Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 09/05/2021  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

23/04/2002 AACE clinical practice guidelines for the evaluation and treatment of male sexual dysfunction Davidson et all
Endocrine Practice vol. 4 no. 4 July/August 1998 מטרת קווים מנחים אילו היא יצירת מסגרת עבודה להערכה, טיפול ומעקב אחר המטופל ובן זוגו הסובלים מליקוי בתפקוד המיני. על פי סקר שנערך לאחרונה (המחקר של הגבר המזדקן Massachusetts ) ב- 52% מהגברים מעל גיל 40 עלולים לסבול מרמה מסוימת של כשל בזקפה, עקב מגוון סיבות, אולם רק אחוז קטן מהגברים מחפשים סיוע רפואי. רוב הזוגות המזדקנים עדיין פעילים מינית. תדירות קיום יחסי מין יורדת בגיל מתקדם. יתכן צורך בשינוי טכניקות מיניות, אף על פי כן רמת שביעות הרצון המינית יכולה להישאר גבוהה. עם הזדקנות הגבר רמת הטוסטסטרון החופשי יורדת בשיעור של 1.2% בשנה. ליקוי בתפקוד המיני קשור לסיבות רבות הרבה מעבר לרמת טוסטסטרון בלבד. יש צורך בגישה הוליסטית על מנת להעריך את כל גורמי הסיכון המעורבים. ירידה בליבידו יכולה להתלוות לליקוי בזקפה והינה לרוב הסיבה או התוצאה של כשל בזקפה. בעיות בליבידו יכולות להיות קשורות ל- HYPOGONADISM, HYPERPROLACTINEMIA, דיכאון, פחד מפני כשלון מיני, תרופות מסוימות, או מחלה סיסטמית. קשיים בפליטה יכולים להיות אורגנים או עקב בעיות פסיכולוגיות. הביטוי לכך הוא פליטה מאוחרת, חוסר פליטה או פליטה מוקדמת. סיבות אורגניות נפוצות הן: השפעה של תרופות וכן נזק עצבי. בנוסף קשים במערכת היחסים יכולים להשפיע על מכניזם הפליטה. אובדן היכולת לזקפה הינה משמעותית וחשובה עבור רוב הגברים. תפקוד מיני משרת צרכים אישים המורגשים באופן עמוק. וכן מחזק את היציבות והקשר בין בני הזוג. תפקוד מיני מסייע ליציבות החברה באופן כללי. ליקוי מיני יכול לגרום לדאגה רגשית ניכרת. כאשר הגבר מציג ירידה בחשק המיני הקשורה לעליה בגיל, עלולות להתעורר דאגות רגשיות בבן הזוג, המתאפיינות בספקות ביחס למשיכה מינית, או שאלות בנוגע לנאמנות הגבר. התפקוד המיני של הגבר המזדקן הוא נושא הקשור באיכות החיים. הקווים המנחים שיוצגו להלן הם חלק מהחינוך של רופאים בנוגע לליקוי מיני, וכן יגבירו את הטיפול והניהול של חולים אילו. תפקיד האנדוקרינולוג בטיפול בליקוי מיני בגבר האנדוקרינולוג נמצא בעמדה אידיאלית על מנת להעריך, לאבחן, ולזהות קשת רחבה של בעיות: רפואיות, פיזיות, פסיכיאטריות, הגורמות להפרעה בתפקוד המיני של הגבר. סוגים של ליקוי מיני ליקוי מיני יכול להתרחש עקב בעיות בתחומים הבאים: ליבידו, פליטה, תפקוד הזקפה, שילוב של פעילויות. הסיבה לליבידו מופחת יכולה להיות אורגנית או פסיכולוגית, ומלווה לרוב ברמה נמוכה של טוסטסטרון, או רמה גבוהה של פרולקטין. שינויים אילו יכולים להיות ראשונים או משנים. פליטה מוקדמת אופיינית יותר בגברים צעירים מאשר במבוגרים. הבעיה יכולה להעלם או להצטמצם מאוד עם עלית הגיל והרחבת הניסיון המיני. גברים עם ליקוי בזקפה מתלוננים לרוב על פליטה מוקדמת. ההגדרה המדויקת של פליטה מוקדמת שנויה במחלוקת. הגדרה לשם עבודה היא: פליטה לפני או בטווח של שתי דקות לאחר חדירה נרתיקית. יש לקחת בחשבון גורמים פסיכולוגים ורפואים. סוכנים אנדרוגנים בעיקר- DECONGESTANTS הינם סיבה נפוצה. פליטה מאוחרת או חסרה יכולה להיגרם על ידי גורמים פסיכולוגים, נירולוגים, רפואים או שילוב של הגורמים. פליטה בנסיגה לאחור נצפית בהפרעות נירולוגיות, בעיקר בנרופטיה