על אוסטיאופניה, מיגרנה, היפרליפידמיה, אלרגיה עונתית, עליה קלה וחולפת באנזימי כבד והסתיידויות בשד; שנתיים קודם לכן בוצעה כריתה של פוליפ אדנומטוטי במעי הגס, כמו גם ניתוח של הסינוסים וכריתת שקדים בעבר הרחוק. טיפול תרופתי נוסף כלל Alendronate , Simvastatin ו-Lorazepam (לפי הצורך בשל הפרעות שינה). היא לא סבלה מאלרגיות ידועות. המטופלת מדווחת כי עבדה במשרד, נהגה לשתות יין לעיתים, הפסיקה לעשן כשלושים שנים קודם לכן (לאחר שלוש שנות עישון), ולא השתמשה בסמים אסורים. היא הקפידה על פעילות גופנית יומית, הליכה וריצה למרחק של כ-6 קילומטרים. אביה סבל מהפרעות קצב לב ואחותה אובחנה עם סרטן שד, באחות נוספת עלה חשד ללופוס, אח אחד אובחן עם סוכרת מסוג 1, אחד מילדיה אובחן עם סוכרת וילד נוסף סבל מהפרעת קצב על-חדרית.

 

הבדיקה הגופנית הייתה תקינה, ללא צפצופים,כחלון, קלאבינג או לימפאדנופתיה. תוצאות בדיקת תפקודי ריאות היו תקינות; מדד FVC (Forced Vital Capacity ) עמד על 3.45 ליטרים (101% מהערך הצפוי), מדד FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 Second ) עמד על 2.62 ליטרים (97%), והיחס בין FEV1:FVC עמד על 0.76, קיבולת הריאה הכוללת עמדה על 5.3 ליטרים (97%) ויכולת דיפוזיה של פחמן חד-חמצני עמדה על 22.4. ריכוז AST עמד על 56 יחידות לליטר (טווח תקין עד 32), רמת ALT עמדה על 60 יחידות לליטר (טווח תקין עד 30) ובדיקות ANA היו חיוביות במיהול של 1:40 בדפוס הומוגני וצביעה נקודתית. ספירת דם מלאה הייתה תקינה, כמו גם פער האניונים והרמות בדם של אלקטרוליטים, גלוקוז, BUN , קריאטינין, סידן, חלבון, אלבומין, גלובולין, בילירובין, פוספטזה בסיסית ו-ACE ; הבדיקות ל-Rheumatoid Factor , נוגדנים כנגד CCP (Cyclic Citrullinated Peptide ), ANCA (Antineutrophil Cytoplasmic Antibody ) ונוגדני IgE לאלרגנים סביבתיים, היו שליליות.

 

בביקור חוזר  לאחר חודשיים וחצי, בדיקת CT של החזה עם חומר ניגוד לא הדגימה שינוי ניכר בהשוואה לבדיקה הקודמת. קשרית בקוטר 8 מ"מ זוהתה בפסגה השמאלית. בהמשך בוצעה בדיקה אבחנתית.

 

אבחנה מבדלת

מאפיינים עיקריים של המקרה

מדובר באישה בגיל העמידה, בריאה עד כה, שפנתה בשל הופעת קוצר נשימה וירידה ניכרת בסיבולת למאמצים במהלך תקופה של שמונה חודשים. באנמנזה אין תסמינים המכוונים לסיבות הנפוצות ביותר לקוצר נשימה במאמצים. האופי הפרוגרסיבי, לא-אפיזודי, של התסמינים, והעדר שיעול, צפצופים או אי-נוחות בחזה אינם תומכים באבחנה של אסתמה כאבחנה העיקרית. ההיסטוריה המינימאלית של עישון בעבר הרחוק אינה תומכת באבחנה של מחלת ריאות חסימתית כרונית ואין תסמינים נוספים המרמזים למחלת לב איסכמית או אי-ספיקת לב. הבדיקה הגופנית שבוצעה במרפאה הייתה תקינה, אם כי בדיקה קודמת העידה על נוכחות צפצופים בשאיפה, רמז למרכיב של מחלת דרכי אוויר. תוצאות בדיקות מעבדה נרחבות לא הצביעו על ממצאים חריגים, פרט לעליה קלה באנזימי כבד. תוצאות בדיקת תפקודי ריאות היו תקינות, ממצא מפתיע לאור חומרת קוצר הנשימה והירידה התפקודית.

