Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 09/05/2021  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

01/09/2015 גבר בן 71 עם כאבי חזה וקוצר נשימה ; דיון מקרה מה-NEJM

גבר בן 71 שנים עם אי-ספיקת לב וקרדיומיופתיה איסכמית אושפז לבית חולים בשל הופעה פתאומית של כאבי חזה, הזעה וקוצר נשימה. ברקע ידוע על יתר לחץ דם, היפרליפידמיה, סוכרת וקרדיומיופתיה איסכמית והיסטוריה של אוטמים של שריר הלב (אוטם תחתון-אחורי 29 שנים מוקדם יותר ואוטם אפיקאלי 14 שנים קודם). תשע שנים טרם אשפוזו הנוכחי, מיפוי לב הדגים מקטע פליטה של חדר שמאל של 33% ופגם לטארלי הפיך; צנתור כלילי בהמשך הדגים מחלה חמורה של העורק הכלילי הימני ובענפי ה-Left Circumflex Artery. שבעה חודשים טרם אשפוזו הנוכחי, בדיקת אקו-לב הדגימה החמרה במקטע פליטה של חדר שמאל ל-22% ומיפוי לב בהמשך הדגים הרחבה ניכרת של חדר שמאל, עם אוטם גדול וצלקות לטארליות עם איסכמיה מינימאלית תחתונה-אפיקאלית. 11 שבועות טרם אשפוזו הנוכחי, בדיקת אקו-לב הדגימה מקטע פליטה של 23%, הרחבה של פרוזדור שמאלי והיפוקינזיה דיפוזית של שני החדרים, אי-ספיקה קלה של המסתם המיטראלי והטריקוספידאלי וללא עדות לתפליט פריקרדיאלי.

שמונה שבועות טרם אשפוזו, החולה נבדק במרפאת הפרעות קצב לב והשלים הערכה לקראת הכנסת ICD. הוא דיווח על קוצר נשימה במאמצים, עם מדד NYHA של II. המטופל שלל דפיקות לב, תסמיני קדם-עילפון, אירועי עילפון, אורתופניאה, או קוצר נשימה לילי. משקל גופו היה יציב והתרופות הקבועות שלו כללו Aspirin, Irbesartarn, Carvedilol, Hydrochlorothiazide, Isosorbide Mononitrate, Atorvastatin, Metformin, Sitagliptin ו-Loratadine. המטופל מדווח על אלרגיה לפניצילין וצפלוספורינים, שגרמו לפריחה ומציין שיעול עם טיפול במעכבי ACE. המטופל היה נשוי ואב לילדים בוגרים. בעברו, נהג לעשן עם 45 שנות חפיסה, אך הפסיק לעשן 29 שנים מוקדם יותר ולאחרונה הפחית את צריכת אלכוהול מ-10 משקאות בשבוע לארבע משקאות בהמלצת רופאיו; הוא שולל שימוש בסמים. במשפחתו מספר חולי סוכרת.

בבדיקתו, לחץ הדם נמדד 110/70 מ"מ כספית, קצב הלב 60 פעימות לדקה, 12 נשימות לדקה ומדד מסת הגוף עמד על 28.1. הלחץ בוורידי הצוואר עמד על 6 ס"מ מים; יתר הבדיקה הגופנית הייתה תקינה, ללא אוושות לבביות או שפשוף. הומלץ על הכנסת ICD, שבוצעה עשרה ימים טרם אשפוזו הנוכחי.

מיד לאחר הפרוצדורה, החולה אושפז לבית החולים לניטור שגרתי. צילום חזה בוצע לאחר הפרוצדורה ובבוקר למחקר והדגים את קצה האלקטרודות מעל הפרוזדור הימני והחדר הימני, כמו גם ריאות נקיות והגדלה של צל הלב, ללא עדות לתפליט פלאורלי או חזה אוויר. בבוקר לאחר הכנסת ה-ICD, חקירה חוזרת של ההתקן בוצעה וכל המדדים היו בטווח התקין. החולה שוחרר לביתו מאוחר יותר באותו יום. במהלך תשעת הימים הבאים, החולה סבל מכאב תנוחתי קל באזור ההתקן, שהופיע לסירוגין והוקל עם אקמול. לא תועדו שינויים עוריים או נפחיות באזור השתלת ה-ICD.

ביום אשפוזו הנוכחי הופיע אי-נוחות במרכז החזה, בליווי הזעה וקוצר נשימה קל, שהתפתחו בפתאומיות, בזמן שהחולה צפה בטלוויזיה. הכאב החמיר עם תנועה ונשימה עמוקה, ללא הקרנה לאזורים אחרים, עם שיפור אפשרי עם רכינה קדימה, והיה שונה מהכאב באזור השתלת ICD עליו דיווח בעבר. החולה שולל הופעת כאבי ראש, סחרחורות, דפיקות לב, שיעול, בחילות/הקאות, חום או צמרמורות. הוא נטל שתי טבליות אקמול לכאב ולאחר שנמשך למעלה משעה, הוא פנה להערכה רפואית.