סכרתית, או כסיבוך של TRANSURETHRAL RESECTION של הפרוסטטה. ליקוי בזקפה הינה הבעיה הנפוצה ביותר, המייסרת 85-80 אחוז מהמטופלים המחפשים סיוע רפואי לליקוי בתפקוד המיני. ליקוי בזקפה מוגדר כחוסר יכולת להגיע או לשמור על זקפה במשך זמן מספק, וכן על נוקשות על מנת להשלים יחסי מין משביעי רצון באמצעות חדירה נרתיקית. כשל זה צריך להתרחש ביותר מ-25% מהמפגשים המינים. קריטריון זה מדגיש את העובדה שגברים רבים יכולים להיכשל מידי פעם, ועדיין להיחשב בתחום הנורמאלי. פיזיולוגיה של הזקפה פולסים אדרנרגים שומרים על התכווצות טונית של השריר החלק ב- CORPORA CAVERNOSA במצב רפוי. זקפה של הפין היא תוצאה של זרימת דם מוגברת הנגרמת על ידי וזודילטציה עורקית והרפיה של CAVERNOSAL הנגרמת עקב גירוי עצבי, המעורר מרכזים גבוהים במוח. אימפולסים עצבים עוברים דרך חוט השדרה לגנגליה - THORACOLUMBAR . תהליך זה גורם לאימפולסים עיצביים להיות פעילים. הנוירוטרנסמיטור העיקרי שנוצר הינו פקטור של האנדוטליום הגורם להרפיה- NITRIC OXIDE סוכן זה גורם להרפיה של ארטריולות ושריר חלק ב- CAVERNOSAL בפין. כל זאת מאפשר עליה בזרימת דם ועליה בלחץ ה- INTRACORPOREAL עד לשיעור הלחץ הסיסטולי. ה- CORPORA המורחבת לוחצת על ערוצי הזרימה הורידית כנגד הרקמה האלסטית של ה- TUNICA ALBUGINEA. פעולה זו מונעת דלף ורידי ומעלה את הלחץ ה- INTRACAVERNOSAL מעל הלחץ הסיסטולי. לפני הפליטה, השרירים ה- ISCHIOCAVERNOSAL ו PUBOCAVERNOSAL מתכווצים על מנת להעלות עוד יותר את הלחץ ב- INTRACAVERNOSAL. התוצאה היא פליטה. כאשר גברים מזדקנים יש להם פחות גירוי ממרכזים גבוהים והם נשענים יותר על גירוי ישיר בפין. יש צורך במשחק מקדים מוארך. שינויים בזקפה הקשורים לגיל חלק מהגברים הפונים לסיוע זקוקים לאישור על כך שתלונותיהם נובעות משינויים פיזיולוגים תפקודיים הקשורים בעליית הגיל. בגברים צעירים המרכזים הגבוהים במוח מגיבים בקלות לגירוי כמו פנטזיה או אף מחשבה על מין. נגרמת זקפה כמעט בשליטת כוח הרצון. עם עלית הגיל יכולת זו נחלשת. היכולת להגיע לעוררות על ידי תמונות בעלות רמזים מינים הופכת להיות פחות יעילה, אך עוררות על ידי צפייה בסרט וידאו פורנוגרפי יכולה להישאר אמצעי יעיל לאורך זמן רב יותר. שינוי נוסף המתרחש עם הגיל הוא התארכות התקופה הרפרקטורית, הזמן מעת הפליטה לזקפה הבאה. אינטרוול זה יכול לנוע בין שלושים דקות באדם צעיר ועד למספר ימים אצל בני שמונים. הזקפה הינה יותר שברירית ככל שהגיל עולה. גברים בגיל מתקדם צריכים לשמור על ריכוז, במידה והם ירשו לעצמם הפרעות כמו מחשבות על עבודה, או פעילויות אחרות הפין עלול לעבור למצב רפוי. בנוסף גברים עלולים לחוות תופעה זו מידי פעם ללא פליטה מבלי סיבה ברורה. הגורמים לליקוי בזקפה שתי הקטגוריות העיקריות לליקוי זה הן: גורם פסיכולוגי וגורם אורגני. לעיתים קרובות הגורם הוא מעורב. אצל כל גבר החווה בעיות בזקפה ישנו מרכיב של חרדת ביצוע. ההחלטה אם הגורם הפסיכולוגי הוא הבעיה העיקרית או שהוא מרכיב שולי בלבד יכולה להיות קשה. סיבות אורגניות הן וסקולריות, נוירולוגיות, הורמונליות, רפואיות או קשורות לתרופות. לחלק מהגברים יש אטיולוגיה המורכבת ממספר סיבות. לרוב הגורם משפיע על המכניזם של כלי הדם בתוך הפין, ורידים או עורקים. גורם וסקולארי: ירידה בזרימת דם לפין. ירידה בסירקולציה בתוך הפין מתרחשת אם ה- CORPORA CAVERNOSA לא יכול להתרחב ולהתמלא בדם. סיבות וסקולריות לליקוי בזקפה מתרחשות לעיתים קרובות עקב כשל גורמים נירולוגים, שרירים