 

זיהום, ממאירות ווסקוליטיס

בנוכחות הצללות רב-מוקדיות נודולאריות בהדמיה של בית החזה, האבחנה המבדלת צריכה לכלול זיהום, ממאירות ווסקוליטיס. במקרה זה, משך התסמינים למעשה שולל תמונה טיפוסית של דלקת ריאות. יש לקחת בחשבון אפשרות של זיהומים כרוניים עם מעורבות בעיקר של האזורים העליונים בריאות, דוגמת Histoplasmosis , Blastomycosis ו-Tuberculosis ; עם זאת, העדר שיעול, חום ותסמינים קונסטיטוציונאלים אינם תומכים באבחנה של זיהום כרוני מסוג זה. יתרה  מזאת, אין ממצאים חשודים בהיסטוריה הרפואית של המטופלת המרמזים לחשיפה לשחפת או טיול לאזורים אנדמיים לפטריות.

 

במידה ומדובר במחלה ממארת, אזי האופי הרב-מוקדי של התחלואה מרמז למחלה גרורתית; עם זאת, בחולים עם גרורות ריאותיות לרוב ניתן לזהות קשריות ברורות המערבות את בסיסי הריאות ולא הפסגות. עיבוי פלאורלי נודולארי עשוי להופחיע בחולים עם מזותליומיה, אך מחלה רב-מוקדית היא נדירה מאוד ומרבית המקרים של מזותליומה מופיעים על-רקע חשיפה לאזבסט.

בחולים עם וסקוליטיס על-רקע ANCA , Granulomatosis with Polyangiitis , Microscopic Polyangiitis או Churg-Strauss Syndrome , ייתכנו הצללות נודולאריות רב-מוקדיות או אזורי קונסולידציה בבדיקות הדמיה של בית החזה. מחלות אלו מופיעות לרוב למרות טיטר שלילי של נוגדני ANCA , אך במקרה זה, העדר חום ותסמינים קונסטיטוציונאלים והעדר אאזנופיליה היקפית ואסתמה אינם תומכים באבחנה זו.  מאחר וזיהום, ממאירות ווסקוליטיס אינם סבירים במקרה זה, הממצאים החריגים בבדיקות ההדמיה ככל הנראה מעידים על נוכחות מחלת ריאות אינטרסטיציאלית.

 

מחלת ריאות אינטרסטיציאלית עם מעורבות בולטת של אונות עליונות

במקרים של מחלת ריאות אינטרסטיציאלית עם מעורבות עיקרית של האונות העליונות, יש לקחת בחשבון מספר אפשרויות. מצבים אלו כוללים שתי מחלות ריאה אינטרסטיציאליות נפוצות יחסית, Sarcoidosis ו-Hypersensitivity Pneumlonitis , כמו גם מחלת נדירות יותר, דוגמת PLCH (Pulmonary Langerhans'-Cell Histiocytosis ) ו-Pnemoconioses (בריליוזיס, סיליקוזיס). הממצאים בבדיקת ה-CT במקרה זה אינם אופיינים ל-PLCH , Hypersensitivity Pneumonitis או Pneuomoconiosses ; יתרה מזאת, אין באנמנזה עישון פעיל, שהוא כמעט אוניברסאלי בחולים עם PLCH , וכן אין רמזים לחשיפה סביבתית המרמזת ל-Hypersensitivity Pneumonitis או Pneumoconioses . אעפ"י שחולה עם סרקואידוזיס ריאתי עשוי להופיע עם מגוון ממצאים בבדיקות הדמיה, הגדלת קשריות לימפה במיצר או בשערי הריאות מופיעה כמעט תמיד, והאבנורמליות הפרנכימאלית הנפוצה ביותר כוללת הצללות רטיקולארית או נודולאריות. לעיתים קרובות קשה לשלול אבחנה של סרקואידוזיס, אך אבחנה זו אינה סבירה במקרה זה.