בהגעתו לחדר המיון, כ-3.5 שעות לאחר הופעת התסמינים, החולה דירג את הכאב במנוחה כ-0 בסולם של 0-10. הכאב במרכז החזה הופק עם שאיפה עמוקה ודורג כ-7 מתוך 10.  בבדיקתו, חום גופו עמד על 36.1 מעלות צלזיוס, לחץ הדם 130/70 מ"מ כספית, עם 78 פעימות לדקה ו-20 נשימות לדקה, ריווי חמצן של 96% באוויר חדר. העור היה קר, ללא סימני דלקת או המטומה באזור הכנסת ה-ICD. קולות הלב היו תקינים, ללא אוושות, קולות הנשימה היו מעט מופחתים בבסיסי הריאות. טלמטריה לבבית הדגימה קצב סינוס עם פעימות חדריות מוקדמות. בדיקות הדם לאלקטרוליטים, סידן ופוספור היו תקינים.

צילום חזה הדגים תפליט פלאורלי חדש משמאל, ללא שינויים משמעותיים אחרים, בהשוואה לצילום חזה שבוצע מיד לאחר הפרוצדורה. צל הלב היה בגבול התקין ואלקטרודות ה-ICD היו במיקום דומה לצילום קודם. בדיקת אולטרה-סאונד של הלב, שבוצעה לצד מיטת המטופל ע"י איש צוות חדר המיון, הדגימה שרירי תפליט פריקרדיאלי וירידה בהתכווצות החדר. בדיקת אק"ג הדגימה קצב סינוס, בקצב 66 פעימות לדקה, עם עליות חדשות של מקטע ST בלידים II, III, aVF, V3-V4. הוחל טיפול באספירין, מגנזיום סולפאט ואינסולין ולאחר עשרים דקות חזר הכאב העז. החולה טופל בפנטניל דרך הוריד ולאחר 30 דקות מהופעת הכאב החל לסבול מסחרחורות, הזעה, בחילה ותת לחץ דם זמני, עם קצב לב של 59 פעימות לדקה. תסמינים אלו השתפרו עצמונית בתוך דקות; לחץ הדם הסיסטולי עלה ל-92 מ"מ כספית ובהמשך נע בין 80-92 מ"מ כספית, עם דופק של 57-64 פעימות לדקה. הוחלט על תוספת Vancomycin. חמש שעות לאחר ההתייצגות של המטופל הוא אושפז ביחידה הקרדיולוגית. בהגעתו, לחץ הדם עמד על 120/55 מ"מ כספית, עם 65 פעימות לדקה, וירידה בשאיפה של פחות מ-5 מ"מ כספית בלחץ הסיסטולי. קולות הנשימה היו מופחתים בבסיס השמאלי, הלחץ בורידי הצוואר עמד על 9 ס"מ מים, ולא נשמעו קולות לב תקינים, ללא אוושות או שפשופים; יתר הבדיקה נותר ללא שינוי. צילום חזה חוזר לא הדגים ממצאים חדשים, בהשוואה לצילום חזה מאשפוזו.

כ-13 שעות לאחר פניית המטופל לחדר המיון בוצעה פרוצדורה אבחנתית.

אבחנה מבדלת
עשרה ימים לאחר השתלת ICD, החולה פנה בשל כאב חזה פלאוריטי, תת לחץ דם לסירוגין, עליות מקטע ST  בקיר תחתון וקדמי באק"ג, ממצאים קליניים והדמייתיים של תפליט פלאורלי חדש משמאל, ועדות לתפליט פריקרדיאלי חדש בבדיקת אולטרה-סאונד לצד מיטת החולה. החולה סבל גם מתת לחץ דם לסירוגין עם התפתחות מהירה של התמונה הקלינית. מספר אפשרויות עשויות להסביר את הממצאים הללו.

1) אוטם שריר הלב
לאור היסטוריה של מחלת לב איסכמית וגורמי סיכון מרובים, הופעה פתאומית של כאבי חזה ושינויי מקטע ST מעלים חשש מפני אוטם שריר הלב. תת לחץ דם עשוי לנבוע מאוטם לבבי קדמי או תחתון עקב החמרה בהפרעה בתפקוד הסיסטולי של החדר השמאלי, אוטם נלווה של החדר הימני בחולה עם אוטם תחתון, או סיבוך מכאני של אוטם תת-חריף, דוגמת קרע שריר פפילארי. אוטם חדר ימני אינו סביר במקרה זה לאור העדר עליות משמעותית של מקטע ST בלידים V1 או V4R ומאחר ולא דווח על עליית גודש ורידי צוואר עם שאיפה. לאור האופי הפלאוריטי של כאבי החזה, הסבירות לתסמונת כלילית נמוכה אינה גבוהה. החולה גם פנה עם הופעת כאב מקסימאלי, כאשר חולים עם מחלת לב איסכמית לרוב מתייצגים עם תבנית בעלת החמרה זמנית בכאב, בעוד שבחולים עם כאב על-רקע מחלת אבי עורקים, פריקרד או פלאורה, צפוי כאב מקסימאלי מהרגע הראשון.