או כימים. הבעיה הוסקולארית ממקור ורידי, דלף ורידי מתרחשת לעיתים קרובות כאשר יש מילוי חסר של ה- CORPORA או INTRACAVERNOSAL FIBROSIS הגורם לכשל של הורידים להילחץ ולהיסגר כנגד ה- TUNICA ALBUGINEA. גורם נוירולוגי: שבץ מוחי (CVA), מחלות מילין, ואף התכווצויות יכולים לגרום לליקוי בזקפה. גידול או טראומה לחוט השדרה יכולים להוות סיבה נוספת. עצבים פריפרים יכולים להינזק על ידי טראומה או TRNSURETHRAL RESECTION של הפרוסטטה. סיבה נפוצה להפרעה בזקפה ובפליטה היא פגיעה בעצבים פריפרים עקב נורופתייה סכרתית. תדירות ההארעות עולה כאשר רמת הגלוקוז בפלזמה מנוהלת בצורה כושלת. גורמים הורמונאלים: רוב הבעיות בתחום זה קשורות ל- hypothalamic pituitary gonadal axis למשל יתר פרולקטין או ירידה ב רמות טוסטסטרון. הפרעות אנדוקריניות נוספות שיכולות לגרום לירידה בליבידו או קשיי זקפה כוללות היפוטירואידיזם, היפרטירואידיזם, פעילות לא מספקת של האדרנל, רמה גבוהה של קורטיקוסטרואידים מהאדרנל. במקרים אילו ישנה עייפות וחולשה כללית כתוצאה ממצב החולי. גידולים של אזור ה-hypothalamic pituitary יכולים לגרום להיפוגינדיזם על ידי אפקט המסה, הרס של רקמת יותרת המוח או הפרשה עודפת של פרולקטין שיכול לדכא גונדוטרופינים ולגרום להיפוגונדיזם מישני. כל חולי משמעותי או הליך ניתוחי יכולים לדכא את ה- axis המרכזי ולגרום היפוגונדיזם מישני. היפוגונדיזם ראשוני מתרחש אצל חלק מהגברים עם הזדקנותם. סיבה נפוצה לכשל ראשוני של האשכים היא הרס אוטואימוני של האשכים. גורם נוסף הוא חזרת חד צדדית- אורכיטיס במהלך השנים המוקדמות של החיים הבוגרים, עם הרס מאוחר יותר של האשך. היפוגונדיזם מוגדר כ- רמה של טוסטסטרון חופשי מתחת לגבול התחתון בגברים צעירים. בעבר ירידה ברמת הטוסטסטרון החופשי עם הגיל נחשבה כנורמאלית. לאחרונה ירידה זו אינה נחשבת כנורמאלית, בדומה למצבים אחרים שנחשבו כנורמאלים בגיל מבוגר כמו יתר לחץ דם, אוסטיופרוזיס ומנופאוזה והיום נחשבים כמצריכים טיפול. אין הגדרה מדויקת לרמה תקינה של טוסטסטרון עם הזדקנות הגבר. אם ישנה עליה ברמת ה-LH ורמת הטוסטסטרון היא נמוכה החולה יסבול מכשל ראשוני של האשכים שאינו מפוצה. טרפיה בתחלפי טוסטסטרון יכולה להיות חיונית. גבר עם כשל של האשכים יכול לסבול מליקוי בתפקוד המיני וכן מאוסטיופרוזיס, אנמיה חולשת שרירים,דיכאון. מצבים אילו הם קשת רחבה של קליניקה המאפיינת היפוגונדיזים. הליקוי בתפקוד המיני בעיקר הירידה בליבידו והירידה ביכולת הזקפה הינם הפיכים במתן תרפיית טוסטסטרון חליפית. מצבים רפואיים כל מצב רפואי שיכול לגרום למגבלה כללית הינו בעל פוטנציאל לפגיעה בחשק המיני ובביצוע. כאב, קוצר נשימה, אנגינה, חולשת שרירים או שבץ מוחי ליכולים להוות סיבה לליקוי. המצבים הרפואיים השכיחים ביותר הקשור לקשיים מינים הם סוכרת, ויתר לחץ דם. עקב השינויים המיקרווסקולארים ונוירווסקולרים המתרחשים במצבים אילו. בחולים סכרתים גורמים אילו יכולים להוביל לירידה בגירוי העצבי, וביצירת ניטריק אוקסיד. רמת גלוקוז בפלזמה שאינה מבוקרת הינה גורם סיכון בפני עצמה, כמו גם הופעת נוירופטיה סכרתית. לעיתים קרובות המטופל סובל משילוב של סכרת וכן יתר לחץ דם. ארתריוסקלרוזיס כללי ומחלת כלי דם פריפרית יכולות לעכב את זרימת הדם לפין, מצב דומה יכול להתרחש על ידי פגיעה בכלי דם עקב חבלת אגן או תרפיית הקרנות לאזור המפשעה. טבק (עישון סיגריות) יכול לגרום לחוסר וסקולארי וכן לירידה ברמות נטריק אוקסיד בפין. צריכה מוגברת של אלכוהול יכולה לגרום לליקוי