Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 09/05/2021  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

30/05/2019 הסקירה החודשית: תסמונת המעי הקצר מאוד (CME).

מעטים הפרסומים המתמקדים בטיפול של התסמונת המעי הקצר מאד בילדים. תסמונת זו שייכת  לתסמונת המעי הקצר, ה-SBS , ה-short bowel syndrome אלא שתת-קבוצה זו כוללת מקרים של מעי קצר מאד - ה-USBS ה-ultra-short bowel syndrome.  כפי שהשם רומז, תסמונת המעי הקצר מאד, הינה צורה קשה יותר של תסמונת המעי הקצר. שתי התסמונות מאופיינות באי-ספיקה של דרכי העיכול. אי-ספיקת דרכי העיכול היא חוסר יכולת של המעי לשמור על מאזן חיובי של נוזלים, אנרגיה ומיקרו-נוטריאנטים בהעדר הזנה תוך ורידית. תסמונת המעי הקצר מאופיינת בהפרעה בספיגה במעי, בדרך כלל משנית  לכריתה של חלק המעי או לאיבוד תפקודי במעי או בחלק ממנו. התוצאה היא שהמעי אינו מסוגל לספוג כמויות מספיקות של מזון, אלקטרוליטים ונוזלים  כדי שהגוף ימשיך לגדול וכדי שמערכת העצבים תתפתח בקצב תקין. הגדרה מדויקת של תסמונת המעי הקצר היא הצורך לקבל הזנה תוך ורידית 60 יום לאחר ניתוח לכריתת המעי, או אורך מעי פחות מ-25% מהאורך הצפוי. אורך המעי אצל תינוק בזמן הלידה במועד הינו 250 +  40 ס"מ. ההגדרה של תסמונת של מעי קצר מאוד  היא אורך מעי פחות מ- 10-25 ס"מ מהרוחק לגיד של Treitz    או אורך פחות מ-10% מהאורך הצפוי בגיל של הניתוח. הסיבות השכיחות למצב זה הן necrotizing enterocolitis, gastro-schisis   עם  אטרזיה,  vanishing gastroschisis,  volvulus, חסימת המעי, extensive aganglionosis,  meconium ileus  ומחלות נוספות.

התמונה הקלינית היא תוצאה של הפרעה בספיגה יחד עם תנועתיות משובשת במעי לאחר הניתוח. החולים לוקים בשלשול, או  - אם יש להם אוסטומיה (או סטומה)- הפרשה מרובה ממנה, בהתייבשות, חוסר וויטמינים ומינרלים, הקאות, gastro-esophageal reflux, וירידה במשקל.

בגלל האורך הקצר מאד של המעי, התלות שלהם בהזנה תוך ורידית תימשך זמן רב. הצלחת הטיפול טמונה באורך המעי שנשאר, בהימצאות השסתום האיליאו-צקאלי, בתקינות המעי הגס, בזמן סגירת האוסטומיה בסיבוכים כגון ספסיס, ובטיב הטיפול על ידי הצוות המולטי-דיסיפלינרית. המטרה הסופית היא השגת אוטונומיה של המעי, אך מטרה זו אינה תמיד בת השגה.  כאשר האוטונומיה אינה בת השגה, שיעור התמותה עולה.

מה אפשר ללמוד מתיאורים בספרות? מחקר שהתפרסם בשנת 2004 מתאר קבוצה של 78 ילדים עם תסמונת המעי הקצר, מהם 17 תינוקות שלקו בתסמונת המעי הקצר מאוד.  בקרב התינוקות עם תת-קבוצת תסמונת מעי קצר מאד, שיעור התמותה היה 57%, בהשוואה ל- 27% בקבוצה הכוללת. בקבוצה זו ההגדרה של מעי קצר מאד הייתה 15 ס"מ או פחות. בשנת 2013 תוארו תוצאות טובות יותר. חוקרים אלה טענו לשיעור הישרדות של 96% . במחקר זה ההגדרה של מעי קצר מאד הייתה אורך מעי של 20 ס"מ. בקרב התינוקות ששרדו, 48% הגיעו למצב של אוטונומיה של המעי. 52% עברו ניתוח להארכת המעי  ול-32% נעשתה השתלת מעי.