2) תסמונות חדות של אבי העורקים
תסמונות חדות של אבי העורקים העולה עשויות לגרום לדיסקציה של העורק הכלילי הימני עם עליות מקטע ST בקיר תחתון בתרשים אק"ג ותפליט פריקרדיאלי מדמם, העשוי לנבוע מתת לחץ דם וכאב פלאוריטי. לחץ הדופק של המוטפל עלה (מ-110/70 ל-120/55 מ"מ כספית), וייתכן כי מדובר באי-ספיקה חדה של אבי העורקים, העשויה להופיע בחולים עם דיסקציה. שיוויון לחץ הדם בין שתי הידיים, דפקים רדיאליים סימטריים, העדר אוושות אופייניות לאי-ספיקה של מסתם אאורטלי והעדר הרחבה של המיצר בצילום חזה כולם אינם עולים בקנה אחד עם אבחנה של תסמונת חדה של אבי העורקים בחולה זה. אחד המרכיבים שאינם אופייניים לאבחנה זו הוא העדר כאב במנוחה 3.5 שעות לאחר הופעת התסמינים.

3) דלקת של הפלאורה והפריקרד
מצבים לבביים-ריאתיים אחרים העלולים לגרום לכאב חזה פלאוריטי כוללים חזה אוויר (סיבוך ידוע של הכנסת ICD, אך לא הייתה עדות בצילום לאחר הפרוצדורה), דלקת ריאות (עם תפליט נלווה, אך לא מסביר את השינויים באק"ג ואקו-לב), תסחיף ריאתי (אך פחות סביר לאור העדר היפוקסיה, טכיקרדיה ולחץ על חדר ימין) או דלקת של הפלאורה והפריקרד.

4) סיבוכים של השתלת ICD
הסיבוכים האפשריים לאחר השתלת ICD מתוארים היטב, נדידה של אלקטרודות או ניתוק אלקטרודות מופיע בתוך מספר ימים מהפרוצדורה בכ-0.14-1.2% מהחולים. ההיארעות הכוללת של תזוזת אלקטרודות היא הגבוהה ביותר בשבועות הראשונים לאחר הפרוצדורה, לפני הופעת פיברוזיס שריר הלב. ב-11% מהחולים עם תזוזה של האלקטרודות, זוהה סיבוך מג'ורי נלווה (דוגמת התנקבות של שריר הלב וטמפונדה, חזה-אוויר, או דום לב) או תמותה באשפוז. חשוב לציין כי צילום חזה אינו רגיש לאבחנה של תזוזת אלקטרודות. עם זאת, בהשוואה לצילום ביום הראשון לאחר השתלת ה-ICD, זוהה הבדל קל במיקום הלידים בהשוואה לצל הלב. התנקבות של שריר הלב של החדר הימני עשויה להוביל לעליות מקטע ST בקיר התחתון כביטוי לנזק לשריר הלב. התוצאה הפיזיולוגית המיידית של התנקבות דופן חופשית היא הופעת דם בחלל הפריקרדיאלי, האחראי לממצא של נוזל פריקרדיאלי בבדיק אקו-לב ולכאב הפלאוריטי. תת לחץ דם עשוי לנבוע מטמפונדה לבבית עקב תפליט פריקרדיאלי, אך הדבר אינו סביר בחולה עם לחץ ורידי צוואר תקין יחסית, עם ברדיקרדיה יחסית.

במהלך ההערכה האבחנתית של החולה לאחר פרוצדורה התערבותית או ניתוחית יש לשלול סיבוכים סביב הפרוצדורה. הביטויים של נדידת לידים של ה-ICD עשויים להיות עדינים מאוד; אך האירועים לאחר התפתחות נדידה של הלידים עשויים להתפתח במהירות ובדיקה תקינה או בדיקת אקו-לב תקינה בנקודה אחת אינה שוללת התנקבות. לקביעת האבחנה של התנקבות ע"י ליד התקן, נדרשת דרגת חשד גבוהה והגישה האבחנתית חייבת לקחת בחשבון את כל הגורמים הללו ולשלול אפשרויות מסוכנות אחרות, כולל דיסקציה של אבי העורקים ותסחיף ריאתי.

האבחנה הסבירה ביותר במקרה זה היא נדידה של ליד ה-ICD ובעקבות זאת התנקבות של שריר הלב והפלאורה, עם הופעת דם בחלל ההמיפקרדיום. האבחנה הנ"ל מתאימה לכל התמונה הקלינית ולאישורה נדרשת בדיקת CT, חקירה חוזרת של ההתקן לאישור השינויים ובדיקת אקו-לב עדכנית להערכת התפליט הפריקרדיאלי והעדויות לטמפונדה פיזיולוגית.


האבחנה הקלינית
התנקבות של שריר הלב ע"י ליד של התקן ICD, שגרם לתפליט פריקרדיאלי ופלאורלי.

N Engl J Med 2015; 372:2438-2446

סגור חלון