בתפקוד המיני על די השפעה ישירה על המערכת הנוירווסקולארית בפין או על ידי עליה ברמות פרולקטין או ירידה ברמות טוסטסטרון או שיניהם. מחלת Peyronies היא מצב שבו רקמת קולגן הופכת לרקמה סיבית מסיבה לא ידועה. פלק סיבי ניתן למישוש נוצר ב- tunica albuginea הגורם לכיפוף ה-shaft של הפין. הביטוי הנפוץ לכך הוא כיפוף הפין הצידה בעת זקפה, מצב שיכול לגרום לעיתים לכאב. גורמים הקשורים בתרופות: הוכח כי תרופות ללא מרשם ועמו גורמות לבעיות זקפה ב- 25% מהמקרים. האפקט השלילי של תרופות על התפקוד המיני מצטבר בשילוב בין תרופות. מצב זה שכיח במיוחד אצל גברים קשישים הנוטלים תרופות מרובות. התוצאה היא ליקוי חלקי או מלא בזקפה. חלק מהתרופות משפיעות על הליבידו, או תפקוד הזקפה באופן ישיר או על ידי עליה ברמת פרולקטין או ירידה ברמת טוסטסטרון. תרופות אנטי דכאוניות יכולות לגרום לליקוי מיני בחולים מסוימים אך יכולות באותה מידה לשפר את הליבידו בגברים מדוכאים.תרופות להורדת לחץ דם יכולות לגרום לליקוי בזקפה על ידי אפקט תרופתי ישיר או על ידי הורדת הלחץ הסיסטולי ועקב כך נגרמת ירידה בלחץ ב- intracavernosal penile pressure תופעה זו שכיחה במיוחד בחולי סוכרת או יתר לחץ דם בעלי מחלה מיקרווסקולארית. תרופות כמו Ketoconazole, aminogutethimide מורידות את יצור הטוסטסטרון. רוב התרופות הותיקות להורדת לחץ דם כמו: Reserpine ,guanethidine, hydralazine יכולות לגרום לליקוי בתפקוד המיני. חלק מסוכני חוסמי ביטא אדרנרגים גורמים לבעיות מיניות. ליקוי עקב חוסמי סידן או אנגיוטנסין קונברטין אנזים הינו פחות נפוץ. סוכנים פסיכוטרופים יכולים לעלות רמות פרולקטין. תרופות משתנות –thiazide finasteride אנטיכולינרים, ותרופות נוגדות כאב גורמות לליקוי מיני באחוז מסוים של החולים. תופעות לוואי בתחום המיניות: הערכת הליקוי בתפקוד המיני: הערכת הזוג: האומדן הראשוני של הגבר הסובל מליקוי בתפקוד המיני ובת זוגו מבוצע בצורה הטובה ביותר על ידי רופא מיומן, מנוסה, ועניין בהערכה של התרופות הרלוונטיות, וגורמים פסיכולוגים והורמונלים. לעיתים קרובות מדובר באנדוקרינולוג. על הזוג לעבור אומדן משותף בביקור הראשון או זמן קצר לאחריו. שיחה בנוגע לבן הזוג היא חשובה. יש לשאול אם המטופל הוא נשואי, רווק, גרוש או אלמן. מערכות יחסים חדשות יכולות לגרום לקשיי הסתגלות. ישנה חשיבות למשך מערכת היחסים, וכן לפער הגלאים בין בני הזוג. ישנה חשיבות לבריאות בן הזוג. 15% מהגברים ציינו ירידה במגעים המינים או ביכולת עקב בעיות בריאות שחווה בת הזוג. יש לשאול אם הזוג פעיל מינית בדרכים אחרות, האם הם משתמשים בטכניקות מיניות חלופיות גם אם חדירה נרתיקית אינה אפשרית. שאלות אילו שופכות אור על מערכת היחסים באופן כללי וכן על מידת הנוחות שמרגישים בני הזוג זה עם זו. על המראיין להחליט עם קיימות בעיות במערכת היחסים, או קיום לחצים חיצונים כגורמים דומיננטים. יש להבחין באופן יסודי בדינמיקה בין בני הזוג. בעיות במערכת היחסים יכולות להתרחש עקב גורמים פנימים הקשורים להבדלים בהשקפות פילוסופיות בין בני הזוג. הציפיות לסיפוק מיני יכולות גם כן להשתנות. מידי פעם רמת המחויבות בין בני הזוג הופכת לשונה. לחצים יכולים לעלות ישירות עקב חרדת ביצוע, בעיות בעבודה, דאגות כלכליות, בעיות עם הילדים או קרובים אחרים. לעיתים תכופות תקשורת לא מתאימה בין בני הזוג עקב מבוכה יכולה להיחשב על ידם בטעות כחוסר אכפתיות. בני הזוג עלולים להתחיל להימנע ממגע, ולהתרחק עקב בדידות, ותסכול. יש לשקול ניהול לחצים עבור