באשר לשיפור בתוצאות הטיפול, אפשר  ליחס את השיפור לסטנדרטיזציה של השיטות, ולטיפול על ידי צוות מומחים. המטרה של הטיפול היא לצמצם ככל האפשר את מתן המזון דרך הווריד, לתת כמות מרבית של מזון דרך הפה כדי להשיג אוטונומיה של המעי. הסתגלות המעי תלויה בשינויים במבנה המעי, כגון עלייה באורך הסיסים, בעומק הקריפטות, באורך המעי ובהתרחבות שלו. מתרחשים שינויים במסלולי הגירויים המולקולריים, בעלייה בכמות החלבונים המופקדים על הובלת המזון, בריבוי מספר האנטרוציטים, בהתמיינות מוגברת של האנטרוציטים ובהאטה בזמן המעבר במעי.

מתן מזון דרך הפה מעודד את תהליך הסתגלות המעי. צמצום מתן נוזלים תוך ורידיים מצמצם את הסיבוכים המלווים הזנה תוך וורידית, ובעיקר הזיהומים המסבכים הזנה תוך ורידית. סיבוך נוסף של הזנה תוך וורידית הוא מחלת כבד המלווה באי-ספיקת המעי, המוכרת גם בראשי תיבות IFALD שמשמעותם intestinal failure associated liver disease.  מטרת מתן מזון דרך הפה היא לזרז את תהליך ההסתגלות.

אוטונומיית המעי מושגת כאשר המעי שנשאר מצליח לספוג מספיק מזון כדי להגיע למצב שבו אורך המעי שנשאר ממלא את מקומו של המעי שנכרת.
מתן חלב אם עדיף על מתן פורמולה וזאת הודות לאימונוגלובולינים, לגורמי גדילה, לפרוביוטיקה ולגלוטמין שנמצאים בחלב אם. כאשר אין מנוס ממתן פורמולה, חיוני לשים לב לחומרים עם פוטנציאל מזיק כגון כמות השומנים בעלי שרשרת ארוכה, שרשרת בינונית’ אוסמולליות לא מתאימה, סוג הפחמימות, וסוג החלבונים, כאשר מופיעים סימנים של אי-סבילות. יש יתרון במתן מזון דרך הפה כדי לשמור על מנגנון הבליעה אבל מנגד יש גם יתרון למתן מזון בצינור לקיבה בטיפטוף: למשך כל היממה כי בשיטה זו כמות המזון הנספג גדולה   יותר.

הזנה תוך ורידית ואמולסיות (emulsions) שומנים
חולים הלוקים בתסמונת המעי הקצר מאד, זקוקים להזנה תוך-וורידית לתקופות ארוכות. הסיבוכים המתלווים לטיפול זה הם זיהומים, איבוד של גישה לוורידים, כולסטזיס (cholestasis) ומחלת כבד כתוצאה מהזנה תוך וורידית. מחלת הכבד ושחמת הכבד היו ברקע לתמותה מוגברת בשנים קודמות. גורמי סיכון להופעת מחלת כבד הם פגות, משקל לידה נמוך, זיהומים חוזרים ונשנים, עודף חיידקים במעי – כלומר bacterial overgrowth – תכנון לא תקין של מתן הזנה כגון מתן גלוקוז בקצב מהיר מדי ומתן תמיסות שומניות לא מתאימות, או בכמויות גדולות מדי. בקשר לתמיסות שומניות, מחקרים הראו שתמיסות המבוססות על שמן סויה עלולות לגרום נזק לכבד, הודות לפיטו-סטרולים (phytosterols )  הנמצאים בשמן זה. סטרולים אלה מביאים לכולסטסיס ולהתפרקות דרכי המרה. כמו כן, שמן סויה מכיל אומגה-6  - חומצות שומניות רב-בלתי רוויות שהם פרו-דלקתיות ומעודדות קרישת דם. מנגד, חומצות שומניות כמו אומגה 3 הנמצאות בשמן דגים, הם אנטי-דלקתיות, מעודדות זרימת מלחי מרה בכבד ומסוגלות לתקן כולסטזיס גם לאחר שנוצר. מחקר אחד הראה שמתן שמן דגים כחלק מהזנה תוך וורידית במשך זמן ממוצע של שש שנים, מנע הופעת מחלת כבד. מנגד, מתן "אינטרליפיד" (intralipid)  גורם לנזק כבדי.
במטרה למנוע נזק לכבד יצאו לשוק תכשירי שומנים המכילים, בנוסף לשמן סויה גם שמן זית, שמן דגים  ושומנים בעלי שרשראות באורך בינוני.

