Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 09/05/2021  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

30/07/2015 מחלה דלקתית של האגן: סקירת עדכון מה-NEJM (שאלת CME)

 

מחלה דלקתית של האגן (PID או Pelvic Inflammatory Disease ) היא מחלה דלקתית על-רקע תהליך זיהומי במערכת הרביה הנקבית העליונה (רירית הרחם, חצוצרות, שחלות או הפריטונאום האגני). הדלקת מתפשטת מהנרתיק או צוואר הרחם למערכת המין העליונה, כאשר דלקת של רירית הרחם היא אחד השלבים בפתוגנזה של המחלה. הסמן האופייני לאבחנה הוא רגישות אגנית בשילוב עם דלקת של מערכת המין התחתונה; בנשים עם PID לעיתים קרובות הסימנים והתסמינים עדינים. בנשים רבות הזיהום שקט קלינית ומתפשט למערכת המין העליונה, עם התפתחות PID תת-קליני.

 

ל-PID חשיבות רבה מאחר ועלולה להוביל לפגיעה ארוכת טווח במערכת הרביה, כולל הפרעות פוריות, הריון אקטופי וכאב אגני כרוני. מהערכה ארצית בשנת 2001 עלה כי למעלה מ-750,000 מקרים של PID אובחנו כל שנה בארצות הברית.  במהלך שני העשורים האחרונים, שיעורי וחומרת PID פחתו בצפון אמריקה ומערב אירופה בעקבות מאמצים למניעת זיהומי כלמידיה וגונוריאה. עם זאת, למרות ההתקדמות הנ"ל, PID הינה עדיין מחלה משמעותית מאחר והתוצאות בנשים מטופלות הן תת-אופטימאליות ובמדינות מתפתחות רבות אין אפשרות ליישם תוכניות למניעת PID .

 

ביטויים קליניים ואבחנה

PID נפוצה במיוחד בנשים פעילות מינית, שלעתים קרובות מטופלות באופן אמבולטורי, במרפאות או בחדרי מיון. ההופעה החדה של כאבי בטן תחתונה בזמן מחזור או זמן קצר לאחר המחזור הינה התסמין הקלאסי לזיהוי PID אקוטי. ביטויים קלים ולא-טיפוסיים הפכו נפוצים יותר עם ירידה בשיעורי הזיהום בגונוריאה. התסמינים על-רקע PID אקוטי כוללים כאב בטן תחתונה או כאב אגני בחומרה משתנה, הפרשות נרתיקיות, דימום בין מחזורים או לאחר קיום יחסי מין, כאבים בזמן קיום יחסי מין וכאבים במתן שתן. חום עשוי להופיע בחלק מהמקרים, אך ביטויים סיסטמיים אינם מהווים מאפיין מרכזי במקרים אלו.

לעיתים, כאב ברביע הימני העליון של הבטן מעיד על דלקת והתפתחות הדבקויות לקפסולת הכבד (Fitz-Hugh-Curtis Syndrome ).

 

יש עדויות המעידות כי זיהום ודלקת במערכת המין העליונה עלולים להוביל לסיבוכים ארוכי טווח בהעדר תסמינים, מצב הקרוי PID תת-קליני. זיהומים אסימפטומטים של מערכת המין העליונה מתוארים היטב ובמרבית הנשים עם הפרעות פוריות על-רקע פגיעה בחצוצרות אין היסטוריה של אבחנה קלינית של PID .

האבחנה הקלינית של PID מבוססת על ממצאים של רגישות באגן, רגישות בטפולות או רגישות בבדיקת הרחם, בשילוב עם סימנים לדלקת במערכת המין התחתונה (הפרשות מצוואר הרחם בצבע ירוק או צהוב, פריכות של צוואר הרחם, עליה במספר התאים הלבנים בבדיקה מיקרוסקופית של הפרשות מהנרתיק). לרגישות אגנית רגישות גבוהה (מעל 95%) ל-PID , אך סגוליות נמוכה. ממצאים של דלקת במערכת המין התחתונה מעלים את הסגוליות של האבחנה.

 

לרוע המזל, אבחנה קלינית של PID אינה מדויקת. רק ב-75% מהנשים שאובחנו קלינית עם PID על-בסיס התסמינים של רגישות אגנית ודלקת במערכת המין התחתונה, התקבל אישור של האבחנה בבדיקה לפרוסקופית. שאיבה של תאים מרירית הרחם עם ממצאים היסטולוגיים של תאי פלזמה ונויטרופילים רבים משמשת לעיתים קרובות יותר לאישור האבחנה של PID . עם זאת, ביופסיה של רירית הרחם היא פולשנית ודורשת הערכה פתולוגית. בדיקת אולטרה-סאונד דרך הנרתיק ובדיקת MRI מדגימות חצוצרות מעובות, מלאות נוזל. עם זאת, הרגישו של בדיקת אולטרה-סאונד היא בינונית, ולמרות של-MRI רגישות גבוהה, מדובר בבדיקה יקרה ופחות זמינה.

 

בכל הנשים עם חשד ל-PID יש להשלים בדיקות מצוואר הרחם או הנרתיק ל-Neisseria gonorrhoear ו-Chlamydia trachomatis ; במידה והתוצאות חיוביות אזי הסבירות ל-PID עולה משמעוית.

בדיקות מולקולאריות ל-Mycoplasma genitalium עדיין אינן זמינות מסחרית. יש להשלים בדיקות של נוזל הנרתיק להערכת מספר התאים הלבנים וסימנים לדלקת נרתיקית חיידקית. עוד מומלץ להשלים בדיקות לנגיף HIV , המעלה את הסיכון לאבצס בשחלות-חצוצרות.