אחד מבני הזוג או שניהם אף בטרם התחלת טיפול מיני. או לשקול יעוץ זוגי לפני יעוץ מיני. היסטוריה מינית על הבודק לאמוד את הסימנים באופן יסודי. התלונה השכיחה ביותר היא ליקוי בתפקוד הזקפה ומובעת גם כאשר רק מהזקפות לא מגיעות לחדירה נרתיקית, או כאשר הזקפה הראשונית חולפת מוקדם ללא פליטה. בעיות אילו מתרחשות במטופלים רבים. כאשר גורם אורגני גורם לליקוי בתפקוד הזקפה המטופל עלול לפתח פחד מפני כישלון, המוביל לירידה בעניין המיני ואף להימנעות מבן הזוג. אובדן מוחלט של כל נוקשות הפין אינו נפוץ. ישנה חשיבות לבירור משך הבעיה. מטופלים הסובלים מקושי מיני במשך שנים יצטרכו לבצע להסתגלות פסיכולוגית רבה יותר גם אם ישנו טיפול מוצלח לבעיה. אם ישנה זקפת לילה או בוקר והיא חזקה, כיון ההערכה ינטה לעבר סיבה פסיכולוגית לתלונות, או לסיבה פרמקולוגית הקשורה לכך שריכוזן של תרופות מסוימות ותופעות הלווי שלהן פוחתת בלילה. העדר זקפה לילית יכולה להצביע על כך שהמטופל אינו מתעורר משנת Rapid eye movement- REM במהלך זמן זה מתרחשות רוב זקפות הלילה, אין זה אומר בהכרח שיש למטופל בעיה אורגנית בתפקוד הזקפה. הסטוריה רפואית יש לקיים רשימה של כל התרופות שמקבל המטופל באמצעות מרשם וכן בלעדיו לפני קבלת ההחלטה ביחס לגורמי סיכון רפואיים שעלולים להיות קשורים לליקוי בתפקוד הזקפה, ואספקטים נוספים של ליקוי בתפקוד המיני. יש לחקור את המטופל ביחס לשימוש בטבק ואלכוהול או תרופות ממכרות. יש לבחון הפרעות בעלות סיכון גבוהה כמו: סוכרת, יתר לחץ דם, מחלת לב כלילית, או מחלת כלי דם פריפרית. נחרות רמות בעת שינה מכוונות את האומדן להפרעות שינה. מצבים כמו הפסקת נשימה בשינה, ותנועות רגלים לא רצוניות בעת שינה (nocturnal myoclonus) יכולים להשפיע באופן ישיר על מרכזים גבוהים האחראים על מיניות, או לגרום להיפוגונדיזם מישני. CVA או הפרעות עוויתיות, (והטיפול התרופתי בהן) קשורות לעיתים לליקוי בתפקוד המיני ממקור של מערכת עצבים מרכזית. כל מחלה המגבילה באופן משמעותי הינה בעלת פוטנציאל לגרימת ליקוי בתפקוד המיני, וכן היסטוריה של מחלת נפש או הליכים ניתוחים בעיקר של המעי הגס והערמונית. ניתוח להסרת הערמונית . (Trnsurethral resection of the prostate) קשור בסיכון ניכר לנזק לעצבי הפין. ככול שהמטופל מזדקן עולה האפשרות לריבוי גורמים המובילים ללקוי בתפקוד הזקפה. בנוסף לכך חששות בנוגע לביצוע, חרדה ולחצים יום יומים גורמים לקושי בהערכת המצב. לימוד המטופל ובת זוגו את הקשרים בין הגורמים המרובים מסייע להורדת מחסומים בפני טיפול מוצלח. בדיקה פיזיקאלית יש צורך בבדיקה פיזיקאלית מקיפה, להערכת לחץ דם, סימני מין מישנים, גניקומסטיה, אבנורמליות של בלוטת התריס, דפקים פמוראלים, מיקום האורטרה, scrotal formation – penile shaft פלאקים פיברוטים. יש לאמוד את האשכים: גודלם, אחדותם, שלילת בלוטות. יש להשתמש במדדי אורח ורוחב. למדידה מדויקת יותר ניתן להשתמש ב- praderorchidometer בדיווחים שונים הגבול התחתון של הנורמה נע בין 15-18 cc. התאמה מישנית של penile shaft והפרינאום יכולה להיות מוערכת באופן גס על ידי מגע, ו-pinprick. ניתן להשתמש בשיטה יותר מתוחכמת על ידי bioesthesiometry. על הבודק להיות ער לכך שההולכה העצבית, והתחושה בפין יורדת באופן נורמאלי עם הגיל. יש להעריך את הרפלקס של buldocavernosus ואת טונוס הסוגר הרקטאלי כיוון שהם מתווכים על ידי S2-4 בקשת הרפלקס הספינאלית. הרפלקס buldocavernosus ניבדק בבדיקה רקטאלית. לחץ מתון על בלוטות הפין גורם לשריר