 

דלקת ריאות אינטרסטיציאלית אידיופטית

מחלת ריאות אינטרסטיציאליות רבות הן אידיופטיות. דלקת ריאות אינטרסטיציאלית אידיופטית מסווגת לשבעה ישויות קליניות נפרדות: IPF (Idiopathic Pulmonary Fibrosis ), NSIP (Nonspecific Interstitial Pneumonia ), COP (Cryptogenic Organizing Pneumonia ), AIP (Acute Interstitial Pneumonia ), RB-ILD (Respiratory Bronchiolitis-Associated Interstitial Lung Disease ), DIP (Desquamative Interstitial Pneumonia ) ו-LIP (Lymphoid Interstitial Pneumonia ). כל אחת מהישויות הללו מלווה במאפיינים הדמייתיים טיפוסיים והממצאים בבדיקת CT של החזה אינם אופייניים לאחת מהאבחנות הללו, למעט COP . בדיקות הדמיה של חולים עם COP לרוב מדגימים קונסולידציה בחללי אוויר, בצד אחד או בשני צדדים. בחלק קטן מהמקרים, הקונסולידציה מוגבלת לאזורים מתחת לפלאורה. התמונה הקלינית של COP מתאפיינת במהלך סב-אקוטי הכולל שיעול וקוצר נשימה, לעיתים קרובות עם תסמינים קונסטיטוציונאלים, אם כי אלו עשויים שלא להופיע. יש לכלול אפשרות של COP באבחנה המבדלת במקרה זה. עם זאת, חשוב לציין כי בדיקות הדמיה והדפוס ההיסטולוגי במקרים של COP עשויים להופיע במצבים אחרים, בעיקר זיהומים נגיפיים, מחלת ריאות אינטרסטיציאלית על-רקע מחלת רקמת חיבור, ומחלת ריאות אינטרסטיציאלית על-רקע טיפול תרופתי. לפיכך, COP הינה אבחנה שבשלילה.

 

דלקת ריאות אאזנופילית כרונית

דלקת ריאות אאזנופילית כרונית הינה מחלת ריאות אינטרסטיציאלית אידיופטית נוספת המלווה בהצללות היקפיות בבדיקות הדמיה של החזה. חולים אלו מתייצגים לרוב עם שיעול, תסמינים קונסטיטוציונאלים ואאזנופיליה היקפית, אך מאפיינים אלו חסרים ב-10-20% מהחולים. כ-50-60% מהחולים מדווחים עם היסטוריה של מחלה אטופית. במקרה זה, אין מאפיינים קליניים אופיניים לדלקת ריאות אאזנופילית כרונית, אך לאור המראה הרב-מוקדי עם הצללות היקפיות, יש לקחת בחשבון אפשרות זו.

אבחנה זו חולקת מאפיינים קליניים והדמייתיים רבים עם COP ולכן בבדיקת דגימות ביופסיה של הריאה בחולים עם COP ניתן לזהות הן את הדפוס ההיסטולוגי של BOOP (Bronchiolitis Obliterans with Oragnizing Pneumonia ) ודלקת אאזנופילית. דלקת ריאות אאזנופילית כרונית הינה אבחנה שבשלילה.

 

מחלת ריאות אינטרסטיציאלית על-רקע מחלת רקמת חיבור

מחלת ריאות אינטרסטיציאלית הינה ביטוי נפוץ של מחלות רקמת חיבור רבות, כולל סקלרודרמה, דלקת מפרקים שגרונית, דרמטומיוזיטיס, פולימיוזיטיס, תסמונת שיוגרן ולופוס. המאפיינים ההדמייתיים והיסטולוגיים מחקים את אלו הימופיעים במקרים של דלקת ריאות אינטרסטיציאלית אידיופטית. במקרה זה, אין עדות קלינית או מעבדתית חד-משמעית למחלת רקמת חיבור, אם כי מחלת ריאות אינטרסטיציאלית עשויה להקדים ביטויים סיסטמיים של מחלת רקמת חיבור.