 

טיפול

ה-CDC פרסם הנחיות לטיפול ב-PID . הטיפול ב-PID הוא אמפירי וכולל משלב אנטיביוטי רחב-טווח לכיסוי פתוגנים צפויים, כולל N. gonorrhoeae ו-C. trachomatis , ללא תלות בתוצאות הבדיקות.  הצורך בכיסוי חיידקים אנאירובים לא הוגדר במלואו, אך מאחר ודלקת חיידקית של הנרתיק נפוצה בנשים עם PID ואנאירובים מזוהים לעיתים קרובות בדגימות ממערכת המין העליונה, מומלץ כיסוי אנטיביוטי כנגד חיידקים אנאירובים. חיידקי גונוריאה פיתחו עמידות לקווינולונים וטיפול מונותרפי בתרופו אלו אינו מומלץ עוד. החלפת אזיתרומיצין בדוקסילין מאפשר מתן קל יותר של הטיפול. עם זאת, במחקר שפורסם לאחרונה הטיפול באזיתרומיצין היה פחות מהימן בהשוואה לדוקסילין בהכחדה של חיידקי כלמידיה.

 

ממחקר PEACH (Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health ) עלה כי בנשים עם PID בדרגה קלה-עד-בינונית, היעילות של Cefoxitin-Doxycycline   הייתה דומה בנשים מאושפזים ולא-מאושפזות. הסיבות לאשפוז עקב PID כוללות הריון, חוסר אפשרות לשלול אבחנות אחרות, תחלואה חמורה עבשילוב עם חוסר יכולת ליטול טיפול פומי או אבצס בחצוצרות.

 

מרבית הנשים מטופלות בהצלחה ללא צורך באשפוז עם מתן חד-פעמי של Ceftriaxone לתוך השריר, שילוב Cefoxitin עם Probenicid או צפלוספורין אחר מדור שלישי, עם טיפול פומי בדוקסילין, עם או ללא Metronidazole למשך שבועיים להשלמת שבועיים של טיפול. משטר הכולל Clindamycin ואמינוגליקוזיד עשוי לשמש במיוחד בנשים עם אבצס בשחלות-חצוצרות. טיפול נלווה בנוגדי-דלקת שאינם סטרואידים אינו מביא לשיפור התוצאות הקליניות. הסרת התקן תוך-רחמי אינו מביא להאצת החלמה קלינית ועשוי אף להביא לעיכוב בהחלמה, כאשר במרבית המקרים ההתקן נותר במקומו.

 

תוצאות פוריות בטווח הארוך

למרות שלמעלה מ-90% מהנשים עם PID מגיבות קלינית לטיפול המומלץ, התוצאות ארוכות הטווח של הטיפול הן עדיין תת-אופטימאליות. ממחקרים מהמאה הקודמת עלה כי לאחר טיפול ב-PID , 16% מהנשים עם אבחנה מאושרת לפרוסוקפית של דלקת חצוצרות סבלו מהפרעות פוריות (חוסר אפשרות להרות לאחר שנה של נסיונות), זאת בהשוואה ל-2.7% מהנשים עם חשד קליני ל-PID ללא דלקת חצוצרות. בנוסף, 9% מהנשים עם דלקת חצוצרות פיתחו הריון אקטופי. הסיבוכים האפשריים בטווח הארוך מדגישים את חשיבות אפשרויות למניעת התפתחות PID .

 

מניעה

האמצעי החשוב ביותר למניעת PID הוא מניעה ובקרת זיהומים המועברים במגע מיני. במדינות בעלות הכנסה גבוהה החלו ביישום תכניות לסקירה וטיפול בנשים עם זיהום אסימפטומטי בכלמידיה, על-בסיס עדויות ממחקרים אקראיים ומבוקרים המעידים כי בדיקות סקר וטיפול בזיהום בכלמידיה בצוואר הרחם עשוי להפחית את הסיוכן ל-PID בהיקף של 30-50% במהלך שנה אחת. ה-USPSTF ממליץ על בדיקת סקר שנתית לכלמידיה של כל הנשים הפעילות מינית מתחת לגיל 25 שנים ובנשים מבוגרות בסיכון מוגבר לזיהום (נשים עם בני זוג רבים או חדשים). קבוצות אלו המליצו גם על בדיקות לגונוריאה בנשים בסיכון מוגבר לזיהום.

תכניות להדרכה בנושאי יחסי מין, עידוד שימוש בקונדומים והפצת קונדומים מהווים אבני פינה למניעת זיהומים המועברים במגע מיני ברחבי העולם וכן סייעו במניעת PID . מנתוני מחקר PEACH עלה כי כי שימוש עקבי בקונדומים במהלך המעקב לווה בסיכון מופחת להישנות PID , כאב אגני כרוני והפרעות פוריות. בנשים עם PID עקב גונוריאה או כלמידיה, זיהום חוזר והישנות PID הם נפוצים ומכאן חשיבות הערכה מהירה וטיפול אמפירי בבני הזוג של נשים עם PID או זיהומים בצוואר הרחם. במידה ולא ניתן ליצור קשר עם בני הזוג של הנשים, טיפול מקוצר בבני הזוג (מתן מרשם לטיפול התרופתי או תרופות שיינתנו למטופלת בכדי שתעביר לבן הזוג) הינה גישה אפשרית המפחיתה את הסיכון להישנות זיהום.

למאמר

N Engl J Med 2015; 372:2039-48 , Pelvic Inflammatory Disease

סגור חלון