ה- buldocavernosus להתכווץ אם קשת הרפלקס שלמה. בדיקות אבחנתיות: דם לכימיה, הערכה וסקולארית, הערכה תחושתית. בדיקות הדם צריכה לאמוד אנמיה, עליה ברמות גלוקוז בפלזמה, ליקוי בתפקוד הכליתי. במידה ויש צורך קליני יש לערוך בדיקות של בלוטת התריס. בדיקות הורמונליות נוספות צריכות לכלול רמת טוסטסטרון בסרום, ורמת פרולקטין. אם רמת הטוסטסטרון היא גבולית או נמוכה יש לבדוק רמת LH על מנת להבחין בין היפוגונדיזם ראשוני או מישני. היפוגונדיזם ראשוני עם פיצוי נוכח כאשר רמת הטוסטסטרון רגילה אך רמת ה LH בעליה. ישנו חוסר בטוסטסטרון אך האשכים מפצים על כך. הערכה וסקולארית: זרימת דם ל- corporacavernosa נקבעת בבדיקת דופלר של הפין. Penile brachial index –מושג על ידי היחס בין לחץ הדם בפין ולחץ הדם הברכיאלי. ערך נמוך נמצא בקורולציה עם ירידה בזרימת דם לפין. ערך זה נמצא בקורולציה גבוה יותר עם מחלת לב כלילית מאשר עם ליקוי בזקפה. ניתן לבדוק את ההשפעה של הזרקת 10 מ"ג של פרוסטגלנדין E1 או 10 מ"ג של papaverine, עם או ללא גירוי מיני ויזואלי. אם מושגת זקפה המתאימה לחדירה נשללת האפשרות של ליקוי וסקולארי משמעותי. הערכה יותר מתוחכמת מושגת על ידי שימוש בדופלקס צבעוני אולטרסנוגרפי, המודד את הקוטר של cavernous artery וכן לחץ הזרימה הפנימית ( inflow) , ו end diastolic pressure שמעריך דלף ורידי. הפרוצדורה מבוצעת לאחר הזרקת prostaglandin או papaverine לפין. הועלתה האפשרות כי יצור עצמי של אפנפרין במטופל עקב מבוכה, פחד, או חרדה משפיע על תקפות הבדיקה. בדיקת דלף ורידי מתבצעת על ידי הזלפת סילין ל-intracavernous וצביעת radiopaque בשיעורים שונים של לחץ וזרימה, בדיקות תחושתיות בדיקה מתוחכמת של התחום התחושתי היא אלקטרוטומוגרפיה בעיקר בנוירופטיה סכרתית. עד עתה לא נמצאה בדיקה שיכולה להעריך את הגירוי העצבי לפין באופן קליני. בדיקת נוקשות ונפיחות לילית של הפין לעיתים יש תועלת בבדיקת נוקשות ונפיחות לילית של הפין. הטכניקה פותחה במעבדות שינה לפני מספר עשורים, כאשר אצל גברים נורמאלים התגלתה פעילות זיקפתית ניכרת במהלך שנת REM. הנפיחות נמדדת על ידי הצבת מד כספית והצמדתו ל- penile shaft כאשר נרשמת במוניטור אפיזודה של נפיחות משמעותית איש מעבדת השינה לוחץ על ראש הפין על מנת להחליט באיזה כוח הבלוטות מתעקמות תחת הלחץ. נקודה זו נקראת – buckling pressure ממצא זה הינו בקורולציה גסה עם זקפה נוקשה דיה לחדירה נרתיקית. בדיקה זו יקרה. חלק מהתוצאות מוטלות בספק עקב הסביבה הלא מוכרת, תגובת ההפתעה ומבוכת המטופל כאשר הוא מתעורר ממדידת לחץ זו. ישנה בדיקה נוספת לשימוש ביתי הנקראת snup gauge . בבדיקה שלוש רצועות פלסטיק הנשברות במתחים שונים 80, 120, 160 mm Hg הבדיקה מגיבה להתרחבות הפין, אך נותנת מידע מועט ביחס לנוקשות הפין. האמונה הרווחת היום היא ש 20% מהגברים אם ליקוי אורגני בתפקוד הזקפה הינם בעלי נפיחות נורמאלית של הפין אך נוקשות לא נורמאלית. קשיים אילו תוקנו בבדיקת המוניטור הביתית rigiscan portable home monitor יחידת ההקלטה מוחדרת לסרט הצמדה הדוק בנרתיק רצועות מדידה חד פעמיות מוצבות בבסיס ובקצה הפין. הנפיחות והנוקשות נמדדות בנפרד ומוקלטות על שבב מחשב בתוך המתקן. בדיקה זו מביאה תועלת במספר מצבים ויכולה להיות מותקנת בקלות במשרדו של הרופא. נעשת הדגמה לשימוש במכשיר עבור המטופל במדידת baseline של חמש דקות. המטופל משתמש במכשיר בעת שינה, בפרטיות ביתו לשני לילות. המידע מנותח על ידי הרופא. מטרת הבדיקה היא להבחין בין ליקוי בתפקוד