ועכשיו נסקור תרופות חדשות שנכנסו בשימוש במקרים של התסמונת המעי הקצר והקצר מאוד.
תרופות אלה כוללות  תכשירים נגד שלשול, נגד חומציות בקיבה, מלחים הקושרים חומצות מרה ותרופות אנטיביוטיות המתאימות לדרכי העיכול. תרופות נגד שלשול פועלות על ידי האטת תנועתיות במעי. תרופות נגד חומציות בקיבה מונעות את העלייה בהפרשת חומצה בקיבה שלעיתים קרובות מתרחשת לאחר כריתת חלק מהמעי. כאשר השלשול נובע מהימצאות מלחי מרה במעי, מלחים הקושרים מלחי מרה מסוגלים להפחית את השלשול. בין התרופות האנטיביוטיות המתאימות לחולים עם עודף חיידקים במעי ניתן למצוא מטרונידזול, ציפרו-פלוקסצין (Ciprofloxacin) , Rifaximin וגנטמיצין.

הופיעו גם תרופות האמורות לשפר את הסתגלות המעי למצב החדש ואת כושר הספיגה. תרופה כזו היא Tedoglutide. במקרים של תסמונת המעי הקצר מאד, התרופה משפרת את הספיגה באמצעות הארכת גובה הסיסים, מניעת הפרשה חומציות בקיבה, האטת תנועתיות המעי והגברת זרימת הדם במעי. התרופה קיבלה אישור לשימוש במבוגרים וטרם אושרה לשימוש בילדים. 

אלו אופציות כירורגיות עומדות בפנינו בטיפול בתסמונת המעי הקצר מאוד?
לחולים שלהם נוצר פתח בקדמת דופן הבטן, כלומר אנטרוסטומיה או קולונוסטומיה, חיבור מחדש של שני חלקי המעי שנותקו ישפר את הספיגה. חולים שבהם המעיים שנשארו התרחבו לאחר כריתה, יתאימו לניתוח הארכה של המעי – surgical intestinal lengthening, או לשיטה המכונה serial intestinal enteroplasty procedure.  מטרת שתי שיטות אלה היא לצמצם את רוחב המעי ולהגביר את שטח הספיגה.
פתרון נוסף למקרים אלה הוא השתלת מעי, עם או בלי השתלת כבד.  האינדוקציה   להשתלה היא ריבוי הסיבוכים המלווים הזנה תוך וורידית  דוגמת זיהום באזור הצנתור, מחלת כבד או היעדר נגישות לוורידים. בסדרה אחת של חולים עם התסמונת של מעי קצר מאד שלא הצליחו להגיע לאוטונומיה אינטסטינלית,  מתוך 24 חולים שהושתלו, 71% הגיעו לאוטונומיה אינטסטינלית בתוך 31 יום לאחר הניתוח.

המאמר הופיע בכתב העת Current opinion in Pediatrics לחודש אפריל 2019.     

סגור חלון