 

מיופתיה על-רקע טיפול בסטטינים ומחלת ריאות אינטרסטיציאלית

האבחנה המבדלת כעת כוללת שלוש אפשרויות – COP , דלקת ריאות אאזנופילית כרונית ומחלת ריאות אינטרסטיציאלית על-רקע דלקת שרירים – כולן אינן מתאימות באופן מושלם למקרה הנוכחי. עם זאת, לשלוש המחלות הללו לפחות שני מאפיינים משותפים: כולן אבחנות שבשלילה, ובכולן מאפיינים הקשורים עם תגובה לטיפול תרופתי.

בשלב זה, יש לחזור למאפיין המרכזי בהצגת המקרה – העובדה כי התסמינים של החולה אינם פרופורציונאלים לתוצאות התקינות בבדיקת תפקודי ריאות והממצאים המינימאלים בהדמיה של החזה. קוצר הנשימה מיוחס למחלת ריאות, מאחר וקור נשימה הינה תחושה מורכבת הקשה לכימות. עם זאת, לא סביר כי הירידה הדרמטית ביכולת הגופנית נובעת ממחלה ריאתית, לאור השינויים המינימאליים בהדמיה של החזה והתוצאות התקינות בבדיקת תפקודי ריאות. לפיכך, התמונה הקלינית מעלה חשד לגורם לא-ריאתי למגבלה בביצוע מאמצים.

 

התמונה הקלינית מרמזת מאוד למיופתיה על-רקע טיפול בסטטינים, לאור הירידה בסבילות למאמצים, עייפות של הרגליים ועליה קלה באנזימי כבד. סטטינים עשויים לגרום למגוון פגיעות בשרירים, החל מעליה א-תסמינית בקריאטין קינאז ועד רבדומיוליזיס. כאבי שרירים דווחו בעד 10% מהמטופלים בסטטינים, אם כי ההיארעות של דלקת שרירים בחולים אלו ככל הנראה נמוכה מ-1%. הפרעה בתפקודי כבד עשויה להופיע עם טיפול בסטטינים, והעליה באנזימי כבד בחולה זו עשויה לשמש כרמז חשוב.

יש תיאור של מחלת ריאות אינטרסטיציאלית על-רקע סטטינים, אם כי מדובר בתופעה נדירה מאוד. עד יוני 2007 פורסמו רק 162 מקרים של מחלת ריאות אינטרסטיציאלית על-רקע טיפול בסטטינים. הממצאים ההדמייתיים אינם ספציפיים וכוללים הצללות זכוכית מט דיפוזיות, הצללות מפושטות, פיברוזיס וכן תוארה מעורבות פלאורלית. בחלק מהמקרים, רמות אאזנופילים מוגברות בדם היקפי ו/או בשטיפות נוזל ברונכו-אלבאולרי; ממצאים אלו מרמזים לתגובת רגישות-יתר. יתרה מזאת, בחלק מהמקרים, מחלת ריאות אינטרסטיציאלית על-רקע סטטינים נקשרה עם התפתחות לופוס או דרמטומיוזיטיס על-רקע סטטינים.

 

אבחנה

הבדיקה האבחנתית הייתה בדיקה פתולוגית שהדגימה עיבוי פלאורלי עם רקמה פיברואלסטית צפופה. תהליך זה היה מוגבל ברובו לפלאורה, אם כי הייתה התפשטות מסוימת לפרנכימת הריאות. ממצאים אלו מופיעים לעיתים קרובות בנוכחות דלקת ריאות אינטרסטיציאלית, אך עשויים להופיע גם בחולים אחרים. צביעה לרקמה אלסטית הדגימה מרכיב משמעותי של רקמה אלסטית.

המאפיינים הפתולוגיים הללו ייחודיים ואופייניים ל-Idiopathic Pleuroparenchymal Fibroelastosis וזו האבחנה שנקבעה בסופו של דבר.

למאמר

N Engl J Med 372;18  

סגור חלון