זקפה לילית שהינו נורמאלי לזה שאינו נורמאלי. האינדיקציות הינן: קושי בקביעה הקלינית אם הבעיה היא אורגנית או פסיכולוגית, קיימת היכולת לקבוע אם הליקוי הוא פסיכולוגי אך המטופל לא מאמין לרופא, המשך ליקוי בתפקוד הזקפה לאחר שנעשה תיקון של גורמים רפואים. מצבים בהם תוצאות הבדיקה יכולות להיות מוטעות כוללים: פסיכוזה חמורה, הדפוס יכול להיות לא נורמאלי עקב חרדה או דיכאון (תינתן תמונה הדומה לזו של מחלה אורגנית), נוכחות הפרעות שינה המשבשות את שנת ה- REM. ניתן למנוע זאת על ידי שאלות בנוגע להפסקת נשימה בשינה, תנועות רגלים לא רצוניות ליליות בשינה, נחרה חמורה. אם גורמים אילו קיימים יש להפנות את המטופל למעבדת שינה לשם השלמת הערכה. טיפול בליקוי בתפקוד המיני חלק מהגברים זקוקים להרגעה ולחיזוק לכך שתפקודם הולם לגיל, ישנם גברים המסרבים לקבל טיפול, ומעונינים לקבל חיזוק לכך שהסימפטומים שלהם אינם מצביעים על מחלה חמורה אחרת. רוב הגברים והזוגות מעדיפים אבחון הערכה ויעוץ תרפויטי. לאחר דיון באפשרויות הטיפוליות חלק מהזוגות לא מעונינים בטיפול בליקוי בזקפה המכוון לחדירה נרתיקית ומעדיפים לעסוק בשיטות מיניות חלופיות כמו אוננות משותפת. טיפול פסיכולוגי שני בני הזוג צריכים לרצות בטיפול ולשתף בו פעולה. יש להתייחס לבעיות רציניות במערכת היחסים לפני תחילת הטיפול. באופן דומה יש להתייחס ללחצים מרכזים בעבודה, בכלכלה, ובמשפחה. חרדת ביצוע בעיקר זו הקשורה בפחד מפני כישלון מיני מוערכת ומטופלת בצורה הטובה ביותר על ידי תרפיסט בסקס (פסיכולוג או פסיכיאטר). לעיתים מופיעות בעיות מינוריות במערכת היחסיים לאחר טיפול בבעיה האורגנית הגורמת לליקוי בתפקוד המיני. בעיות אילו עלולות להיגרם על ידי פחד מפני כישלון, פחד מפני תסכול או מבוכה. ירידה בליבידו יכולה לנבוע ממקור פסיכולוגי וזקוקה לטיפול מיני ויתכן גם לטיפול תרופתי. בעיות בפליטה יכולות להיות ממקור אורגני או פסיכולוגי המטפל יסייע למטופל בבעיית פליטה מוקדמת, חוסר פליטה או עיכוב בפליטה. לעיתים לבת הזוג חסר ידע בנוגע לצורך בהארכת המשחק המקדים בגברים עם הגיל ולכן פחות משתפת פעולה. המטפל יכול להסביר צורך זה וללמד טכניקות. לפני הטיפול הרפואי במידה והבעיה האורגנית היא דומיננטית יש להעריך את הפיכות המצב. יש לרדת בצריכת אלכוהול, או להפסיק אם הצריכה מוגזמת. יש לחדול משימוש בתרופות ממכרות. הפסקת עישון טבק חשובה. ניתן להחליף או להפסיק תרופות הפוגעות במיניות. יש להגיע לשליטה ברמות גלוקוז בפלזמה בסוכרת. יש לתת תרופות לטיפול ביתר לחץ דם בצורה האופטימאלית ביותר. ליקוי בתפקוד המיני יכול להיות כלי מוטיבציוני על מנת להגביר את ההיענות של המטופל במקרים של מחלות כרוניות. טיפול הורמונאלי יש להעריך את המצבים הבאים לפני ואחרי התחלת טיפול בטוסטסטרון: היפרפלזיה שפירה של הערמונית, סרטן הערמונית, הפסקת נשימה בשינה, ופוליציטמיה. נוכחות סרטן הערמונית מהווה קונטראינדיקציה לטרפיה אנדרוגנית. המצבים הנוספים שפורטו לעיל עשויים להגיב להתאמה תרופתית, וטיפולים ספציפים (שימוש בלחץ חיובי מתמשך של דרכי אוויר, או הורדת משקל). המינון התרופתי היעיל של טיפול בטוסטסטרון הינו בין 150- 50מ"ג בזריקה תוך שרירית באינטרוולים של 14-7 יום. רמת הטסטסטרון צריכה להיות בטווח הנורמה לפני מתן הזריקה הבאה. לא נעשה שימוש בטסטסטרון דרך הפה עקב האפשרות של רעילות לכבד. מדבקות של טוסטסטרון לשימוש בסקרוטום או במקום עורי אחר אושרו על ידי ה- FDA המדבקות מוחלפות באופן יומי בבוקר. המדבקות מביאות את רמת הטוסטסטרון לרמה הנורמאלית, ושומרות על יציבותה. קונטקט דרמטיטיס באזור ההדבקה מתרחש בשליש מהחולים. במידה ואין שיפור במצב המטופל לאחר שלושת חודשי טיפול יתכן שלא מדובר בהפרעה הורמונאלית בלבד כגורם לליקוי בתפקוד המיני. לעיתים הסיבה לרמות נמוכות של טוסטסטרון קשורה לעליה ברמות פרולקטין, מצב זה הינו הפיך במתן טיפול ב- bromocriptine pergolide . טיפולים לא ספציפים לליקוי בתפקוד הזקפה טיפולים אילו מתאימים בעיקר לגברים יותר קשישים וכן אילו הסובלים ממספר גורמי סיכון רפואיים. האפשרויות העיקריות הקיימות הן: yohimbine בטבליות, ,vacuum pump devices venous constriction rings זריקות של כימיקאלים שונים ל-intracorporeal, תרופות בנרות לאורטרה, הליכים ניתוחים לורידים או העורקים של ה-intrapenil, שתלים לפין, ומתן דרך הפה של מעכבי phosphodiesterase.לאחרונה אושרה לשימוש התרופה- sildenafil על ידי ה- FDA . התרופה מעכבת phosphodiesterase מסוג 5 . המינון ההתחלתי הוא של 50 מ"ג ניתן לרדת ל25 מ"ג במידה וישנן תופעות לווי משמעותיות או להעלות ל-100 מ"ג במידה ולא הושגה היעילות הרצויה. הכדור נילקח כשעה לפני פעילות מינית, יש צורך בגירוי מיני. הוראת נגד לנטילת התרופה היא שימוש בניטרטים בכל צורה. בשילוב עם ניטרטים מתרחשת ירידה בלחץ הדם עד לעילפון. תופעות הלווי של התרופה הן מתונות ונסבלות: כאבי ראש, גלי חום, צרבת, שלשול, לחץ דם נמוך, וסחרחורת. התרופה-yohimbine מקורה בעץ ה-yohimbe באפריקה. התרופה הינה 2α אנטגוניסט., היעילה במקרים מסוימים של ליקוי בזקפה ממקור פסיכולוגי או אורגני. יעילותה שנויה במחלוקת. המינון הניתן הוא 5.4 מ"ג שלוש פעמים ביום. תגובה צפויה במהלך ארבעה שבועות ראשונים לטיפול. תופעות לווי משמעותיות אינן נפוצות. קיימות תופעות לווי מינוריות כמו: כאבי ראש, סחרחורת, קשיי שינה, וחרדה העלולות להתרחש ב- 25% מהמטופלים בשבוע הראשון לטיפול. התרופה –trazodone יעילה בעיקר בגברים שלא נמצאה אצלם סיבה אורגנית ידועה לליקוי בזקפה. המינון הוא בין 25 מ"ג ל- 200 מ"ג ליום. עליה בפעילות הלילית של הפין הינה הוכחה אובייקטיבית ליעילות הטיפול. מטופלים בעלי זקפה נוקשה הסובלים מריפיון מוקדם מידי יתכן עקב דלף ורידי יכולים להפיק תועלת מטיפול מסוג rubber constriction rings מכשור זה מותקן מסביב לבסיס פין בזקפה על מנת למנוע מהדם מלדלוף ומכך למנוע ריפיון מוקדם של הפין. טיפול נוסף הוא vacuum pump הלחץ השלילי מושך דם לפין במטרה ליצור זקפה, כאשר זו מוסגת ניתן להיעזר בטבעות שהוזכרו לעיל על מנת למנוע יציאת דם מהפין. ניתן להשתמש בטבעת עד 30 דקות לכל היותר. זריקות לפין של papaverine+phentolamine מוכרות לשימוש על מנת ליצור וזודילטלציה ב-intrapenil והרפיית שרירים ב-corpora cavernosa. לאחרונה אושר לשימוש על ידי ה- FDA התרופה alprostadil להזרקה ל- intracavernosal. המינון הוא 5 מ"ג המוזרקים במרפאה. אם יש צורך ניתן להעלות את המינון באופן זהיר לאחר 48 שעות או יותר. התרופה מוזרקת בבסיס הפין לאורך ה-dorsolateral penile shaft זקפה מתרחשת תוך 10 דקות עם משחק מקדים רגיל ויכולה להימשך בין 30-90 דקות. תופעות הלווי העיקריות המתרחשות ב-10%-3% מהמטופלים הן: כאב בפין, צלקות ב-cavernosal זקפה של הפין ללא גירוי מיני אלא עקב קריש דם ברקמת הפין-priapism . ניתן לתת ephedrine, pseudoephedrine, terbutaline דרך הפה במידה והזקפה נמשכת מעבר לשעה. יש להימנע מניתוחי מעקפים בפין עקב מחלת תרשת העורקים, עקב אחוזי הצלחה נמוכים.

סגור חלון